董秋艷，孫永鋒，鐘建衛(wèi)，李煜環(huán)，石 磊，袁 俊

1 臨床資料

1.1 一般資料 120例中，男52例，女68例，年齡8～48歲，平均(36.4±1.2)歲；病程4～19年，平均(7.5±1.4)年；均為部分性發(fā)作。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 120例均行神經(jīng)影像學(xué)檢查，包括頭顱MRI、常規(guī)T1和T2加權(quán)像、垂直于海馬長軸的FLAIR成像。海馬硬化伴有顳葉皮質(zhì)發(fā)育不良 31例，單純海馬硬化57例，雙側(cè)海馬硬化6例，顳葉內(nèi)側(cè)腫瘤6例，顳葉內(nèi)側(cè)蛛網(wǎng)膜囊腫5例，顳葉內(nèi)側(cè)血管畸形5例，顳葉外側(cè)結(jié)構(gòu)異常10例，且均局限在前顳部。

所有患者均進行數(shù)字視頻腦電監(jiān)測(VEEG)，平均監(jiān)測時間36 h，9例頭皮腦電圖未監(jiān)測到發(fā)作，111例捕捉到1～5次的發(fā)作。105例發(fā)作起始區(qū)均局限在單側(cè)顳區(qū)，其中6例頭皮腦電不能定側(cè)，MRI顯示雙側(cè)海馬硬化，通過立體定向引導(dǎo)植入深部電極，再進行VEEG監(jiān)測證實發(fā)作起始于單側(cè)顳區(qū)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前對患者進行全麻，行擴大翼點入路開顱。在進行皮質(zhì)腦電檢查30 min前減少麻醉劑量，監(jiān)測麻醉深度。麻醉后行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)，優(yōu)勢半球前顳葉切除4.5 cm、海馬切除約2.0 cm；非優(yōu)勢半球前顳葉切除5.0 cm、海馬切除約2.5 cm。術(shù)中仍行皮質(zhì)腦電監(jiān)測驗證術(shù)前評估的準(zhǔn)確性，同時指導(dǎo)切除的范圍或補充切除。

1.3 觀察指標(biāo) 對所有患者隨訪觀察7～55個月，平均26.5個月，評估患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與Engel分級狀況。

1.5 結(jié)果

1.5.1 Engel分級結(jié)果 Ⅰ級91例(75.83%)；Ⅱ級9例(7.5%)；Ⅲ級16例(13.33%)；Ⅳ級4例(3.33%)。治療前后頭顱核磁片對比見圖1。

圖1 術(shù)前頭顱MRI冠狀位

1.5.2 術(shù)后并發(fā)癥 2例患者出現(xiàn)短暫性復(fù)視，4例出現(xiàn)手術(shù)對側(cè)肢體輕偏癱，經(jīng)過脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、肢體功能康復(fù)等治療，1～3個月均恢復(fù)正常。

2 討 論

筆者認為，如臨床癥狀、MRI(含海馬冠狀位FLAIR像)、頭皮EEG三者表現(xiàn)一致，則手術(shù)效果良好。如果MRI和EEG表現(xiàn)不一致，以MRI為準(zhǔn)，MRI顯示海馬硬化或結(jié)構(gòu)異常者為致側(cè)。當(dāng)然，植入顱內(nèi)電極定位致側(cè)更為可靠，有利于提高手術(shù)效果。如MRI顯示雙側(cè)海馬均有硬化，頭皮EEG定位困難，必須采取植入顱內(nèi)電極進行有創(chuàng)監(jiān)測。

顯微鏡下手術(shù)操作則是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[12]。手術(shù)操作必須依前顳葉切除術(shù)步驟進行，首先確定后切線，從后向前將顳上回皮質(zhì)及白質(zhì)切除，直到顳極，注意保留顳上回的蛛網(wǎng)膜、軟網(wǎng)膜及側(cè)裂內(nèi)大腦中動脈，繼而從后切線向下直達顱底至梭狀回切除外側(cè)的顳葉皮質(zhì)，之后尋找側(cè)腦室顳角并切入；待切除外側(cè)顳葉后，將杏仁核、部分海馬結(jié)構(gòu)充分暴露，但此時應(yīng)以軟腦膜為界，不能損傷軟腦膜，防止損傷腦干、脈絡(luò)膜前動脈、動眼神經(jīng)、大腦后動脈。本組患者術(shù)后病情評估顯示，顯微手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除前顳葉，對磁共振陽性的顳葉癲效果良好，安全性較高，再次證明了顯微外科手術(shù)的應(yīng)用意義。術(shù)后2例出現(xiàn)復(fù)視，原因是動眼神經(jīng)損傷所致，4例肢體輕偏癱，可能是脈絡(luò)膜前動脈損傷所致，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)及肢體功能鍛煉后，功能完全恢復(fù)正常。手術(shù)成功的關(guān)鍵點：(1)術(shù)前評估充分、致灶定位精確；(2)嫻熟的顯微手術(shù)技巧；(3)手術(shù)切除的范圍及腦功能的保護有機統(tǒng)一。