程境琳 袁維真

【摘要】慢性阻塞性肺疾病是呼吸科的常見(jiàn)疾病，可分為急性加重期和緩解期兩個(gè)階段。其屬于中醫(yī)肺脹的范疇。在疾病發(fā)展的后期，很多病人都發(fā)展為陽(yáng)虛水泛證。因此，此處記載吾師治療肺脹陽(yáng)虛水泛證醫(yī)案一則。

【關(guān)鍵詞】肺脹;陽(yáng)虛水泛;醫(yī)案

【中圖分類(lèi)號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.2..02

1 病案記載

馮某某，男，90歲，于2018年02月26日因“咳嗽、咳痰5年，氣促伴間斷肢腫1年，加重10天”就診于袁教授門(mén)診。當(dāng)時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽，咳白粘痰，量少不易咳出，稍動(dòng)即感喘息、氣促，唇甲中度發(fā)紺，全身水腫，腰背部及以下為甚，納眠差，小便量少，大便正常。查體：神清，精神萎軟，舌質(zhì)暗紅，舌體適中，少苔，脈象滑數(shù)。呼吸急促，唇甲中度發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸頻率26次/分，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及哮鳴音，雙上肺可聞及濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音。考慮為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，需住院治療，故將其收治入院。住院期間予積極控制感染、化痰、解痙平喘、舒張支氣管，配合共振排痰促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧改善肺通氣，間斷擴(kuò)血管、利尿減輕心臟負(fù)荷，糾正心衰，糾正低蛋白血癥等治療后，患者感染得到控制，咳痰喘等癥較前好轉(zhuǎn)，遂出院。出院后患者精神欠佳，稍動(dòng)即感喘息氣促，生活質(zhì)量極差。遂于2018年03月26日再次，就診于袁教授門(mén)診。

一診：攙扶行走，精神欠佳，乏力、懶言，稍活動(dòng)即感喘息、氣促，咳嗽，咳少量白粘痰，心慌、胸悶，肢體浮腫，納可眠差，小便量少，大便可，舌質(zhì)暗紫有瘀斑，舌體胖大，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：肺脹 陽(yáng)虛水泛。治法：溫陽(yáng)利水行氣。方藥：淡附片18 g，干姜12 g，茯苓10 g，豬苓10 g，車(chē)前草10 g，澤瀉10 g，滑石10 g，香附10 g，桂枝12 g，蒼術(shù)10 g，肉桂9 g，白術(shù)10 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，細(xì)辛3 g，麻黃6 g，葶藶子10 g。中藥6付，每天一劑，分三次服。

二診（2018年04月02日）：服用上方后，患者喘促較前稍緩解，偶有咳嗽咯痰，精神欠佳、乏力等稍改善，心慌、胸悶，肢體浮腫緩解不明顯，舌質(zhì)暗紫有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。處方：在初方基礎(chǔ)上，茯苓變?yōu)?0 g，豬苓變?yōu)?0 g，并增加地龍10 g，淡竹葉10 g。6付，水煎服，每日一付。

三診（2018年04月09日）：患者精神尚可，喘促、心慌胸悶、乏力等癥明顯緩解，肢體輕度浮腫，咳嗽，咳白色粘痰，量較前增多，尿量較前增多，納眠尚可，舌質(zhì)暗紫，瘀斑減輕，舌體胖大，苔薄白，脈弦滑。處方：在上次處方基礎(chǔ)上，加苦杏仁12 g，法半夏15，化橘紅10 g。6劑，水煎服。

