俞麗婷，徐哲豐，欒 濤，于永濤，徐勝利，洪 翔，張啟輝

女性復(fù)雜性下尿路感染臨床表現(xiàn)具有多樣性，患者常常把所有的癥狀都?xì)w結(jié)于炎性反應(yīng)，反復(fù)、長期使用抗生素治療，部分出現(xiàn)耐藥導(dǎo)致治療無效。隨著診療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的革新，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性下尿路感染患者常有下尿路解剖結(jié)構(gòu)和功能異常[1]。本研究于2012-12至2018-12對126例女性復(fù)雜性下尿路感染患者，采用VUD檢查，明確感染病因，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

1 對象與方法

1.1 對象 126例女性復(fù)雜性下尿路感染患者，年齡39～58歲，平均46歲，病程1.5～4.5年，平均2.3年。入院前外院有手術(shù)史2例，其中1例膀胱外腫塊壓迫誤診為膀胱頸梗阻行膀胱頸電切術(shù)；另1例尿道憩室誤診為壓力性尿失禁，行經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)(TVT-O)。臨床表現(xiàn)包括儲尿期癥狀(尿頻尿急、尿痛、尿失禁)；排尿期癥狀(排尿等待、尿線變細(xì))；排尿后癥狀(尿滴瀝、尿不盡)。其中任一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)混合存在。

排除標(biāo)準(zhǔn)：明確神經(jīng)系統(tǒng)疾病、盆腔手術(shù)史、上尿路梗阻、泌尿系畸形、長期尿道插管及器械檢查、全身性疾病、妊娠婦女。

1.2 檢查方法 VUD按國際尿控協(xié)會推薦的方法進(jìn)行，項(xiàng)目包括：自由尿流率、殘余尿量測定、膀胱充盈期壓力容積測定、壓力—流率測定。為了尿動力數(shù)據(jù)的完整性及排尿影像自然、真實(shí),本研究采用兩次檢查。第一次灌注0.9%氯化鈉溶液；第二次灌注20%～30%的泛影葡胺0.9%氯化鈉混合溶液，兩次充盈期各數(shù)據(jù)記錄對比，排除贗像；觀察膀胱形態(tài)、憩室、反流。第二次灌注，排尿時(shí)拔除尿道和直腸導(dǎo)管，留肌電貼(我院采用表面電極，貼于肛門兩側(cè)以測定盆底肌肉活動)，取45°左前斜位排尿，充分顯露全程尿道，避開盆骨的偽影。實(shí)時(shí)采集影像，結(jié)合自由尿流率、充盈期數(shù)據(jù)進(jìn)行診斷。重度膀胱脫垂患者，VUD充盈期陰道填塞碘伏紗布后行應(yīng)力性漏尿點(diǎn)測定(SLPP)，明確隱匿性尿失禁及程度[2]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)Nitti等[3]對女性膀胱出口梗阻(BOO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：最大尿流率(Qmax)<15 ml/s，達(dá)到Qmax時(shí)逼尿肌壓力(PdetQmax)> 20 cmH2O；(2)膀胱外腫塊壓迫VUD診斷：符合女性膀胱出口梗阻的標(biāo)準(zhǔn)，充盈期見膀胱楔形壓跡，結(jié)合盆腔磁共振(MRI)檢查可以明確；(3)膀胱脫垂的VUD診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息期和應(yīng)力期膀胱頸移動度>2 cm，脫垂的分度常用Baden和Waluer分級系統(tǒng)[4]；(4)尿道憩室VUD診斷：在排尿期尿道后壁或側(cè)壁可見與尿道相通的囊狀腔隙，膀胱內(nèi)對比劑排盡后，囊狀腔隙內(nèi)仍儲存對比劑；(5)逼尿肌過度活動(OAB)、逼尿肌無反射(DA)、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)、膀胱初始感覺、順應(yīng)性等定義參考ICS關(guān)于下尿路功能與功能障礙分類名詞標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告[5]；(6)VUD證實(shí)膀胱輸尿管反流并符合國際反流分級標(biāo)準(zhǔn)[6]；按嚴(yán)重程度分為輕度反流(Ⅰ～Ⅱ度)，重度反流(Ⅲ～Ⅴ度)[7]。

