付文君 白睿敏 邵晴晴 楊 凱 劉 璐

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM))指的是妊娠期發(fā)生的糖代謝異常[1]。近年來，隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展以及人們生活水平的提高，全球GDM患者數(shù)量在不斷增加[2]，GDM患者血糖控制不佳可能會增加先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等一系列的母嬰近期風(fēng)險[3-4]，從遠(yuǎn)期來看，也會增加母嬰2型糖尿病、肥胖以及其他代謝病的風(fēng)險[4-5]。而GDM對新生兒的影響不僅僅局限于新生兒期，這種影響會隨著年齡的增長而逐漸顯著。有研究表明，GDM患者如果未加以管理，不僅會增加孕婦被診斷后的緊張、焦慮等負(fù)性情緒[6]，還會增加患者醫(yī)療費用及成本，給家庭和社會帶來一定的負(fù)擔(dān)[4,7]。可見有效控制妊娠期婦女血糖水平，加強對GDM患者孕期血糖管理，對于改善不良妊娠結(jié)局有著重要的臨床意義。有研究表明[8]，多學(xué)科協(xié)作管理模式是近年來新興的對GDM患者的管理模式，且有較好的效果。鑒于此，我院積極探索，采取多學(xué)科協(xié)作管理模式[9]對我院診斷為GDM的患者進行全程規(guī)范化、個體化、系統(tǒng)化的管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣和歷史對照研究方法，以我院2016年1-12月診斷為GDM的108例孕婦為對照組，以2017年1-12月診斷為GDM的94例孕婦為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，于孕24～28周行75g葡萄糖耐量實驗(oral glucose tolerance test, OGTT)，確診為GDM的患者；②單胎妊娠；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前或孕期合并有嚴(yán)重的疾病；②妊娠期高血壓；③有已知的胎兒發(fā)育異?；蛩捞?；④多胎妊娠；⑤目前正使用激素類藥物。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對照組接受常規(guī)診療護理。即GDM患者到產(chǎn)科門診就診時，向其發(fā)放健康教育資料，告知患者定時做好圍產(chǎn)保健，監(jiān)測胎心、胎動、血壓等情況，產(chǎn)科門診醫(yī)生指導(dǎo)其飲食及運動治療方案。同時向患者講解監(jiān)測血糖的重要性，囑其定期監(jiān)測血糖，讓其選擇到醫(yī)院或者在家中監(jiān)測血糖，并發(fā)放健康教育處方，當(dāng)血糖控制不良時收治入院治療。干預(yù)組采用多學(xué)科協(xié)作管理模式進行護理。具體如下。

1.2.1 多學(xué)科專科評估

組成GDM產(chǎn)科門診?？乒芾韴F隊，團隊由產(chǎn)科?？谱o士6人、內(nèi)分泌科糖尿病?？谱o士1人、產(chǎn)科醫(yī)生6人、營養(yǎng)科醫(yī)生2人、內(nèi)分泌科醫(yī)生2人共17人組成。首診時，產(chǎn)科?？谱o士對GDM孕婦一般狀況，包括年齡、體質(zhì)量、孕周、學(xué)歷、膳食方面、運動方面及血糖監(jiān)測方面等進行回顧性的調(diào)查，并發(fā)放血糖監(jiān)測記錄單，建立GDM孕婦檔案，指導(dǎo)患者規(guī)律生活作息、健康的烹飪方式以及運動的重要性。產(chǎn)科醫(yī)生評估患者血糖監(jiān)測、孕周、胎兒、飲食運動等情況，開具一對一健康教育處方、血糖監(jiān)測與胰島素治療處方，告知疾病的特點、血糖監(jiān)測的重要性以及飲食運動干預(yù)的必要性，再將患者由產(chǎn)科門診轉(zhuǎn)至營養(yǎng)科門診，營養(yǎng)科醫(yī)生通過計算每日患者所需總熱量，檢查其飲食總熱量達(dá)標(biāo)情況。

