鐘 勇，劉 莉

隨著生活方式的改變，人群中普遍出現(xiàn)了能量過剩的情況，這種狀況不僅在成年人身上存在[1]，在兒童中也有大規(guī)模的提升，最顯而易見的就是兒童肥胖癥的發(fā)病率顯著升高。研究證明：如果肥胖在人群中的比例增加，糖尿病、高血壓、高血脂和代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)的發(fā)病率就會明顯上升[2，3]。代謝綜合征是指一個癥候群，包含高血壓、肥胖和血脂代謝紊亂，以及糖類代謝異常等方面，這些都與心腦血管疾病密切相關[4]。由于其過程和表現(xiàn)形式過于復雜，代謝綜合征的生理機制尚不完全清楚，文獻[5]報道的數(shù)據(jù)都指向一個環(huán)節(jié)，就是胰島素抵抗與代謝綜合征關系密切，而且很可能是導致代謝綜合征發(fā)生的一個重要原因。本研究旨在探討肥胖兒童的胰島素抵抗與代謝綜合征兩者之間的關系。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015-01至2016-08我院收治的88例肥胖兒童，其中男孩53例，女孩35例，年齡6～14歲，平均年齡(10.31±2.11)歲。關于肥胖的診斷標準，依據(jù)中國青少年兒童2～18歲體脂指數(shù)的百分位曲線圖為標準，自行設定肥胖篩查分界點，在本研究中，體脂指數(shù)22～35為肥胖。并排除皮質醇增多癥、甲狀腺功能異常、精神發(fā)育遲滯等有可能對研究結果產生影響的疾病。

1.2 方法 口服葡萄糖耐量(oral glucose tolerance test，OGTT)試驗[6]，要求所有入組兒童在口服葡萄糖之前空腹10 h以上，最好隔夜空腹，在第2天的早上，由護士根據(jù)每個兒童的體重情況，給予一定數(shù)量的葡萄糖進行口服，劑量的標準為75 mg/kg,但是最大劑量不能超過75 g，護士將在兒童口服葡萄糖之前和口服葡萄糖之后的30、60、90、120、180 min分別采取靜脈血，對血液中的血糖和胰島素水平進行測試，同時也要對血脂水平和其他指標進行檢查，包括三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白。

1.3 評價方法與標準 空腹血糖受損：空腹血糖大于5.6 mmol/L。胰島素抵抗：采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)[HOMA-IR=(空腹胰島素×空腹血糖)/22.5]判定，大于2.69時判斷為胰島素抵抗。

代謝綜合征，依據(jù)2012年中華醫(yī)學會兒科分會推薦的中國兒童青少年代謝綜合征的診斷標準：≥10歲兒童，中心性肥胖(腰圍≥同年齡同性別的第90百分位數(shù))為必備條件。同時：(1)高血糖，包括空腹血糖大于5.6 mmol/L或7.8 mmol/L≤OGTT試驗2 h<11.1 mmol/L或2型糖尿?。?2)高血壓，收縮壓/舒張壓≥同年齡同性別兒童血壓的第95百分位數(shù)；(3)高密度脂蛋白降低(<1.03 mmol/L)或非高密度脂蛋白升高(≥3.76 mmol/L)；(4)三酰甘油升高(≥1.47 mmol/L)。以上四項中具備兩項以上。

2 結 果

2.1 OGTT結果 在88例肥胖兒童中，OGTT正常兒童45例，比例為51.14%?？崭寡鞘軗p9例，占10.23%；糖耐量損傷31例，占35.23%；被診斷為2型糖尿病3例，占3.41%。

2.2 胰島素抵抗結果 胰島素抵抗61例(2.97±0.21)，非胰島素抵抗27例(1.42±0.54)。

2.3 血脂分析結果 在88例肥胖兒童中，血脂正常41例，占46.59%。單純高密度脂蛋白(<1.03 mmol/L)10例，占11.36%。單純低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白升高，且≥3.76 mmol/L 7例，占7.95%。同時存在高密度脂蛋白<1.03 mmol/L，低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白升高，且≥3.76 mmol/L 8例，占9.09%。單純三酰甘油升高22例，占23.86%。

2.4 代謝綜合征和胰島素抵抗的關聯(lián)分析 61例被診斷成胰島素抵抗的兒童中，出現(xiàn)脂類代謝異常的41例，出現(xiàn)糖類代謝異常的38例，被診斷成代謝綜合征的31例。在胰島素抵抗兒童與非胰島素抵抗兒童的比較之中，脂類代謝、糖類代謝和代謝綜合征發(fā)病率之間，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 88例肥胖兒童的代謝紊亂與胰島素抵抗關聯(lián)分析 (n；%)

