孫偉銘，董香麗

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西南昌市330006；2.南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所附屬醫(yī)院心理咨詢門診，江西南昌市330000

運(yùn)動性失語又稱Broca失語，是臨床常見的失語癥類型，以口語表達(dá)障礙最為突出，自發(fā)語言呈非流暢性，命名困難，復(fù)述困難，口語理解相對較好，病灶累及優(yōu)勢半球額下回后部(Broca區(qū))[1]。我國每年因腦卒中和腦外傷而新增失語癥患者約21萬，其中運(yùn)動性失語約占1/3[2]。

言語流暢性受額葉損傷影響，而額葉又與工作記憶密切相關(guān)[3]。刷新是指個體根據(jù)當(dāng)前任務(wù)的要求，對工作記憶中的目標(biāo)信息進(jìn)行不斷更新，納入新信息以取代舊信息的認(rèn)知活動過程。工作記憶刷新功能訓(xùn)練可以提高個體的刷新和認(rèn)知能力[4]。本研究觀察工作記憶刷新功能訓(xùn)練對運(yùn)動性失語癥患者言語流暢性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2018年6月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受語言治療的運(yùn)動性失語癥患者80例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：對有語言障礙的患者行簡化漢語失語癥檢測法篩選確定是否有失語癥，對失語癥患者使用漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查(中康版)[5]進(jìn)行檢測，篩選出Broca失語癥患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，年齡14～80歲；②處于恢復(fù)期，格拉斯哥昏迷量表評分＞12分，能主動配合；③生命體征穩(wěn)定，可以完成本研究；④同意納入本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神行為方面的癥狀；②聽理解能力嚴(yán)重障礙，不能執(zhí)行簡單指令；③存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無法配合。

按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組各40例。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 評定方法

1.2.1 刷新功能測評

參考陳天勇等[6]設(shè)計的刷新功能評測任務(wù)，此測驗(yàn)的信度為0.90。在計算機(jī)屏幕中央呈現(xiàn)一個紅色注視點(diǎn)400 ms；呈現(xiàn)一個3×3邊長3 cm的方格，方格中有黑色圓點(diǎn)和灰色圓點(diǎn)各一個，呈現(xiàn)時間4 s，要求被試盡快記住方格中兩個圓點(diǎn)的顏色和位置；方格中央逐個隨機(jī)呈現(xiàn)黑色或灰色的向上、向下、向左或向右的箭頭，呈現(xiàn)1.5 s，空屏0.5 s，要求被試在頭腦中對方格中的顏色圓點(diǎn)進(jìn)行空間操作，箭頭顏色一致的圓點(diǎn)按箭頭方向從先前位置向上、向下、向左或向右移動一格；箭頭呈現(xiàn)完畢后，要求患者回答出黑色和灰色圓點(diǎn)最終的位置。正確一個得1分，完全正確得2分。練習(xí)3次，正式測驗(yàn)2段，每段6次，共12次，滿分24分。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 言語流暢性測評

包括音位流暢性測驗(yàn)和語義流暢性測驗(yàn)兩個維度。方法參考楊雅頡等[7]的范式，要求患者在1 min內(nèi)盡可能列舉以/b/、/f/和/l/為聲母的漢字測評音位流暢性；在1 min內(nèi)盡可能列舉屬于家具、顏色和超市物品3個概念類別的詞匯。

采用以下指標(biāo)。①正確數(shù)：列舉出的所有詞匯減去錯誤和重復(fù)的詞匯。②串聯(lián)數(shù)：各亞類中連續(xù)列舉的詞匯，從每個亞類第2個詞開始計算，直至患者轉(zhuǎn)換到另一個亞類為止，各亞類串聯(lián)數(shù)相加即為總串聯(lián)數(shù)。③亞類轉(zhuǎn)換數(shù)：患者在各亞類之間切換的次數(shù)。重復(fù)列舉和錯誤不列入正確數(shù)，但納入串聯(lián)和轉(zhuǎn)換分析。

1.3 訓(xùn)練方法

1.3.1 常規(guī)語言康復(fù)

兩組均予常規(guī)針對性語言治療，通過對表現(xiàn)出來的言語癥狀和嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)的個性化訓(xùn)練，對患者的正確反應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化，錯誤反應(yīng)由言語進(jìn)行更正；鼓勵患者家屬和照顧者多與患者交流溝通。

每次30 min，每天1次，每周6 d，共8周。

1.3.2 刷新功能訓(xùn)練

研究組在常規(guī)語言康復(fù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合刷新功能訓(xùn)練。①活動記憶任務(wù)[6]：在計算機(jī)屏幕中央隨機(jī)呈現(xiàn)一系列數(shù)字串符號，每個呈現(xiàn)1.75 s，要求患者不斷復(fù)述最后出現(xiàn)的3位數(shù)，數(shù)字長度有5位、7位、9位和11位四種。②N-back任務(wù)：選用位置匹配任務(wù)進(jìn)行訓(xùn)練，計算機(jī)屏幕中央呈現(xiàn)圖案300 ms，求受試者辨別當(dāng)前呈現(xiàn)的圖案與前n個呈現(xiàn)的圖案位置是否相同，如果相同點(diǎn)擊屏幕下方的“√”，否則點(diǎn)擊“×”，直到所有圖案呈現(xiàn)完畢；可通過改變n的取值調(diào)整訓(xùn)練難度，當(dāng)n=0,1,2時，難度分別為簡單模式、一般模式、困難模式[8-9]。③跟蹤任務(wù)：參考Miyake等[10]和陳天勇等[6]的研究范式，使用屬于動物、植物和省名3個類別頻率較高的漢語雙字實(shí)詞，在計算機(jī)屏幕中央逐個呈現(xiàn)該系列詞，3個類別的名稱始終呈現(xiàn)在屏幕下方，要求患者不斷跟蹤這三個類別中最近出現(xiàn)的一個詞匯，并在測試結(jié)束后報告。