1.2.2 建立微信交流群

微信群由產(chǎn)科門診糖尿病?？谱o士及產(chǎn)科?？谱o士共同管理，負(fù)責(zé)與微信群上GDM孕婦互動，每天互動時間定在18∶00-19∶00，每次15～30 min；同時不定期為GDM孕婦提供妊娠期糖尿病相關(guān)知識以及注意事項，同時鼓勵患者在微信群中分享經(jīng)驗，交流心得；并進行一對一溝通交流；針對提出較多的共性問題，進行總結(jié)，并制作相應(yīng)的視頻或者PPT上傳至微信群中，提高患者對GDM的認(rèn)識以及自我管理水平。

表1 2組一般資料比較

1.2.3 健康教育

①向患者發(fā)放GDM健康教育手冊。②制作課件通過孕婦學(xué)校集中授課，授課內(nèi)容包括：什么是GDM；GDM對孕婦和胎兒的影響；自我血糖監(jiān)測；GDM的營養(yǎng)治療原則；食物交換份與食物交換法、GDM孕婦飲食設(shè)計；食物血糖生成指數(shù)和血糖負(fù)荷；中國居民膳食指南；GDM孕婦運動原則；胰島素治療相關(guān)知識；GDM孕婦產(chǎn)后指導(dǎo)。授課老師包括糖尿病?？谱o士、產(chǎn)科專科護士、產(chǎn)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生，每月集中授課1次，每次2～3個主題，要求GDM患者參與全部授課，同時上傳課件至微信群供未能及時參與的患者自行學(xué)習(xí)。

1.2.4 一對一制定個體化的營養(yǎng)治療方案

營養(yǎng)科醫(yī)生為GDM患者計算產(chǎn)前產(chǎn)后每日所需總熱量，參照《中國居民膳食指南2016》及孕期婦女膳食指南[11]，為患者制定個體化的膳食方案，告知進餐時間、進餐量、烹制方法等。并指導(dǎo)患者每天食物交換份與食物交換法，保障GDM患者各種營養(yǎng)素供能比例。?？谱o士為患者進行個體化的運動指導(dǎo)，包括運動方式、運動時間、運動程度等，調(diào)節(jié)妊娠期血糖水平。

1.2.5 用藥指導(dǎo)與母胎監(jiān)測

產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)患者血糖監(jiān)測情況，對需要用藥的患者開具降糖藥物處方，并在整個孕期定期檢查孕婦及胎兒情況，包括孕婦體質(zhì)量、胎兒生長情況等。?？谱o士對降糖用藥注意事項進行指導(dǎo)，包括胰島素的正確使用方法、用藥后的注意事項等。

1.2.6 心理護理

GDM孕婦往往因為血糖控制不佳、擔(dān)心自身和胎兒的安危，存在一定的心理負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)性情緒，產(chǎn)科護士及時對其進行心理疏導(dǎo)，幫助其正確認(rèn)識GDM，制定合理的飲食運動方案，提高患者疾病知識水平，消除其不良情緒。

1.2.7 產(chǎn)后指導(dǎo)

GDM孕婦分娩后，產(chǎn)科病房護士對其產(chǎn)后的飲食及運動進行指導(dǎo)，并監(jiān)測血糖的情況，進行床旁母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，并告知產(chǎn)后定期復(fù)查血糖的情況。同時營養(yǎng)科醫(yī)生對分娩后產(chǎn)婦進行個體化營養(yǎng)治療方案的調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

比較孕產(chǎn)婦胰島素使用情況、分娩時孕周、體質(zhì)量增長情況、住院待產(chǎn)首次空腹血糖、餐后2 h血糖；新生兒巨大兒(新生兒出生時體質(zhì)量≥4 000 g)、新生兒低血糖(出生時血糖<2.6 mmol/L)、新生兒黃疸發(fā)生率，新生兒Apgar 1和5 min評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組GDM患者妊娠結(jié)局比較

干預(yù)組胰島素使用情況、住院待產(chǎn)首次空腹血糖、餐后2 h血糖方面均優(yōu)于對照組；分娩時孕周、體質(zhì)量增長方面比較，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 2組新生兒結(jié)局比較

干預(yù)組新生兒中巨大兒、新生兒低血糖比例低于對照組，2組Apgar評分、新生兒黃疸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

3 討論

近年來，高齡高危孕產(chǎn)婦數(shù)量增加，GDM孕產(chǎn)婦數(shù)量也隨之增加，如果血糖控制不理想，將會給孕婦帶來一系列的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅對孕婦有不良影響，還對胎兒有非常大的潛在危害。而孕期體質(zhì)量的增加也是影響孕婦及胎兒健康的重要因素，過度肥胖會增加妊娠期糖尿病的發(fā)生率， 導(dǎo)致分娩時出現(xiàn)巨大兒、 胎兒窘迫、新生兒低血糖的情況[12]。

