鐘 勇，劉 莉

隨著生活方式的改變，人群中普遍出現(xiàn)了能量過(guò)剩的情況，這種狀況不僅在成年人身上存在[1]，在兒童中也有大規(guī)模的提升，最顯而易見(jiàn)的就是兒童肥胖癥的發(fā)病率顯著升高。研究證明：如果肥胖在人群中的比例增加，糖尿病、高血壓、高血脂和代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)的發(fā)病率就會(huì)明顯上升[2，3]。代謝綜合征是指一個(gè)癥候群，包含高血壓、肥胖和血脂代謝紊亂，以及糖類代謝異常等方面，這些都與心腦血管疾病密切相關(guān)[4]。由于其過(guò)程和表現(xiàn)形式過(guò)于復(fù)雜，代謝綜合征的生理機(jī)制尚不完全清楚，文獻(xiàn)[5]報(bào)道的數(shù)據(jù)都指向一個(gè)環(huán)節(jié)，就是胰島素抵抗與代謝綜合征關(guān)系密切，而且很可能是導(dǎo)致代謝綜合征發(fā)生的一個(gè)重要原因。本研究旨在探討肥胖兒童的胰島素抵抗與代謝綜合征兩者之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015-01至2016-08我院收治的88例肥胖兒童，其中男孩53例，女孩35例，年齡6～14歲，平均年齡(10.31±2.11)歲。關(guān)于肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)中國(guó)青少年兒童2～18歲體脂指數(shù)的百分位曲線圖為標(biāo)準(zhǔn)，自行設(shè)定肥胖篩查分界點(diǎn)，在本研究中，體脂指數(shù)22～35為肥胖。并排除皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能異常、精神發(fā)育遲滯等有可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的疾病。

1.2 方法 口服葡萄糖耐量(oral glucose tolerance test，OGTT)試驗(yàn)[6]，要求所有入組兒童在口服葡萄糖之前空腹10 h以上，最好隔夜空腹，在第2天的早上，由護(hù)士根據(jù)每個(gè)兒童的體重情況，給予一定數(shù)量的葡萄糖進(jìn)行口服，劑量的標(biāo)準(zhǔn)為75 mg/kg,但是最大劑量不能超過(guò)75 g，護(hù)士將在兒童口服葡萄糖之前和口服葡萄糖之后的30、60、90、120、180 min分別采取靜脈血，對(duì)血液中的血糖和胰島素水平進(jìn)行測(cè)試，同時(shí)也要對(duì)血脂水平和其他指標(biāo)進(jìn)行檢查，包括三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白。

1.3 評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖受損：空腹血糖大于5.6 mmol/L。胰島素抵抗：采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)[HOMA-IR=(空腹胰島素×空腹血糖)/22.5]判定，大于2.69時(shí)判斷為胰島素抵抗。

代謝綜合征，依據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)推薦的中國(guó)兒童青少年代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥10歲兒童，中心性肥胖(腰圍≥同年齡同性別的第90百分位數(shù))為必備條件。同時(shí)：(1)高血糖，包括空腹血糖大于5.6 mmol/L或7.8 mmol/L≤OGTT試驗(yàn)2 h<11.1 mmol/L或2型糖尿病；(2)高血壓，收縮壓/舒張壓≥同年齡同性別兒童血壓的第95百分位數(shù)；(3)高密度脂蛋白降低(<1.03 mmol/L)或非高密度脂蛋白升高(≥3.76 mmol/L)；(4)三酰甘油升高(≥1.47 mmol/L)。以上四項(xiàng)中具備兩項(xiàng)以上。

2 結(jié) 果

2.1 OGTT結(jié)果 在88例肥胖兒童中，OGTT正常兒童45例，比例為51.14%。空腹血糖受損9例，占10.23%；糖耐量損傷31例，占35.23%；被診斷為2型糖尿病3例，占3.41%。

2.2 胰島素抵抗結(jié)果 胰島素抵抗61例(2.97±0.21)，非胰島素抵抗27例(1.42±0.54)。

2.3 血脂分析結(jié)果 在88例肥胖兒童中，血脂正常41例，占46.59%。單純高密度脂蛋白(<1.03 mmol/L)10例，占11.36%。單純低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白升高，且≥3.76 mmol/L 7例，占7.95%。同時(shí)存在高密度脂蛋白<1.03 mmol/L，低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白升高，且≥3.76 mmol/L 8例，占9.09%。單純?nèi)８视蜕?2例，占23.86%。

2.4 代謝綜合征和胰島素抵抗的關(guān)聯(lián)分析 61例被診斷成胰島素抵抗的兒童中，出現(xiàn)脂類代謝異常的41例，出現(xiàn)糖類代謝異常的38例，被診斷成代謝綜合征的31例。在胰島素抵抗兒童與非胰島素抵抗兒童的比較之中，脂類代謝、糖類代謝和代謝綜合征發(fā)病率之間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 88例肥胖兒童的代謝紊亂與胰島素抵抗關(guān)聯(lián)分析 (n；%)

