何昌生 趙海燕

王明福為北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床40余年，在治療呼吸系統(tǒng)疑難疾病中積累了豐富的經(jīng)驗。國家中醫(yī)藥管理局2015年全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)首批臨床特聘專家，第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，北京市中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師。

王師門診中有很多年老體弱的慢性咳喘難治患者，認為有脾肺氣虛、寒飲內(nèi)停之證，應(yīng)用加味苓桂術(shù)甘湯治療，收效良好，筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)舉王師6則醫(yī)案介紹如下。

1 病案舉隅

1.1 急性支氣管炎患者羅某，女性，42歲，已婚，職員。初診日期：2011年8月15日。主訴：咳嗽1月余，加重1周。現(xiàn)病史：患者咳嗽1月，因肺炎住院治療好轉(zhuǎn)出院，近1周受涼后咳嗽加重，自服止咳藥無好轉(zhuǎn)，故來診，刻下癥見：咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，喉間痰聲漉漉，胸悶納呆，精神倦怠，乏力，平素怯冷怯熱，口不干，胃脹噯氣，大便成形，但不規(guī)律，小便基本正常，雙上肢皮膚起癢疹，呈條狀分布，舌尖微紅，苔薄白膩，脈沉細滑數(shù)。既往史：有肺炎、反流性食管炎1月余，住院治療好轉(zhuǎn)出院。中醫(yī)診斷：咳嗽病，痰濕蘊肺證。治法：健脾燥濕，化痰止咳。方選加味苓桂術(shù)甘湯。處方：生黃芪15 g，黨參10 g，茯苓10 g，橘紅10 g，甘草6 g，白術(shù)10 g，清半夏10 g，桂枝10 g，桔梗6 g，當歸15 g，百部10 g，細辛3 g，白芍15 g，干姜5 g，旋覆花10 g，香櫞12 g，防風10 g。7劑，水煎服?？饶似剑\以六君子丸調(diào)理。

按：咳嗽由于病因和機體反應(yīng)性的不同，則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和特征。外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有發(fā)熱、頭痛、惡寒等，起病較急，病程較短；內(nèi)傷所致咳嗽，一般無外感癥狀，起病緩慢，病程較長，常伴有臟腑功能失調(diào)的證候表現(xiàn)?？傊?，咳嗽與外邪及臟腑功能失調(diào)都有關(guān)。即一是外感六淫之邪；二是臟腑之病氣，均可引起肺氣不清失于宣肅，迫氣上逆而作咳。論治法外感以祛邪宣肺為主，內(nèi)傷以調(diào)理臟腑、氣血為主。在臨床上，老慢支、肺心病引起的咳嗽很常見，多經(jīng)過抗生素疊加使用后仍不解，改投中醫(yī)?？人允且蛲飧辛?，或者臟腑內(nèi)傷，影響于肺所致有聲有痰之證。見《素問病機氣宜保命集》云：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動于脾濕，咳而為嗽也”。因外邪犯肺，或臟腑內(nèi)傷，累及于肺所致?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》曰：“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”。本案是因臟腑內(nèi)傷，影響于肺所致有聲有痰之證。辨證屬于內(nèi)傷咳嗽之痰濕蘊肺，以調(diào)理臟腑、氣血為主。落實在脾虛，固脾胃本，治法健脾燥濕，兼顧理肺氣治標，化痰止咳?！皳p其肺者，益其氣”，故方以苓桂術(shù)甘湯加減，培土生金，療效滿意。

