趙鳳娟 張 宇 趙新華 唐 娟 李秋琴 羅 媚 游雪梅

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，位列全球癌癥發(fā)病率第六位，癌癥相關(guān)死亡率第三位[1]。我國肝癌的發(fā)病率和死亡率均居世界首位，且大多數(shù)患者伴有肝炎或肝硬化[2]?；颊吒闻K結(jié)構(gòu)的改變、長期炎癥的刺激和腫瘤狀態(tài)，造成肝臟功能障礙，蛋白質(zhì)的合成和分解能力降低；加之肝癌患者大多伴有焦慮、抑郁等不良情緒[3]，加重患者食欲不振、消化不良等癥狀，影響機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝，患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良。目前，手術(shù)切除是肝癌主要的治療手段。而手術(shù)切除會導(dǎo)致肝功能損傷加重，加上術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，造成機(jī)體蛋白質(zhì)分解加快，血漿蛋白降低，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。營養(yǎng)治療對降低肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)具有重要意義[4]。因此，及時、動態(tài)、準(zhǔn)確評估患者圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)不良類型，采取個體化的飲食護(hù)理干預(yù)是非常必要的。本研究旨在探討肝癌肝切除術(shù)患者圍術(shù)期個體化飲食指導(dǎo)方案，并觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2017年5-10月收治的首診并接受肝切除術(shù)的肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首診肝癌，擬行肝切除術(shù)；②年齡18～80歲；③無中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病或精神病史；④肝臟儲備功能能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他消化道疾病的患者；②嚴(yán)重腎功能不全的患者；③因其他疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良的患者；④有內(nèi)分泌及代謝性疾病患者。納入患者98例，其中男79例，女19例，平均年齡(51.09±12.10)歲。將2017年5-7月接受手術(shù)的52例患者設(shè)為對照組，將2017年8-10月接受手術(shù)的46例患者設(shè)為干預(yù)組。2組患者一般資料和術(shù)前肝功能Child-Pugh分級[5]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均自愿參加并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料

1.2 方法

對照組給予圍術(shù)期常規(guī)飲食護(hù)理, 包括指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)食高維生素、低脂、高熱量和高蛋白的食物，清淡飲食，可選擇菜湯、稀粥等；術(shù)后靜脈注入由脂肪乳、氨基酸、能量合劑配制的高營養(yǎng),患者排氣后開始經(jīng)口進(jìn)食,由流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食；對患者和家屬進(jìn)行健康宣教，包括口頭指導(dǎo)和發(fā)放健康宣教資料，指導(dǎo)患者少食多餐及住院期間飲食需要注意的事項(xiàng)。干預(yù)組給予個體化的飲食指導(dǎo)。

1.2.1 建立營養(yǎng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)包括臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生2名、護(hù)理人員5名、營養(yǎng)師1名，醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過營養(yǎng)相關(guān)知識的培訓(xùn)并通過考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括: 營養(yǎng)評估工具的使用、營養(yǎng)干預(yù)實(shí)施過程和方法。

1.2.2 健康教育

采用集中宣教和個體化指導(dǎo)相結(jié)合的健康教育方式。集中宣教采取PPT授課模式，由營養(yǎng)師制作圖文并茂的PPT并主講，時間30 min，內(nèi)容包括肝癌患者營養(yǎng)不良的特點(diǎn)、日常飲食注意事項(xiàng)和營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的重要性。

1.2.3 營養(yǎng)篩查

責(zé)任護(hù)士應(yīng)用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002, NRS2002)[6]在患者入院48 h內(nèi)、術(shù)后第1天、第7天、出院前對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估。當(dāng)NSR2002評分≥3分，表明患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需提供營養(yǎng)支持；當(dāng)評分<3分，患者暫不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，不需要給予營養(yǎng)支持。

1.2.4 血清學(xué)指標(biāo)檢測

分別于患者入院第2天、術(shù)后第1、3、5、7天晨起空腹?fàn)顟B(tài)下，護(hù)士行靜脈采血，檢測血清學(xué)營養(yǎng)指標(biāo)，包括血清膽紅素、白蛋白、前白蛋白等。

1.2.5 個體化指導(dǎo)

術(shù)前主管醫(yī)生結(jié)合患者NRS2002評分結(jié)果、目前飲食情況和血清學(xué)指標(biāo)，根據(jù)惡性腫瘤患者熱量估算確定患者能量的需求,即30～35kcal/(kg·d),依據(jù)患者營養(yǎng)不良類型確定每日需補(bǔ)充的蛋白量。根據(jù)患者飲食喜好，責(zé)任護(hù)士和營養(yǎng)師共同制定個體化的飲食結(jié)構(gòu)，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者和家屬合理準(zhǔn)備膳食。術(shù)后第1天，主管醫(yī)生根據(jù)NRS2002評分結(jié)果、胃腸道功能狀況和血清學(xué)指標(biāo)，確定患者是否需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。如需靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液，給予高支鏈氨基酸、中長鏈脂肪乳進(jìn)行靜脈輸注。術(shù)后動態(tài)評估患者胃腸道功能恢復(fù)情況和血清學(xué)營養(yǎng)指標(biāo)，對患者進(jìn)行分階段的飲食指導(dǎo)。根據(jù)患者具體情況確定營養(yǎng)支持時間，在營養(yǎng)物質(zhì)的選擇上根據(jù)患者肝功能指標(biāo)合理安排膳食結(jié)構(gòu)，盡量不加重肝臟負(fù)擔(dān)。