2 結(jié) 果

2.1 膀胱出口梗阻 膀胱出口梗阻95例，合并OAB 43例。(1)梗阻位于膀胱頸28例，VUD示：排尿期膀胱壓升高(>20 cmH2O)，膀胱頸未見開放或開放不全；8例伴有輸尿管輕度反流，均出現(xiàn)膀胱持續(xù)性高壓(即﹥40 cmH2O)，右側(cè)5例，左側(cè)2例，雙側(cè)1例；部分有膀胱憩室(圖1A)。根據(jù)括約肌肌電(EMG)有無活動增強(qiáng)，分為功能性和器質(zhì)性膀胱頸梗阻。其中3例主要表現(xiàn)與DSD圖形相同，即隨著逼尿肌收縮而膀胱頸收縮現(xiàn)象，EMG活動明顯增強(qiáng)，稱為功能性膀胱頸梗阻。(2)梗阻位于尿道括約肌6例，VUD示：排尿期膀胱頸開放良好，據(jù)膀胱頸口1～2 cm處，尿道開放至尿道括約肌處，近端尿道擴(kuò)張(圖1B)；EMG活動明顯增強(qiáng)；逼尿肌收縮力升高患者5例，DA患者1例；結(jié)合病史考慮逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)。(3)梗阻位于遠(yuǎn)端尿道61例，VUD示：膀胱頸及后尿道擴(kuò)張，尿道遠(yuǎn)端細(xì)小(圖1C)，3例有左側(cè)輸尿管輕度反流。(4)膀胱外腫塊壓迫3例，VUD示：充盈期膀胱壁楔形壓跡；排尿期膀胱頸未開放，尿道顯示不清楚(圖1D)。結(jié)合盆腔MRI檢查結(jié)果：子宮多發(fā)性肌瘤1例，子宮肌瘤伴腺肌癥1例，左側(cè)卵巢巨大囊腫1例。

2.2 其他類型 重度膀胱脫垂18例，均無尿失禁主訴。VUD示：充盈期，陰道填塞碘伏紗布后，SLPP 測定SUI8例；排尿期，隨著逼尿肌收縮升高，膀胱后壁逐漸下降，最低點(diǎn)超過坐骨結(jié)節(jié)水平，尿道與膀胱后角消失。其中外側(cè)型5例，中央型13例(圖1E)。

尿道憩室10例，憩室伴結(jié)石1例。VUD示：排尿期尿道周圍與尿道相通的囊性腔隙，遠(yuǎn)端尿道狹窄，伴有憩室大結(jié)石的可見充盈缺損。根據(jù)憩室形態(tài)分單純性7例、復(fù)雜型3例(圖1F)。

圖1 VUD檢查

3 討 論

女性復(fù)雜性下尿路感染反復(fù)發(fā)作的原因是下尿路解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，尿液回流、殘余尿量增多引起。普通尿動力檢查因缺乏同步影像，不能定位梗阻。 Nitti等[8]提出，結(jié)合Blaivas標(biāo)準(zhǔn)的影像尿動力學(xué)可以作為女性BOO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，精確定位梗阻的解剖水平。

3.1 梗阻的原因及治療 本組研究發(fā)現(xiàn)，膀胱出口梗阻患者OAB發(fā)生比例較高。這和女性尿道先天的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：女性尿道短、括約肌固有阻力低，膀胱出口阻力稍增加，膀胱功能會明顯受影響。出現(xiàn)逼尿肌代償性纖維增粗、增強(qiáng)，纖維間質(zhì)增多，導(dǎo)致神經(jīng)纖維傳導(dǎo)延誤，膀胱局部收縮出現(xiàn)不穩(wěn)定，導(dǎo)致儲尿期患者尿頻尿急的表現(xiàn)。梗阻位于頸部的患者出現(xiàn)輸尿管反流的比例最高。與排尿期造影劑均停留在膀胱內(nèi)，輸尿管開口持續(xù)高壓導(dǎo)致反流有關(guān)；同時(shí)對膀胱壁持續(xù)高壓出現(xiàn)膀胱憩室。而梗阻位于遠(yuǎn)端尿道患者，造影劑流到尿道，傳遞了部分壓力，膀胱內(nèi)壓力降低，輸尿管開口的壓力減輕，因此，輸尿管反流比例明顯降低。對器質(zhì)性膀胱頸梗阻患者，在出現(xiàn)反流前手術(shù)，對上尿路的保護(hù)、膀胱功能的恢復(fù)有利[9]。經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)是首選治療方法[10]。