3 討 論

很多研究表明，單純性肥胖患者很多情況下都會(huì)伴有胰島素抵抗，如果肥胖患者病情發(fā)展到一定程度，那么心腦血管疾病等并發(fā)癥就會(huì)隨之而來(lái)。這些疾病在疾病譜上原本只是在成人組才能出現(xiàn)，但是隨著社會(huì)的發(fā)展，青少年兒童中也出現(xiàn)了這種由于肥胖所引發(fā)的各種相關(guān)性疾病，并且在我國(guó)一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的城市，這種兒童肥胖發(fā)生率上升趨勢(shì)呈現(xiàn)出井噴式現(xiàn)象，以此推算這部分兒童的預(yù)期生活狀態(tài)和身體健康水平都會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，相應(yīng)的，他們的社交能力與家庭負(fù)擔(dān)也會(huì)相應(yīng)加重[8]，這就督促醫(yī)務(wù)工作者找到肥胖兒童胰島素抵抗和代謝綜合征發(fā)病率之間的關(guān)系，這種關(guān)系不僅是統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)量上的，還包括在病理生理上的，為這些糖尿病患者的后備大軍找到向健康兒童轉(zhuǎn)變的途徑。

代謝綜合征是一種綜合的癥狀群，醫(yī)學(xué)上對(duì)其還有其他的命名，比如胰島素抵抗綜合征、X綜合征等，這個(gè)命名是世界衛(wèi)生組織的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜彝扑]的一組癥候群[9]，它包括了血壓血糖的異常升高、糖耐量的異常、三酰甘油增高、高密度脂蛋白降低及蘋(píng)果型肥胖等，基本上就是代謝紊亂狀態(tài)，而且都偏向不良的一面，但是對(duì)于這種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是在國(guó)外還未出臺(tái)一個(gè)統(tǒng)一的文本。在2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)的糖尿病分會(huì)提出過(guò)一個(gè)針對(duì)中國(guó)人的代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，主要內(nèi)容也是包括高血糖、高血脂、高血壓和肥胖等癥狀，但是直到現(xiàn)在也沒(méi)有一個(gè)針對(duì)兒童的代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

文獻(xiàn)[11]表明，1986年時(shí)北京兒童的肥胖率為3%左右，而到了2004年，肥胖的檢出率升到9%左右，與肥胖有關(guān)聯(lián)的各種疾病，如糖尿病、高血壓等也隨之明顯增多[12]。在2007年，北京市利用美國(guó)的國(guó)家膽固醇計(jì)劃定義，對(duì)北京市的學(xué)齡期兒童，進(jìn)行了代謝綜合征篩查，結(jié)果肥胖兒童組代謝綜合征檢出率為30%[13]。

胰島素的激素活性比正常水平低的情況下，就會(huì)出現(xiàn)胰島素的抵抗。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，肥胖已經(jīng)成了胰島素抵抗的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。在高胰島素血癥的長(zhǎng)期作用下，肝臟和脂肪細(xì)胞加速了脂肪酸合成的速度，但長(zhǎng)鏈脂肪酸氧化卻相應(yīng)減少，膽固醇在肝臟中生成加速，在身體上就表現(xiàn)成無(wú)法控制的向心型肥胖，肝臟代償性地增大，伴有或不伴有脂肪肝，肝功能指標(biāo)出現(xiàn)損傷和血脂代謝紊亂等。如果在疾病的早期，胰島的β分泌細(xì)胞還能通過(guò)增加分泌量來(lái)對(duì)體內(nèi)的胰島素抵抗進(jìn)行代償，把血糖控制在一個(gè)相對(duì)合理的水平，如果此種情況繼續(xù)加重，其結(jié)果就是糖耐量異常甚至糖尿病。在本研究中88例肥胖兒童中，糖代謝異常、脂類代謝異常和被診斷成代謝綜合征的兒童數(shù)量分別達(dá)到了62.30%，67.21%和50.82%，這些都是非常危險(xiǎn)的信號(hào)，至少已經(jīng)說(shuō)明了這些兒童的肥胖已經(jīng)絕不是簡(jiǎn)單的單純性肥胖，他們體內(nèi)的物質(zhì)代謝過(guò)程已經(jīng)出現(xiàn)了相當(dāng)嚴(yán)重的問(wèn)題，這就應(yīng)該給予足夠的重視。

胰島素抵抗是代謝綜合征的一個(gè)中心環(huán)節(jié)，肥胖患者血清游離脂肪酸增高，脂肪異位沉積于肝臟、肌肉等部位，從而進(jìn)一步導(dǎo)致胰島素抵抗。如部分胰島功能仍存在，胰島素分泌可增加，而胰島素可以抑制脂肪的分解，促進(jìn)脂肪的合成，進(jìn)而加重肥胖，導(dǎo)致惡性循環(huán)[15]。肥胖患者，尤其腹型肥胖者，MS往往與高胰島素血癥和胰島素抵抗相伴隨。

綜上所述，肥胖的兒童中胰島素抵抗和代謝異常的發(fā)生率比較高，需要社會(huì)給予足夠的重視，預(yù)防或者減少這種由于肥胖引起的代謝異常的發(fā)生。