2 討 論

肺脹是各種肺系疾病反復(fù)發(fā)作而成，是一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程。不單單涉及肺，與脾、腎也有密切關(guān)系，尤其后期會(huì)影響到心。需要我們運(yùn)用整體觀念去認(rèn)識(shí)這一疾病。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為，“肺開(kāi)竅于鼻，外合皮毛”。外邪入侵人體，大多從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，肺失宣降，發(fā)為咳喘，日久則虛。虛則衛(wèi)外不固，易反復(fù)感受外邪，誘發(fā)肺脹反復(fù)發(fā)作。從五行相生相克上講，肺屬金，脾屬土，土能生金，肺為脾之子，子病及母，脾失健運(yùn)，則肺脾兩虛;肺是氣之主，腎是氣之根，金水相生，肺傷及腎，肺腎氣衰，肺不主氣，腎不納氣，表現(xiàn)為氣短難續(xù)、呼多吸少、動(dòng)則尤甚等辯證要點(diǎn)?！端貑?wèn)·靈蘭密典篇》曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。治節(jié)者，可助心行血，肺與心脈相通，肺氣虛弱，無(wú)力行血，血行瘀滯不通，可見(jiàn)心慌胸悶、舌質(zhì)暗紫有瘀斑。該病后期證候復(fù)雜多變，一證多兼有其他證候。辯證時(shí)，四診合參，尤其要注意分清主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

該患者是一老年男性，有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、喘促等病史，病久則虛，可見(jiàn)肺脾腎三臟虛損。臟腑虛弱，痰瘀阻結(jié)氣道，肺氣壅滯不通，肺部脹滿(mǎn)，從而形成肺脹。臨床上多為虛實(shí)夾雜之證，其病癥錯(cuò)綜復(fù)雜，既有痰濁、水飲、氣阻、血瘀等有形實(shí)邪，又涉及肺脾腎等多臟腑虛損。肺脹陽(yáng)虛水泛證是屬于肺脹病的末期的一個(gè)證候，以喘促、動(dòng)則尤甚、乏力、雙下肢水腫為特征。脾主運(yùn)化水谷，腎主水，脾腎虛弱，陰盛陽(yáng)虛，氣不化津，水液代謝紊亂，生痰化飲成水，水飲迫肺凌心則咳喘、心慌胸悶，水飲泛溢四肢則水腫尿少。由此可見(jiàn)該患者病癥現(xiàn)階段以陽(yáng)虛水泛為主要矛盾。治法當(dāng)以溫陽(yáng)利水為主。因此初診時(shí)袁教授使用大劑量的淡附片、干姜、肉桂、桂枝等溫陽(yáng)藥，以及茯苓、豬苓、車(chē)前草、澤瀉、滑石、蒼術(shù)等利水藥，葶藶子即能瀉肺平喘，又能利水消腫;氣能行津行血，故加香附行氣以增強(qiáng)利水化痰之效，佐以蜜紫菀、款冬花化痰止咳。二診時(shí)鑒于患者肢體浮腫未見(jiàn)明顯緩解，故加重了利水藥用量，增強(qiáng)利水之效。三診時(shí)患者諸癥均較前明顯緩解，而痰量較前增多，考慮為壅塞肺臟之邪逐漸排除，故加予化痰藥促進(jìn)痰液排出。經(jīng)過(guò)多次治療后，患者癥狀得到了很大緩解，生活質(zhì)量亦教初診時(shí)有了明顯改善。而肺脹屬于反復(fù)發(fā)作性疾病，陽(yáng)虛水泛證亦然。因此，袁教授在治療的過(guò)程中特別重視患者的尿量及肢體浮腫情況，并叮囑患者及家屬在之后的生活中特別關(guān)注這些情況，并強(qiáng)調(diào)及時(shí)就醫(yī)的重要性。在肺脹的治療上，我們不能忽視的西醫(yī)治療的重要性，亦不能否定中醫(yī)治療的作用，唯有中西醫(yī)結(jié)合治療才能達(dá)到最佳的治療效果。

在中醫(yī)治療上，袁教授特別強(qiáng)調(diào)辯證施治的重要性，證是代表著疾病在變化過(guò)程中某一階段病理變化的本質(zhì)。唯有辯證施治，才符合中醫(yī)治病求本這一大的治療原則。然其本質(zhì)有時(shí)僅僅為一個(gè)方面，有時(shí)又包含多個(gè)方面，讓疾病顯得復(fù)雜難治。在此時(shí)，就體現(xiàn)出了主次的重要性，先抓主要問(wèn)題，類(lèi)似剝洋蔥的方法，逐層逐層的解決問(wèn)題，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，這樣在復(fù)雜的問(wèn)題也會(huì)變得越來(lái)越簡(jiǎn)單可行。

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本文編輯：趙小龍