鳳香清 賴麗萍 李翠吟 蔣鳳秀 丁薇薇 李 妍

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是糖尿病分型中的一類特殊類型，是在妊娠期間首次發(fā)生或被診斷的不同嚴重程度的糖代謝異常，是妊娠期常見的并發(fā)癥。其發(fā)病率根據(jù)診斷標準和種族分布不同，約為1%～14%[1]。與妊娠期糖耐量正常的孕婦相比，GDM產(chǎn)后每5～10年，有30%～50%的人群發(fā)展為2型糖尿病[2]。胎兒生長在宮腔內(nèi)高血糖的環(huán)境中，成年后發(fā)生各種代謝性疾病的危險性也顯著增高[3]。有研究[4-6]表明，通過對GDM的生活方式干預，不但可以改善GDM在孕期和產(chǎn)后的血糖水平，還可有效降低病理性妊娠結局的發(fā)生。但需根據(jù)孕婦的個人飲食特點、血糖目標、孕周制定個體化的飲食管理，并讓孕婦持之以恒的執(zhí)行，從而將血糖控制在達標范圍內(nèi)。目前，臨床使用較多的飲食計算方法主要有細算法、手掌法則、食物交換份法[7]。但在實際運用過程中，很多患者回家后遺忘宣教內(nèi)容，出現(xiàn)每天多吃少吃或不知道該吃什么，從而導致血糖波動不達標。為解決這一現(xiàn)狀，我科設計了飲食記錄日記表，并聯(lián)合微信平臺對其進行管理，在臨床運用取得控制血糖和減少啟動胰島素治療的良好效果。現(xiàn)總結如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2016年1-6月在我院妊娠糖尿病門診確診的116例GDM患者，均為單胎妊娠，孕24～28周，入組時均未進行藥物干預控制血糖。診斷標準采用2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會制定的GDM診斷標準[8]。納入標準：孕前未診斷糖尿病，孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test, OGTT)檢查，服糖前及服糖后1、2 h，3項血糖值中有1項達到或超過5.1、10.0、8.5 mmol/L的患者。排除標準：①伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖>11.1 mmol/L。②合并急慢性并發(fā)癥、感染、重要臟器功能障礙及其他妊娠合并癥的干擾因素?；颊邔Υ舜窝芯烤椴⑼?。將116例GDM患者采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組。觀察組59例，平均年齡(30.3±5.4)歲，空腹血糖值(5.79±0.64)mmol/L，餐后2 h血糖值(8.93±0.43)mmol/L；對照組57例，平均年齡(29.7±5.2)歲，平均空腹血糖值(5.85±0.79)mmol/L，餐后2 h血糖值(8.92±0.41)mmol/L。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均給予GDM知識宣教，包括：GDM的病因、對母體和胎兒的危害、醫(yī)學營養(yǎng)干預的重要性、運動療法的選擇、自我血糖監(jiān)測及注意事項、低血糖的危害及預防和處理、藥物干預治療的時機、定時產(chǎn)檢及復診的重要性等。根據(jù)孕前理想體質量、BMI、不同孕周需額外增加的熱量、孕期已增長體質量、B超結果顯示胎兒大小、孕期勞動強度等情況進行飲食及運動知識宣教，制定個體化的飲食、運動方案。觀察組在此基礎上給予飲食日記聯(lián)合微信平臺指導。

1.2.1 飲食日記表格設計

我科設計的飲食日記內(nèi)容如下。①一般情況：日期、孕周、空腹體質量(每周測量)。②血糖監(jiān)測頻次：三餐前、三餐后2 h，必要時測2∶00AM血糖。③進食餐次：三主餐及三個加餐的進食時間及進食食物的種類和量。④運動時間及方式。⑤血糖控制目標值：空腹血糖3.3～5.3 mmol/L，餐前血糖3.3～5.6 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L。⑥標準化：空腹體質量為晨起排空大小便后未進食水前，使用同一個電子稱，穿重量相同的衣服、脫鞋稱量的體質量；空腹血糖為8 h未進食，晨起后未進行活動的指尖血糖；餐后2 h血糖為從進餐第一口開始計算時間，順延2 h測量的指尖血糖。

1.2.2 微信平臺指導

由妊娠糖尿病?？崎T診主任醫(yī)師、內(nèi)分泌科護士、營養(yǎng)師共同建立膳食指導微信群，患者就診時指導其加入微信群，并應用微信群指導患者記錄飲食日記。讓患者記錄前回顧就診前24 h進食的食物，利用仿真食物模型向患者進行直觀的分析并剔除不合理食物種類。指導患者使用食物稱準確稱量食物的重量，生熟互換值：50 g生米=130 g熟米飯，50 g生肉=35 g熟肉，50 g面粉=75 g饅頭?；颊呙咳瞻凑诊嬍橙沼洷砀裨敱M、準確記錄，包括運動方式和血糖監(jiān)測值。每日將飲食日記拍照上傳微信群，醫(yī)生、營養(yǎng)師對其所進食物進行分析，根據(jù)患者血糖情況和自身的感受，針對性地調整飲食指導。