功能性膀胱頸梗阻或DSD的原因：正常排尿是尿道括約肌松弛的同時(shí)，逼尿肌持續(xù)收縮來實(shí)現(xiàn)的[11]。本組1例DA患者，充盈期逼尿肌無抑制性收縮，排尿期無逼尿肌自主收縮，呈腹壓排尿，目前認(rèn)為與反復(fù)感染、慢性炎性反應(yīng)刺激導(dǎo)致括約肌異常收縮，抑制正常的膀胱收縮有關(guān)。以尿道擴(kuò)張、生物反饋、a受體阻滯劑等綜合治療。

遠(yuǎn)端尿道梗阻發(fā)病率最高，這和患者年齡及反復(fù)尿路感染密切相關(guān)。中老年女性雌激素分泌減少及慢性炎性反應(yīng)刺激，使尿道周圍纖維組織增生和攣縮，出現(xiàn)尿道狹窄[12]。輕度尿道狹窄給予尿道擴(kuò)張、輔助α受體阻滯藥口服，能改善排尿癥狀。嚴(yán)重尿道狹窄采用游離移植物或皮瓣行女性尿道成形術(shù)療效顯著[13]。

本研究有3例膀胱外腫塊壓迫患者，因腫塊大、多，占據(jù)盆腔有限的空間，向前是膀胱壁、向下是尿道，導(dǎo)致膀胱出口梗阻。其中1例子宮肌瘤伴腺肌癥患者外院普通尿動力檢查考慮膀胱頸梗阻，予以膀胱頸電切術(shù)，術(shù)后仍排尿不暢。VUD后結(jié)合盆腔MRI檢查明確診斷，給予行子宮部分切除術(shù)后排尿癥狀改善。

3.2 膀胱脫垂的原因及治療 膀胱脫垂是前盆腔臟器脫垂中最常見的類型，因受妊娠、分娩、激素水平下降等多種因素的影響，膀胱后壁支持力的喪失，出現(xiàn)膀胱脫垂[14]；還可能包括尿道脫垂，表現(xiàn)為尿道高活動和尿道缺乏支持，所以常合并SUI[15，16]。輕中度的膀胱脫垂往往無明顯癥狀，隨著膀胱脫垂加重，機(jī)械性尿道梗阻，導(dǎo)致壓力性尿失禁癥狀減輕或消失(即隱匿性SUI)，最后患者都忽略了原有的SUI癥狀。行膀胱脫垂修復(fù)手術(shù)，糾正了脫垂的膀胱后，糾正了尿道扭曲，降低了尿道關(guān)閉壓，使隱匿性SUI的顯現(xiàn)[17，18]。有研究表明[19]，膀胱脫垂合并SUI患者，與單純行膀胱脫垂修補(bǔ)術(shù)相比，膀胱脫垂修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合行無張力尿道中段懸吊術(shù)明顯地降低了術(shù)后SUI的發(fā)生，而兩種手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究重度膀胱脫垂患者，VUD時(shí)陰道填塞紗布模擬術(shù)后膀胱修復(fù)，行SLPP檢測，明確合并SUI 患者，制定聯(lián)合手術(shù)方式，避免了術(shù)后SUI發(fā)生，杜絕醫(yī)療隱患。

3.3 尿道憩室 該病變部位隱蔽，臨床表現(xiàn)不典型，極易漏診或誤診。本研究1例遠(yuǎn)端尿道憩室，表現(xiàn)為稍活動漏尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷重度SUI行TVT-O術(shù)，術(shù)后仍漏尿。行VUD明確尿道憩室診斷。根據(jù)VUD顯示的形態(tài)分復(fù)雜型和單純性尿道憩室；根據(jù)部位分近端和遠(yuǎn)端尿道憩室。單純性尿道憩室和遠(yuǎn)端尿道憩室術(shù)后效果較好；近端尿道憩室可能損傷尿道及括約肌，有尿失禁并發(fā)癥；復(fù)雜性尿道憩室術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率及尿道陰道漏、尿失禁等并發(fā)癥；VUD能有效避免尿道憩室漏診，制定針對性治療方案。

總之，對女性復(fù)雜性下尿路感染建議常規(guī)行VUD，為病因診斷、治療方案制定提供有價(jià)值的依據(jù)，以免誤診、漏診。