白烏蘭 曹浩 畢陽 張玉華

【摘要】重癥機械通氣患者常表現(xiàn)為因多重打擊而存在一種或多個器官的嚴重功能衰竭，機體在此特殊階段常處于高度應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為高代謝、高血脂、脂解作用增加以及蛋白質(zhì)凈分解代謝;而且大部分患者常存在不同程度的意識障礙而無法正常進食。因此，ICU病房中營養(yǎng)不良的發(fā)生率普遍較高。近年來腸內(nèi)營養(yǎng)成為臨床醫(yī)師及學(xué)者們研究的熱點，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅僅是為人體提供營養(yǎng)的方式，而且能使細胞通過獲得營養(yǎng)底物以維持正?；蚪普５拇x，從而改善各種生理功能，有利于患者的康復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)是危重患者重要的營養(yǎng)支持方法。現(xiàn)通過復(fù)習(xí)歷年文獻及臨床工作中的體會，就“重癥機械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療”進行闡述。

【關(guān)鍵詞】重癥;機械通氣;腸內(nèi)營養(yǎng)

【中圖分類號】R473.5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.04..02

重癥機械通氣患者是指在ICU監(jiān)護的可危及生命的一系列疾病在治療的過程中，需要依靠呼吸機來保證患者的通氣氧合以及氣道通暢，從而保證機體的生命安全，為后續(xù)治療工作的開展打下良好的基礎(chǔ)。對于此類治療方案來說，在腦部外傷、感染、腦血管意外以及中毒等等引起的中樞性呼吸衰竭等方面的治療效果十分重要，同時在胸部外傷、肺部心臟手術(shù)、呼吸肌無力或者心臟復(fù)蘇等等方面，應(yīng)用較為廣泛。

1 重癥機械通氣患者的代謝變化

危重癥患者存在著明顯的全身炎癥反應(yīng)，并同時會出現(xiàn)各種炎癥介質(zhì)以及應(yīng)激激素等等物質(zhì)的釋放。從早期來看，代謝改變的特點為嚴重的高分解代謝，同時出現(xiàn)能量消耗增加，特別是在機械通氣的情況下，能量消耗在2倍左右。在脂肪動員加速的情況下，患者的瘦體組織逐漸的分解，在各個結(jié)構(gòu)以及功能蛋白方面出現(xiàn)了迅速的消耗，使得患者的血清白蛋白出現(xiàn)明顯的下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了營養(yǎng)不良的情況。因此在對此類患者進行治療的時候，通過給予有效的營養(yǎng)支持，能夠為機械通氣時間的縮短打下良好的基礎(chǔ)。重癥機械通氣患者伴有明顯的代謝改變，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激后機體的代謝改變是神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫反應(yīng)共同作用的結(jié)果，是由神經(jīng)內(nèi)分泌激素、細胞因子及脂質(zhì)介質(zhì)所導(dǎo)致的，使機體代謝率增高，出現(xiàn)能量與蛋白質(zhì)消化與需求增加是應(yīng)激后代謝改變的特點。

2 營養(yǎng)評估

對于危重患者來說，需要進行相應(yīng)的營養(yǎng)的評定。但是對于大多數(shù)的傳統(tǒng)營養(yǎng)評定來說，在不同的疾病、創(chuàng)傷以及感染情況下，許多的影響評定指標(biāo)沒有進行分別，這就使得其很容易出現(xiàn)一些缺陷。但是對于機械通氣病人來說，往往有著比較嚴重的器官衰竭，甚至?xí)霈F(xiàn)休克的情況，這就使得其整個的能量代謝較為復(fù)雜，在臨床營養(yǎng)評定方面存在很大的難度，根據(jù)負氮平衡測定結(jié)果，對能量提供量進行適當(dāng)調(diào)整。加拿大營養(yǎng)學(xué)會通過ICU機械通氣患者的大樣本、前瞻國際性調(diào)查研究，篩選出6個與營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應(yīng)相關(guān)的參數(shù)，制定了用于危重病患者的營養(yǎng)篩查評分體系，稱為NUTRICscore，主要參數(shù)涉及年齡、疾病嚴重程度、器官功能與急性炎癥反應(yīng)狀態(tài)。6分以上認為存在營養(yǎng)風(fēng)險，能夠作為早期積極給予營養(yǎng)支持患者的客觀依據(jù)。

3 重癥機械通氣患者營養(yǎng)支持時機選擇的原則

對于此類患者來說，受到許多因素的影響，包括氣管切開、插管以及病情等等因素的影響，往往很難食用一些食物，這就需要提供相應(yīng)的營養(yǎng)支持。

1.在經(jīng)過早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與血流動力學(xué)基礎(chǔ)穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴重失衡得到初步糾正后及早開始營養(yǎng)支持，一般在有效的復(fù)蘇與初期治療24～48小時后可考慮開始。復(fù)蘇早期，血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定，特別是容量復(fù)蘇尚不充分，如需要大劑量血管活性藥物或聯(lián)合容量補充維持血壓、血乳酸>2 mmol/L等狀態(tài);存在嚴重的代謝紊亂等情況時營養(yǎng)支持很難有效實施，不當(dāng)應(yīng)用將使器官功能障礙加重甚至衰竭。

2.只要胃腸道解剖完整并具有一定的功能（特別是運動功能/吸收功能），腸內(nèi)途徑供給營養(yǎng)總是各類重癥患者優(yōu)先考慮選擇的營養(yǎng)支持途徑。所有不能經(jīng)口進食的患者應(yīng)在3日內(nèi)即開始腸內(nèi)營養(yǎng)。血流動力學(xué)穩(wěn)定、胃腸功能正常的患者早期（24 h內(nèi)）進行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸鳴音恢復(fù)不是腸內(nèi)營養(yǎng)的必要條件。

3 結(jié) 論

對于重癥患者來說，其經(jīng)常會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，對于患者康復(fù)產(chǎn)生了十分不利的影響。臨床研究表明，營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)、能量負平衡與營養(yǎng)不良發(fā)生及血源性感染顯著相關(guān)，延長呼吸機依賴時間，并導(dǎo)致住ICU及住院時間延長，增加醫(yī)療花費。

臨床營養(yǎng)經(jīng)過多年的研究與實踐使其在理論認識以及臨床應(yīng)用方面均得到了較好的發(fā)展，在營養(yǎng)支持的方式與途徑、合理的能量補充、藥理營養(yǎng)素對疾病進程的影響、營養(yǎng)支持相關(guān)合并癥的處理等方面均有了深入的認識，并在各種疾病的治療當(dāng)中得到了廣泛的應(yīng)用，為治療效果的改善打下了良好的基礎(chǔ)。

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本文編輯：劉欣悅