表2 2組GDM患者妊娠結(jié)局比較

表3 2組新生兒結(jié)局比較

因此，對妊娠期糖尿病有效管理模式的探索有著十分深遠(yuǎn)的意義。目前，臨床上對妊娠期糖尿病的管理大多還是以胰島素的使用以及合理的膳食運動為主，并未形成系統(tǒng)、全程、規(guī)范、統(tǒng)一的多學(xué)科協(xié)作管理模式。

控制血糖是妊娠期糖尿病治療的基本原則，但是由于患者疾病相關(guān)知識、生活習(xí)慣等方面因素，一部分患者對治療依從性較差，遵醫(yī)效果不佳，影響了血糖控制的效果[13]。而一旦孕婦被確診為GDM后，除了進行普通的治療外，還應(yīng)結(jié)合其心理、生理、社會、生活習(xí)慣等諸多方面對其進行干預(yù)，為其制定個體化的治療方案，同時保證孕期的營養(yǎng)和血糖控制的效果。本研究中多學(xué)科協(xié)作管理模式是以產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等醫(yī)護人員組成的醫(yī)療護理團隊對GDM患者實行全程、規(guī)范、系統(tǒng)、一體化的診療護理模式。本研究結(jié)果，干預(yù)組胰島素使用人數(shù)少于對照組，住院待產(chǎn)時首次空腹血糖及餐后2 h血糖優(yōu)于對照組，這與吳丹等[8]的研究結(jié)果相似。究其原因，可能是因為干預(yù)組GDM患者在產(chǎn)科、內(nèi)分科、營養(yǎng)科醫(yī)護人員專業(yè)無縫隙的服務(wù)幫助下，認(rèn)識到了控制血糖的重要性，加之多學(xué)科團隊制定了一對一的個體化治療方案和健康指導(dǎo)計劃，做到門診、病房同質(zhì)化管理，同時?？谱o士及營養(yǎng)科醫(yī)生深入病房進行指導(dǎo)，使患者有了良好的遵醫(yī)行為，通過飲食、運動以及結(jié)合藥物等形式，有效控制了血糖水平。這種全員參與、全程管理的多學(xué)科協(xié)作管理模式促進了醫(yī)護雙方的信任，保證了診療護理行為的同質(zhì)性和連續(xù)性[4]，有利于診療護理方案的順利進行和GDM患者血糖的控制，保證了治療的最佳效果。

GDM是圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥，控制不佳會對母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重的危害，可能導(dǎo)致巨大兒、早產(chǎn)、新生兒窒息、高膽紅素血癥、胎兒窘迫等，宮內(nèi)發(fā)育內(nèi)分泌代謝編程學(xué)說[14]認(rèn)為胎兒生長發(fā)育期的物質(zhì)代謝或者結(jié)構(gòu)功能的改變是受到GDM母親高血糖等不良因素的影響所致，這種影響可能會伴隨其出生甚至終生。因此，控制GDM孕婦血糖直接關(guān)系到嬰兒健康。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出現(xiàn)巨大兒、新生兒低血糖比例低于對照組，這可能是由于胎兒體質(zhì)量及血糖情況與母親血糖控制情況有關(guān)，而本研究在新生兒Apgar評分及新生兒黃疸方面，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是與研究醫(yī)院為綜合性三級甲等醫(yī)院，能及時有效地處理異常情況有關(guān)。

4 結(jié)論

多學(xué)科協(xié)作管理模式實現(xiàn)了對GDM孕婦進行全程、規(guī)范、系統(tǒng)、一體化的綜合管理，在胰島素使用情況及血糖控制方面都得到了較好的效果，由此帶來了良好的胎兒分娩結(jié)局。多學(xué)科協(xié)作管理模式是交叉、整合、集中、精準(zhǔn)化、個體化的診療護理模式，為GDM患者提供了一系列的有計劃、持續(xù)的、整體性和個體化的干預(yù)，對提高GDM患者疾病預(yù)防及健康水平有著深遠(yuǎn)的意義。