楊健 王濤 龐占琪 李世軍

【摘要】 目的 探討不間斷使用達(dá)比加群在心房顫動(dòng)（房顫）患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）圍術(shù)期抗凝治療中的安全性和有效性。方法 90例接受RFCA的房顫患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（47例）和對(duì)照組（43例）。兩組患者均行RFCA， 觀察組采用不間斷使用達(dá)比加群抗凝治療， 對(duì)照組圍術(shù)期采用不間斷華法林抗凝治療。比較兩組患者術(shù)中給予負(fù)荷量肝素后15 min、術(shù)中實(shí)測(cè)最小、術(shù)中實(shí)測(cè)最大的激活全血凝固時(shí)間（ACT）值， 術(shù)后隨訪12個(gè)月， 記錄并比較兩組血栓栓塞并發(fā)癥和出血并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 對(duì)照組患者術(shù)中給予負(fù)荷量肝素15 min、實(shí)測(cè)最小、實(shí)測(cè)最大的ACT值分別為（310±27）、（274±15）、（375±24）s， 均大于觀察組的（290±17）、（263±18）、（358±21）s， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪至12個(gè)月時(shí)， 兩組患者的出血并發(fā)癥、血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 不間斷使用達(dá)比加群在房顫患者RFCA圍術(shù)期抗凝治療中的安全性和有效性均不低于華法林， 可作為RFCA圍術(shù)期抗凝治療策略。

【關(guān)鍵詞】 達(dá)比加群;心房顫動(dòng);經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù);華法林

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.065

房顫是臨床上較為常見的一類快速性心律失常， 可引發(fā)腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。RFCA可有效治療房顫， 在維持竇性心律、減少血栓栓塞事件方面明顯優(yōu)于藥物治療[1]， 但房顫圍術(shù)期出血及栓塞事件發(fā)生率會(huì)增加。目前不間斷口服華法林抗凝治療是房顫患者圍術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)抗凝策略， 新型抗凝藥物較華法林相比具備無(wú)需反復(fù)采血、藥物之間相互影響小等優(yōu)勢(shì)[2]， 目前被廣泛應(yīng)用于臨床。本文旨在探討不間斷使用達(dá)比加群在房顫患者RFCA圍術(shù)期抗凝治療中的安全性和有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年3月～2016年9月于本院接受RFCA的房顫患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲;②6個(gè)月內(nèi)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄到房顫;③術(shù)前經(jīng)多種抗心律失常藥物治療效果欠佳或無(wú)效， 無(wú)法耐受治療產(chǎn)生的不良反應(yīng);④無(wú)抗凝禁忌證， 對(duì)華法林、達(dá)比加群酯等藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在導(dǎo)致房顫的可控病因（如甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺疾病加重期等）;②術(shù)前存在消化性潰瘍、活動(dòng)性出血等高出血風(fēng)險(xiǎn);③伴有左心房血栓、深靜脈血栓、肺栓塞等疾病史;④合并肺、肝、腎等器官功能嚴(yán)重障礙或惡性腫瘤等疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（47例）和對(duì)照組（43例）。兩組患者的性別、平均年齡、房顫病程、左房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、房顫患者卒中發(fā)生評(píng)分系統(tǒng) （CHA2DS2-VASc）評(píng)分、房顫出血評(píng)分系統(tǒng)（HAS-BLED）評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 消融方法 兩組患者均行RFCA。①陣發(fā)性房顫：消融策略為環(huán)肺靜脈隔術(shù);②持續(xù)性房顫：消融策略為環(huán)肺靜脈隔離+左房線性消融， 具體手術(shù)過(guò)程：環(huán)肺靜脈隔離基礎(chǔ)上， 繼續(xù)行左房頂部線、左房后壁線、冠狀竇心內(nèi)膜面及碎裂電位消融， 以200 J同步電復(fù)律后患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律， 驗(yàn)證各消融線均為雙向傳導(dǎo)阻滯， 各肺靜脈均未發(fā)現(xiàn)肺靜脈電位恢復(fù)。術(shù)中靜脈注射肝素， 保持ACT 250～350 s。術(shù)后加壓包扎， 囑患者右下肢制動(dòng)6 h， 24 h后下床活動(dòng)。

1. 2. 2 抗凝策略 觀察組患者入院后即口服達(dá)比加群110 mg， 2次/d， 直至術(shù)后3個(gè)月， 圍術(shù)期不間斷使用。對(duì)照組患者入院前已調(diào)整凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）為2.0～3.0， 入院后繼續(xù)服用華法林， 直至術(shù)后3個(gè)月， 圍術(shù)期不間斷使用。