1.2 過敏性鼻炎患者鄭某，女，漢族，65歲，退休。初診日期：2017年4月20日。主訴：鼻癢噴嚏清涕3年余?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、清涕，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作亦無誘因，今日來診?？滔掳Y見：鼻癢、噴嚏、清涕，陣發(fā)耳鳴，口不干，納可，睡眠淺，易醒，大便不規(guī)律，排出不暢，1～2日一行，尿正常，雙小腿皮膚起疹瘙癢，無紅腫，查舌有裂紋，舌色暗，苔白根膩。脈沉細。既往史：雙小腿慢性皮疹病史。否認其他病史。輔助檢查：血常規(guī)、胸片未見明顯異常。中醫(yī)診斷：鼻鼽??；肺脾氣虛，風寒犯肺。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎。辨證分析：患者年過六旬，臟腑功能漸衰，肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，風寒之邪乘虛而入，犯及鼻竅，遂致鼻癢噴嚏；后天脾胃功能衰弱，氣血生化乏源，氣虛推動無力，故大便不暢；脾不升清，清竅失養(yǎng)，故耳鳴。觀舌脈癥，辨證為肺脾氣虛，風寒犯肺。治法：補益脾肺，祛風散寒。方選鼻鼽散加減。處方：黨參30 g，茯苓30 g，炒白術(shù)30 g，桂枝10 g，白芍30 g，細辛3 g，炙麻黃8 g，辛夷10 g，蒼耳子12 g，防風10 g，炙甘草8 g，生姜3片，大棗10 g，木香10 g，焦檳榔10 g，生薏苡仁15 g，地膚子15 g，白鮮皮10 g。7劑。二診：2017年4月27日。患者鼻癢、噴嚏等癥狀大減，有時泛酸，大便有時不成形，日1次，失眠。舌有裂紋，舌色淡紅，舌苔薄白根膩，脈沉滑細。輔助檢查：過敏原檢查提示塵螨過敏?；颊哂盟幒蠓纹⒅畾鉂u復(fù)，在表之邪得祛，故鼻癥狀大減，觀其舌淡紅，苔薄白根膩，脈沉細滑，目前辨證仍為肺脾氣虛。患者失眠，加炒酸棗仁養(yǎng)肝安神；泛酸，加瓦楞子制酸。處方：上方加瓦楞子15 g，炒酸棗仁30 g，7劑。囑：適當鍛煉，飲食清淡，避生冷。繼續(xù)以上方為基礎(chǔ)調(diào)治鞏固半年，未再發(fā)作。

按：本例過敏性鼻炎，辨證為肺脾氣虛，風寒犯肺，治宜培土溫金、祛風散寒。方用鼻鼽散加減。方中四君子湯補益脾肺，桂枝湯以祛除在衛(wèi)之邪氣，固護營陰；加炙麻黃、辛夷、蒼耳子、防風、細辛以散風寒、通鼻竅，大便不暢，故加木香、焦檳榔以行胃腸氣滯；雙小腿皮疹瘙癢，加薏苡仁、地膚子、白鮮皮以祛風除濕止癢。王師臨證常用加味苓桂術(shù)甘湯加減治療慢性咳喘病，癥見：久病咳喘，咯白痰，兼見氣短倦怠乏力，小便清長，大便黏滯不爽，舌苔白膩或白滑，脈弦滑或沉滑者。本案鼻癢噴嚏清涕，病位在鼻，屬肺系疾患；流清涕，苔白膩，脈沉細滑，與上述癥狀脈癥相符，辨證為肺脾氣虛，故其中亦含有加味苓桂術(shù)甘湯以培土溫金，療效明顯。因此提示加味苓桂術(shù)甘湯并不限于治療慢性咳喘病，對于過敏性鼻炎，辨證屬肺脾氣虛者，亦可加減應(yīng)用。鼻鼽病也屬現(xiàn)代疑難病之一，雖然屬于小病，但病人也十分痛苦。臨床有一部分人表現(xiàn)為肺脾氣虛，用加味苓桂術(shù)甘湯確實有效，此屬異病同治，因為身體的本質(zhì)表現(xiàn)了相當?shù)囊恢滦裕€是那句話，辨證論治是我們的看家本領(lǐng)。

