董秋艷,孫永鋒,鐘建衛(wèi),李煜環(huán),石 磊,袁 俊
1.1 一般資料 120例中,男52例,女68例,年齡8~48歲,平均(36.4±1.2)歲;病程4~19年,平均(7.5±1.4)年;均為部分性發(fā)作。
1.2 方法
1.2.1 術前準備 120例均行神經影像學檢查,包括頭顱MRI、常規(guī)T1和T2加權像、垂直于海馬長軸的FLAIR成像。海馬硬化伴有顳葉皮質發(fā)育不良 31例,單純海馬硬化57例,雙側海馬硬化6例,顳葉內側腫瘤6例,顳葉內側蛛網膜囊腫5例,顳葉內側血管畸形5例,顳葉外側結構異常10例,且均局限在前顳部。
所有患者均進行數字視頻腦電監(jiān)測(VEEG),平均監(jiān)測時間36 h,9例頭皮腦電圖未監(jiān)測到發(fā)作,111例捕捉到1~5次的發(fā)作。105例發(fā)作起始區(qū)均局限在單側顳區(qū),其中6例頭皮腦電不能定側,MRI顯示雙側海馬硬化,通過立體定向引導植入深部電極,再進行VEEG監(jiān)測證實發(fā)作起始于單側顳區(qū)。
1.2.2 手術方法 術前對患者進行全麻,行擴大翼點入路開顱。在進行皮質腦電檢查30 min前減少麻醉劑量,監(jiān)測麻醉深度。麻醉后行標準前顳葉切除術,優(yōu)勢半球前顳葉切除4.5 cm、海馬切除約2.0 cm;非優(yōu)勢半球前顳葉切除5.0 cm、海馬切除約2.5 cm。術中仍行皮質腦電監(jiān)測驗證術前評估的準確性,同時指導切除的范圍或補充切除。
1.3 觀察指標 對所有患者隨訪觀察7~55個月,平均26.5個月,評估患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況與Engel分級狀況。
1.5 結果
1.5.1 Engel分級結果 Ⅰ級91例(75.83%);Ⅱ級9例(7.5%);Ⅲ級16例(13.33%);Ⅳ級4例(3.33%)。治療前后頭顱核磁片對比見圖1。
圖1 術前頭顱MRI冠狀位
1.5.2 術后并發(fā)癥 2例患者出現短暫性復視,4例出現手術對側肢體輕偏癱,經過脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經、肢體功能康復等治療,1~3個月均恢復正常。
筆者認為,如臨床癥狀、MRI(含海馬冠狀位FLAIR像)、頭皮EEG三者表現一致,則手術效果良好。如果MRI和EEG表現不一致,以MRI為準,MRI顯示海馬硬化或結構異常者為致側。當然,植入顱內電極定位致側更為可靠,有利于提高手術效果。如MRI顯示雙側海馬均有硬化,頭皮EEG定位困難,必須采取植入顱內電極進行有創(chuàng)監(jiān)測。
顯微鏡下手術操作則是保證手術成功的關鍵[12]。手術操作必須依前顳葉切除術步驟進行,首先確定后切線,從后向前將顳上回皮質及白質切除,直到顳極,注意保留顳上回的蛛網膜、軟網膜及側裂內大腦中動脈,繼而從后切線向下直達顱底至梭狀回切除外側的顳葉皮質,之后尋找側腦室顳角并切入;待切除外側顳葉后,將杏仁核、部分海馬結構充分暴露,但此時應以軟腦膜為界,不能損傷軟腦膜,防止損傷腦干、脈絡膜前動脈、動眼神經、大腦后動脈。本組患者術后病情評估顯示,顯微手術標準切除前顳葉,對磁共振陽性的顳葉癲效果良好,安全性較高,再次證明了顯微外科手術的應用意義。術后2例出現復視,原因是動眼神經損傷所致,4例肢體輕偏癱,可能是脈絡膜前動脈損傷所致,經營養(yǎng)神經及肢體功能鍛煉后,功能完全恢復正常。手術成功的關鍵點:(1)術前評估充分、致灶定位精確;(2)嫻熟的顯微手術技巧;(3)手術切除的范圍及腦功能的保護有機統一。