1. 3 觀察指標(biāo) 測(cè)定并比較兩組患者術(shù)中給予負(fù)荷量肝素后15 min、術(shù)中實(shí)測(cè)最小、術(shù)中實(shí)測(cè)最大的ACT值， 評(píng)價(jià)患者凝血功能。記錄兩組患者手術(shù)并發(fā)癥， 包括血栓栓塞并發(fā)癥及出血并發(fā)癥， 其中血栓栓塞并發(fā)癥包括缺血性腦卒中、心肌梗死、肺栓塞、下肢靜脈栓塞， 出血并發(fā)癥包括嚴(yán)重大出血（心包積液、消化道出血、腦出血等）、外周小量出血（牙齦出血、鼻出血、皮下出血、假性動(dòng)脈瘤、皮下瘀點(diǎn)瘀斑等）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)中ACT值比較 對(duì)照組患者術(shù)中給予負(fù)荷量肝素15 min、實(shí)測(cè)最小、實(shí)測(cè)最大的ACT值分別為（310±27）、（274±15）、（375±24）s， 均大于觀察組的（290±17）、（263±18）、（358±21）s， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪至12個(gè)月時(shí)， 兩組患者的出血并發(fā)癥、血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

RFCA是治療房顫的重要手段， 隨著術(shù)者手術(shù)技巧的不斷提高、手術(shù)器械的日益更新改良， 房顫的射頻消融治療在指南中的推薦等級(jí)逐步提高。圍術(shù)期如何合理使用抗凝藥物是RFCA的重要課題， 目前圍術(shù)期不間斷使用華法林抗凝仍為標(biāo)準(zhǔn)的抗凝策略[3-7]。

華法林是臨床抗凝治療方案中常用的藥物之一， 在預(yù)防RFCA后血栓栓塞等方面發(fā)揮出顯著療效， 但其個(gè)體差異大、治療窗窄、藥物濃度易受食物等影響， 故治療期間需對(duì)凝血功能進(jìn)行頻繁的監(jiān)測(cè)， 導(dǎo)致患者治療依從性較差， 并對(duì)藥物療效與安全性造成一定影響[8， 9]。因此， 新型抗凝藥物越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的重視， 廣泛應(yīng)用于臨床。達(dá)比加群酯是達(dá)比加群的前體， 其活性形式為達(dá)比加群。達(dá)比加群是高選擇性直接凝血酶抑制劑， 可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合凝血酶和纖維蛋白的結(jié)合位點(diǎn)， 阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白， 從而阻斷凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)的最后步驟以及血栓形成。

對(duì)于普通房顫患者的抗凝治療， 新型抗凝藥物的有效性及安全性均得到很好的證實(shí)。新型抗凝藥物在房顫RFCA中的應(yīng)用也越來(lái)越受臨床醫(yī)師重視， 已有文獻(xiàn)相繼報(bào)道圍術(shù)期使用達(dá)比加群的安全性及有效性， 但使用方法不盡相同。Maddox 等[10]的研究中212例患者服用達(dá)比加群酯， 251例患者口服華法林， 兩組圍術(shù)期均不間斷給藥， 兩組出血和血栓栓塞事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Kim等[11]總結(jié) 763 例患者， 其中 191 例服用達(dá)比加群酯， 術(shù)前夜停用達(dá)比加群酯， 572例不間斷華法林抗凝， 兩組血栓栓塞并發(fā)癥和出血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Bassiouny等[12]的研究中， 達(dá)比加群酯組術(shù)前停用1～2劑， 術(shù)后患者返回病房后即開始使用， 兩組出血并發(fā)癥和血栓并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以上研究提示達(dá)比加群酯在房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期應(yīng)用與華法林同樣安全、有效， 從藥物作用機(jī)制上看， 這一結(jié)論是合理的。本研究參考華法林圍術(shù)期用藥方案， 不間斷使用達(dá)比加群， 并選取臨床狀況與華法林相匹配者與之對(duì)比。本次研究結(jié)果顯示， 對(duì)照組患者術(shù)中給予負(fù)荷量肝素15 min、實(shí)測(cè)最小、實(shí)測(cè)最大的ACT值分別為（310±27）、（274±15）、（375±24）s， 均大于觀察組的（290±17）、（263±18）、（358±21）s， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪至12個(gè)月時(shí)， 兩組患者的出血并發(fā)癥、栓塞并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。。

綜上所述， 不間斷使用達(dá)比加群在房顫患者RFCA圍術(shù)期抗凝治療中的安全性和有效性均不低于華法林， 可作為RFCA圍術(shù)期抗凝治療策略。

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[收稿日期：2018-08-28]