每次30 min，每天1次，每周6 d，共8周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計量資料用(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。工作記憶刷新功能評分與言語流暢性各子測試評分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。顯著性水平a=0.05。

2 結(jié)果

對照組脫落2例，其中1例出院，1例轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；研究組脫落1例，轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。最終納入77例，對照組38例，研究組39例。

刷新功能評分與言語流暢性的正確數(shù)、串聯(lián)數(shù)和亞類轉(zhuǎn)換數(shù)3個子指標(biāo)均呈正相關(guān)(r＞0.160,P＜0.001)。

訓(xùn)練前，兩組刷新功能評分比較無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后，研究組評分較訓(xùn)練前顯著提高(P＜0.001)，對照組評分略有提高但無顯著性差異(P＞0.05)，研究組評分顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3。

訓(xùn)練前，兩組言語流暢性各項子測試評分比較無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后，研究組言語流暢性各項子測試評分較訓(xùn)練前提高(P＜0.05)，對照組略有提高但無顯著性差異(P＞0.05)，研究組高于對照組(P＜0.05)。見表3～表8。

表2 兩組訓(xùn)練前后刷新功能評分比較

表3 兩組訓(xùn)練前后音位正確數(shù)比較

表4 兩組訓(xùn)練前后音位串聯(lián)數(shù)比較

表5 兩組訓(xùn)練前后音位亞類轉(zhuǎn)換數(shù)比較

表6 兩組訓(xùn)練前后語義正確數(shù)比較

表7 兩組訓(xùn)練前后語義串聯(lián)數(shù)比較

表8 兩組訓(xùn)練前后語義亞類轉(zhuǎn)換數(shù)比較

3 討論

言語流暢性是指個體運(yùn)用語言傳遞信息的流利程度，既是個體語言能力的基本指標(biāo)，也是認(rèn)知功能的一個指標(biāo)[3]，可分為音位流暢性和語義流暢性兩類[11]。音位流暢性依賴于額葉的完整性，而語義流暢性則更多依賴于額葉和顳葉的完整性，其中顳葉功能的完整性作用更強(qiáng)[12]。

工作記憶是指個體在執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)的過程中，暫時儲存信息、加工能量有限的認(rèn)知系統(tǒng)，它是人類多種認(rèn)知過程，如語言理解、解決問題、智力等加工的核心，與額葉有緊密聯(lián)系。

刷新是工作記憶多成分模型中中央執(zhí)行功能的核心成分之一，指的是個體根據(jù)當(dāng)前認(rèn)知任務(wù)要求，對工作記憶中的信息進(jìn)行不斷更新，納入新信息而取代舊信息的過程[13-14]。刷新功能具有可塑性，刷新功能訓(xùn)練可促使工作記憶的更新功能增強(qiáng)[15]。

由于工作記憶與言語流暢性都與額葉功能密切相關(guān)，因而刷新能力的提升會對言語流暢性的改善起一定作用。本研究顯示，刷新功能訓(xùn)練后，患者刷新能力增強(qiáng)。

Hempel等[16]的研究表明，個體經(jīng)過刷新任務(wù)訓(xùn)練2周后，功能磁共振成像檢測發(fā)現(xiàn)大腦右半球額葉下回和內(nèi)側(cè)頂葉溝區(qū)域明顯激活。Schweizer等[17]對被試進(jìn)行3-back和5-back任務(wù)等刷新功能訓(xùn)練后，額葉、顳葉和頂葉等區(qū)域都受到不同程度激活。一般認(rèn)為，語義流暢性主要依賴調(diào)節(jié)語義知識的顳葉；音位流暢性則更多地依賴調(diào)節(jié)策略性搜索過程的額葉。Troyer等[18]認(rèn)為，亞類轉(zhuǎn)化數(shù)和串聯(lián)數(shù)是言語流暢性的兩個核心成分。亞類轉(zhuǎn)換數(shù)與額葉功能有關(guān)，主要反映額葉執(zhí)行功能；串聯(lián)數(shù)與顳葉功能有關(guān)，主要反映顳葉語義性記憶功能[19]。刷新功能訓(xùn)練后，相應(yīng)腦區(qū)被激活，由于各腦區(qū)間功能具有連接性，某個腦區(qū)的活躍會使相關(guān)腦區(qū)得以激活[20]，腦區(qū)間激素水平發(fā)生變化，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)間反應(yīng)效率加快，從而使相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)受益，與該腦區(qū)相關(guān)聯(lián)的功能得以改善[21]。這可能是刷新功能訓(xùn)練改善運(yùn)動性失語癥患者言語流暢性的機(jī)制。

綜上所述，工作記憶的刷新功能訓(xùn)練對運(yùn)動性失語癥患者的言語流暢性有較好的改善作用，可在臨床進(jìn)一步實(shí)踐。本研究采用的刷新功能訓(xùn)練任務(wù)是通用任務(wù)，而運(yùn)動性失語癥患者是一類特殊的群體，未來應(yīng)結(jié)合此類患者的具體情況，設(shè)計出更有針對性的訓(xùn)練方案。