3 討 論

很多研究表明，單純性肥胖患者很多情況下都會伴有胰島素抵抗，如果肥胖患者病情發(fā)展到一定程度，那么心腦血管疾病等并發(fā)癥就會隨之而來。這些疾病在疾病譜上原本只是在成人組才能出現(xiàn)，但是隨著社會的發(fā)展，青少年兒童中也出現(xiàn)了這種由于肥胖所引發(fā)的各種相關性疾病，并且在我國一些經濟相對發(fā)達的城市，這種兒童肥胖發(fā)生率上升趨勢呈現(xiàn)出井噴式現(xiàn)象，以此推算這部分兒童的預期生活狀態(tài)和身體健康水平都會出現(xiàn)不同程度的下降，相應的，他們的社交能力與家庭負擔也會相應加重[8]，這就督促醫(yī)務工作者找到肥胖兒童胰島素抵抗和代謝綜合征發(fā)病率之間的關系，這種關系不僅是統(tǒng)計學數(shù)量上的，還包括在病理生理上的，為這些糖尿病患者的后備大軍找到向健康兒童轉變的途徑。

代謝綜合征是一種綜合的癥狀群，醫(yī)學上對其還有其他的命名，比如胰島素抵抗綜合征、X綜合征等，這個命名是世界衛(wèi)生組織的相關領域專家推薦的一組癥候群[9]，它包括了血壓血糖的異常升高、糖耐量的異常、三酰甘油增高、高密度脂蛋白降低及蘋果型肥胖等，基本上就是代謝紊亂狀態(tài)，而且都偏向不良的一面，但是對于這種疾病的診斷標準，無論在國內還是在國外還未出臺一個統(tǒng)一的文本。在2004年，中華醫(yī)學會的糖尿病分會提出過一個針對中國人的代謝綜合征的診斷標準[10]，主要內容也是包括高血糖、高血脂、高血壓和肥胖等癥狀，但是直到現(xiàn)在也沒有一個針對兒童的代謝綜合征的診斷標準。

文獻[11]表明，1986年時北京兒童的肥胖率為3%左右，而到了2004年，肥胖的檢出率升到9%左右，與肥胖有關聯(lián)的各種疾病，如糖尿病、高血壓等也隨之明顯增多[12]。在2007年，北京市利用美國的國家膽固醇計劃定義，對北京市的學齡期兒童，進行了代謝綜合征篩查，結果肥胖兒童組代謝綜合征檢出率為30%[13]。

胰島素的激素活性比正常水平低的情況下，就會出現(xiàn)胰島素的抵抗。流行病學統(tǒng)計顯示，肥胖已經成了胰島素抵抗的一個獨立危險因素[14]。在高胰島素血癥的長期作用下，肝臟和脂肪細胞加速了脂肪酸合成的速度，但長鏈脂肪酸氧化卻相應減少，膽固醇在肝臟中生成加速，在身體上就表現(xiàn)成無法控制的向心型肥胖，肝臟代償性地增大，伴有或不伴有脂肪肝，肝功能指標出現(xiàn)損傷和血脂代謝紊亂等。如果在疾病的早期，胰島的β分泌細胞還能通過增加分泌量來對體內的胰島素抵抗進行代償，把血糖控制在一個相對合理的水平，如果此種情況繼續(xù)加重，其結果就是糖耐量異常甚至糖尿病。在本研究中88例肥胖兒童中，糖代謝異常、脂類代謝異常和被診斷成代謝綜合征的兒童數(shù)量分別達到了62.30%，67.21%和50.82%，這些都是非常危險的信號，至少已經說明了這些兒童的肥胖已經絕不是簡單的單純性肥胖，他們體內的物質代謝過程已經出現(xiàn)了相當嚴重的問題，這就應該給予足夠的重視。

胰島素抵抗是代謝綜合征的一個中心環(huán)節(jié)，肥胖患者血清游離脂肪酸增高，脂肪異位沉積于肝臟、肌肉等部位，從而進一步導致胰島素抵抗。如部分胰島功能仍存在，胰島素分泌可增加，而胰島素可以抑制脂肪的分解，促進脂肪的合成，進而加重肥胖，導致惡性循環(huán)[15]。肥胖患者，尤其腹型肥胖者，MS往往與高胰島素血癥和胰島素抵抗相伴隨。

綜上所述，肥胖的兒童中胰島素抵抗和代謝異常的發(fā)生率比較高，需要社會給予足夠的重視，預防或者減少這種由于肥胖引起的代謝異常的發(fā)生。