1.3 觀察指標

比較2組血糖值、低血糖、尿酮陽性、啟動胰島素治療的發(fā)生率。①血糖值比較：2組接受醫(yī)學營養(yǎng)教育2周、4周后測定空腹血糖及餐后2 h血糖值。②低血糖的界定：患者復診或產(chǎn)檢時檢測血糖值，有明顯的低血糖癥狀或隨機微量血糖低于3.3 mmol/L。③尿酮體的監(jiān)測：均在復診或產(chǎn)檢時送檢晨起第1次尿液進行尿常規(guī)檢驗，正常尿酮體為陰性。④啟動胰島素治療的比例：單純生活方式調整2周血糖仍不達標，使用門冬胰島素和(或)地特胰島素一日多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射控制血糖的例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組空腹血糖及餐后2 h血糖值比較

2組空腹血糖及餐后2 h血糖數(shù)值在組間、時間效應上比較，差異均有統(tǒng)計學意義(表1、2)。

表1 2組空腹血糖值比較

注：F組間=124.65，P<0.001; F時間=37.32，P=0.003；F交互=5.694，P=0.036

表2 2組餐后2 h血糖值比較

注：F組間=11.931，P=0.029; F時間=997.418，P=0.001；F交互=3.759，P=0.012

2.2 2組低血糖、尿酮陽性及啟動胰島治療比例比較

觀察組尿酮陽性發(fā)生率、啟動胰島素治療比例均低于對照組；2組低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 2組低血糖、尿酮陽性和啟動胰島素治療比例比較 [例(%)]

3 討論

3.1 飲食日記聯(lián)合微信平臺管理可顯著改善GDM患者血糖值

生活水平的提高讓人們的飲食結構發(fā)生很大的改變，熱量攝入遠遠超過機體的需要，導致孕早期體質量增長過快，致使機體白色脂肪組織增多，分泌血清抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素等細胞因子，引起胰島素抵抗使血糖增高[9]，加上二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦數(shù)量增加，這都是導致GDM發(fā)生率增高的重要原因[10]。因此，如何給GDM患者建立有效的飲食管理成為臨床醫(yī)護人員研究的重點。本次研究結果提示，觀察組的GDM患者經(jīng)過飲食日記聯(lián)合微信平臺管理，餐后2h血糖值改善明顯優(yōu)于對照組。分析原因，由于孕婦的能量除自身代謝需要，還需維持胎兒的生長發(fā)育；妊娠期腎血流的改變導致腎糖閾降低，部分糖分由尿液中排出；孕婦空腹時胰島素清除葡萄糖的能力強，所以，對GDM患者進行飲食指導后，空腹血糖很容易達標。但隨著妊娠周數(shù)的增加，肝臟糖異生能力增強，胰島素抵抗增強，會引起餐后血糖升高及血糖峰值延遲。合理的飲食種類及餐次不但可避免餐后血糖升高導致的糖毒性對胰島功能的損傷，還可防止胰島素分泌高峰導致的低血糖[11]。觀察組通過飲食日記和微信平臺的管理，對飲食進餐的時間、餐次、份量嚴格要求，并通過及時指導，血糖控制明顯優(yōu)于對照組，特別是餐后血糖值。這與趙麗華等[12]研究結果一致。

3.2 飲食日記聯(lián)合微信平臺管理可減少GDM患者饑餓性酮癥發(fā)生率

Buchanan等[13]研究表明，孕婦空腹時間延長，極容易發(fā)生低血糖，并出現(xiàn)饑餓性酮癥。妊娠期母體血漿中酮體對胎兒大腦及神經(jīng)發(fā)育均會產(chǎn)生不良影響，也與胎兒畸形密切相關[14]，故更應引起重視。本次研究結果顯示， 對照組饑餓性酮血癥及低血糖的發(fā)生率高于觀察組。分析原因，觀察組的孕婦通過不斷的監(jiān)督、指導，并有同伴間的比較，自我管理能力增強 ，能嚴格按照指定時間進餐，及時補充機體所需能量因而酮癥發(fā)生率降低。而對照組由于缺少監(jiān)督，進餐時間不嚴格，進食的食物比例不恰當，作息時間不規(guī)律，造成饑餓性酮癥的發(fā)生。

3.3 飲食日記聯(lián)合微信平臺管理可降低啟動胰島素治療比例

妊娠期間，由于機體的代謝變化及各種激素的分泌，導致機體對胰島素的敏感性下降，胰島素抵抗增強，尤其是妊娠晚期，激素水平升高使胰島素敏感度下降45%～80%。如果機體的胰島素分泌能力低于胰島素抵抗的作用，則需要通過各種手段來維持正常的血糖水平，如個體化醫(yī)學營養(yǎng)和運動指導，外源性胰島素補充。通過合理的醫(yī)學營養(yǎng)治療能將血糖達標率控制在87.6%[15]，如單純的生活方式干預2周血糖監(jiān)測仍不達標，應啟用胰島素治療[16]，目前來說，胰島素仍是控制血糖的首選藥物。臨床上，由于患者對胰島素的認識誤區(qū)，及其操作相對繁瑣，導致對胰島素注射治療的依從性差，從而引發(fā)各種因血糖不達標和注射導致的并發(fā)癥，而且胰島素治療增加了低血糖的風險。本研究顯示，觀察組通過飲食管理血糖控制良好，啟動胰島素治療比例明顯低于對照組。因此，不論從經(jīng)濟上，還是從生活質量上，都明顯優(yōu)于對照組，具有良好的低風險-高效益比。