1.2.6 確?；颊呱攀骋缽男?/p>

干預(yù)過程中，護(hù)士指導(dǎo)患者或家屬記錄每日膳食的具體情況，包括進(jìn)食時間、進(jìn)食食物的種類和量，以便及時調(diào)整患者飲食和保證其膳食依從性。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組術(shù)后腹腔引流管拔除時間、術(shù)口愈合時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1、3、5、7天肝功能Child-Pugh分級。術(shù)后并發(fā)癥主要包括胸水、腹水、感染、出血、切口愈合不良、肝功能損害、下肢深靜脈血栓。肝功能Child-Pugh分級評價指標(biāo)包括肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間，每項(xiàng)指標(biāo)分3個層次，分別記錄為1分、2分、3分，A級為5～6分，B級7～9分，C級 10～15分[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后恢復(fù)時間比較

術(shù)后,干預(yù)組患者腹腔引流管拔除時間、術(shù)口愈合時間、術(shù)后住院時間均短于對照組。見表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，干預(yù)組感染和肝功能損害發(fā)生率低于對照組(表3)。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 [例(%)]

表4 2組患者術(shù)后肝功能Child-Pugh分級比較 (例)

2.3 2組術(shù)后肝功能Child-Pugh分級比較

術(shù)后第1天，2組肝功能Child-Pugh分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第3、5、7天，干預(yù)組肝功能情況好于對照組。見表4。

3 討論

3.1 個體化營養(yǎng)護(hù)理有助于肝癌肝切除術(shù)患者肝功能恢復(fù)

手術(shù)雖然是治療肝癌的有力措施，但其本身也是一次大的創(chuàng)傷。本研究中，術(shù)后第3、5、7天干預(yù)組患者肝功能恢復(fù)好于對照組。究其原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、麻醉等應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體呈高分解異常代謝，而術(shù)后機(jī)體胰島素抵抗導(dǎo)致其對葡萄糖利用有限，只能通過加速蛋白質(zhì)的分解以維持能量代謝，代謝紊亂可進(jìn)一步加劇營養(yǎng)不良狀態(tài)和肝功能惡化[7]。實(shí)施個體化營養(yǎng)護(hù)理的患者術(shù)后肝功能恢復(fù)更好，原因可能在于根據(jù)患者情況有針對性地制定的飲食方案更符合機(jī)體營養(yǎng)需求，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和減輕飲食不當(dāng)導(dǎo)致的肝臟負(fù)擔(dān)。隨著患者消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)逐漸增多，機(jī)體免疫能力逐漸提高、營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。同時，腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于改善肝切除術(shù)后門靜脈和肝臟的血流灌注，在一定程度上也可促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。

3.2 個體化營養(yǎng)護(hù)理有助于促進(jìn)肝癌肝切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生

肝癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高[8]。肝病患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者較無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者的平均住院天數(shù)延長，住院花費(fèi)增多，并發(fā)癥的發(fā)生率高[9]。研究[10-13]表明，個體化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)在不同病種的應(yīng)用中都取得了良好效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組根據(jù)患者NRS2002評分和血清學(xué)指標(biāo)等，為患者制訂個體化的營養(yǎng)治療方案，可有效縮短術(shù)后腹腔引流管拔除時間、術(shù)口愈合時間、術(shù)后住院時間，且術(shù)后肝功能損害和感染發(fā)生率均低于對照組。原因可能在于個體化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，能夠及時、動態(tài)反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，針對患者不同情況制定不同的飲食方案，可以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，從而更好地消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)，使患者機(jī)體免疫力增強(qiáng)，降低感染發(fā)生率，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，縮短住院時間。另外，患者腸道功能恢復(fù)可以增加腸道血流，進(jìn)而增加肝內(nèi)血流，保護(hù)肝的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，維護(hù)了新生肝組織抵抗病原體的能力[14]，這也可能是患者術(shù)后肝功能損害和感染降低的原因之一。

3.3 臨床中應(yīng)加強(qiáng)建立醫(yī)護(hù)人員與營養(yǎng)師為一體的營養(yǎng)管理模式，為患者制定個體化營養(yǎng)護(hù)理方案

隨著腫瘤多學(xué)科治療模式的發(fā)展，營養(yǎng)干預(yù)已成為肝癌綜合治療的重要組成部分。營養(yǎng)不良會降低患者對治療的耐受性，增加并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，影響治療效果，甚至導(dǎo)致死亡[15]。常規(guī)對肝癌患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，及早發(fā)現(xiàn)和診斷營養(yǎng)不良及其程度，及時給予合理的營養(yǎng)支持是提高肝癌患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后的重要手段?；诙囗?xiàng)研究結(jié)果[16-18]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與營養(yǎng)師合作，對患者進(jìn)行個體化飲食指導(dǎo)，適時、合理地制定更符合患者的營養(yǎng)護(hù)理方案，可以促進(jìn)腫瘤患者的康復(fù)。此外，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康宣教時，應(yīng)向患者和家屬強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，提高患者膳食依從性，最終改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高疾病治療效果和患者生活質(zhì)量。