董秋艷，孫永鋒，鐘建衛(wèi)，李煜環(huán)，石 磊，袁 俊

1 臨床資料

1.1 一般資料 120例中，男52例，女68例，年齡8～48歲，平均(36.4±1.2)歲；病程4～19年，平均(7.5±1.4)年；均為部分性發(fā)作。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 120例均行神經影像學檢查，包括頭顱MRI、常規(guī)T1和T2加權像、垂直于海馬長軸的FLAIR成像。海馬硬化伴有顳葉皮質發(fā)育不良 31例，單純海馬硬化57例，雙側海馬硬化6例，顳葉內側腫瘤6例，顳葉內側蛛網膜囊腫5例，顳葉內側血管畸形5例，顳葉外側結構異常10例，且均局限在前顳部。

所有患者均進行數字視頻腦電監(jiān)測(VEEG)，平均監(jiān)測時間36 h，9例頭皮腦電圖未監(jiān)測到發(fā)作，111例捕捉到1～5次的發(fā)作。105例發(fā)作起始區(qū)均局限在單側顳區(qū)，其中6例頭皮腦電不能定側，MRI顯示雙側海馬硬化，通過立體定向引導植入深部電極，再進行VEEG監(jiān)測證實發(fā)作起始于單側顳區(qū)。

1.2.2 手術方法 術前對患者進行全麻，行擴大翼點入路開顱。在進行皮質腦電檢查30 min前減少麻醉劑量，監(jiān)測麻醉深度。麻醉后行標準前顳葉切除術，優(yōu)勢半球前顳葉切除4.5 cm、海馬切除約2.0 cm；非優(yōu)勢半球前顳葉切除5.0 cm、海馬切除約2.5 cm。術中仍行皮質腦電監(jiān)測驗證術前評估的準確性，同時指導切除的范圍或補充切除。

1.3 觀察指標 對所有患者隨訪觀察7～55個月，平均26.5個月，評估患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況與Engel分級狀況。

1.5 結果

1.5.1 Engel分級結果 Ⅰ級91例(75.83%)；Ⅱ級9例(7.5%)；Ⅲ級16例(13.33%)；Ⅳ級4例(3.33%)。治療前后頭顱核磁片對比見圖1。

圖1 術前頭顱MRI冠狀位

1.5.2 術后并發(fā)癥 2例患者出現短暫性復視，4例出現手術對側肢體輕偏癱，經過脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經、肢體功能康復等治療，1～3個月均恢復正常。

2 討 論

筆者認為，如臨床癥狀、MRI(含海馬冠狀位FLAIR像)、頭皮EEG三者表現一致，則手術效果良好。如果MRI和EEG表現不一致，以MRI為準，MRI顯示海馬硬化或結構異常者為致側。當然，植入顱內電極定位致側更為可靠，有利于提高手術效果。如MRI顯示雙側海馬均有硬化，頭皮EEG定位困難，必須采取植入顱內電極進行有創(chuàng)監(jiān)測。

顯微鏡下手術操作則是保證手術成功的關鍵[12]。手術操作必須依前顳葉切除術步驟進行，首先確定后切線，從后向前將顳上回皮質及白質切除，直到顳極，注意保留顳上回的蛛網膜、軟網膜及側裂內大腦中動脈，繼而從后切線向下直達顱底至梭狀回切除外側的顳葉皮質，之后尋找側腦室顳角并切入；待切除外側顳葉后，將杏仁核、部分海馬結構充分暴露，但此時應以軟腦膜為界，不能損傷軟腦膜，防止損傷腦干、脈絡膜前動脈、動眼神經、大腦后動脈。本組患者術后病情評估顯示，顯微手術標準切除前顳葉，對磁共振陽性的顳葉癲效果良好，安全性較高，再次證明了顯微外科手術的應用意義。術后2例出現復視，原因是動眼神經損傷所致，4例肢體輕偏癱，可能是脈絡膜前動脈損傷所致，經營養(yǎng)神經及肢體功能鍛煉后，功能完全恢復正常。手術成功的關鍵點：(1)術前評估充分、致灶定位精確；(2)嫻熟的顯微手術技巧；(3)手術切除的范圍及腦功能的保護有機統一。