1.3 季節(jié)性咳嗽患者李某，男，59歲，漢族，工人。初診日期：2016年10月10日。主訴：季節(jié)性咳嗽13年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者13年前每年入秋10月份左右無明顯誘因開始咳嗽，過季節(jié)則癥狀消失，一如常人，曾經(jīng)中西藥治療。1周前癥狀加重，刻下癥見：干咳無痰，夜間明顯，睡眠尚安，咽干，鼻腔干燥，口干不明顯，口腔潰瘍，納可，二便調(diào)。既往史：2016年5月24日在北京某三甲醫(yī)院確診冠心病，慢性淺表性胃炎。2016年6月21日北京三甲醫(yī)院以腰椎骨關(guān)節(jié)病，頸椎病，前列腺增生收住院治療，具體用藥不詳。查體：望診：口腔咽腭弓有高粱粒大小潰瘍，扁桃體不大。胸廓兩側(cè)對稱，無桶狀胸。叩診雙肺清音，聽診：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。心率：82次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌淡紅，舌下絡(luò)脈郁滯，苔白膩，脈沉細弦滑。輔助檢查：胸X片：未見明顯異常。血常規(guī)：正常。肺功能：呼氣中期流速降低，提示小氣道功能障礙，彌散功能正常。過敏原檢測正常。24小時動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)室上性期前收縮。血生化：正常。甲狀腺功能：正常。中醫(yī)診斷：咳嗽，溫燥傷肺；西醫(yī)診斷：1)咳嗽待查，2)慢性咽炎，3)口腔潰瘍，4)冠心病。辨證分析：每年十月正是深秋之時發(fā)作，然秋季對應(yīng)人體的臟腑為肺臟，肺屬上焦，為五臟之華蓋，其上連氣道喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，直接接觸自然之氣，而肺臟本身，主氣，司呼吸，朝百脈，主宣發(fā)，主肅降，二者協(xié)調(diào)，肺氣出入通暢，呼吸均勻。又肺為嬌臟，不耐寒熱。秋稟燥金之氣，秋燥犯肺則肺宣肅失常，氣機上逆而出現(xiàn)咳嗽。治法：輕宣燥熱，潤肺止咳。方選桑杏湯加減。處方：桑白皮10 g，沙參30 g，麥冬10 g，枳殼12 g，炙枇杷葉15 g，杏仁10 g，白前12 g，前胡12 g，太子參30 g，蟬蛻6 g，黃連6 g，淡竹葉15 g，射干10 g，茵陳20 g，川貝母6 g，當歸15 g，白芍15 g。7劑。注意事項：清淡飲食，忌食辛辣厚味。避免接觸粉塵，細小顆粒物的吸入。二診：2016年10月17日。經(jīng)治療患者右側(cè)咽腭弓潰瘍已愈，晚上陣咳，咯少量白黏痰，不易咳出，舌淡紅，苔白膩，脈沉弦滑。選方：過敏煎合定喘湯加減。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，防風10 g，烏梅10 g，赤芍、白芍各15 g，甘草5 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，石韋15 g，白果10 g，當歸15 g，紫蘇子10 g， 7劑。三診：2016年10月24日?；颊咄砩详嚳嚷詼p，仍咯少量白黏痰，不易咳出，舌淡紅，苔白膩，脈沉弦滑。進一步分析此病例，每次發(fā)作皆為每年的10月左右，寒露、霜降兩個節(jié)氣之后即為立冬，此時雖肺臟當令，然亦是肺腎交接之前奏，此時寒氣漸重，此時咳嗽發(fā)作，說明感受寒邪是誘因。患者有冠心病及慢性淺表性胃炎病史，其脾胃，心肺功能都已受損，故脾肺之氣不足是本病之病理基礎(chǔ)，脾-肺為母病及子，脾-心為子病及母。脾氣不足，健運失司，則濕滯而為痰為飲。而痰飲隨氣升降，無處不到，上凌心肺，則致心悸，短氣而咳；舌苔白膩，脈沉弦，皆為痰飲內(nèi)停之證。故治法改為培土溫金、化痰止咳，方選加味苓桂術(shù)甘湯。處方：生黃芪15 g，白術(shù)10 g，黨參15 g，茯苓15 g，甘草6 g，清半夏10 g，橘紅10 g，桂枝10 g，干姜6 g，細辛3 g，當歸15 g，白芍15 g，桔梗6 g，百部12 g。7劑。四診：2016年10月31日?；颊呖人源鬁p，咯少量白黏痰，易咳出，乏力好轉(zhuǎn)，咽干痛，舌淡紅，苔白，脈沉弦滑。處方：效不更方，上方加金銀花15 g，錦燈籠10 g，7劑。五診：2016年11月7日。患者咳嗽已愈，偶有少量白黏痰，易咳出，咽中不利，舌淡紅，苔白，脈沉弦滑。處方：上方加紫蘇子10 g，射干10 g，7劑。六診：2016年11月14日?；颊呖人裕┨狄严?，舌淡紅，苔白，脈沉弦滑。上方繼續(xù)服用7劑，鞏固療效。

按：首診其發(fā)病季節(jié)為秋季，易感溫燥之氣，傷于肺衛(wèi)，燥氣傷肺，耗津灼液，肺失清肅，故干咳，無痰。此乃溫燥為患，肺津已傷，當以清宣燥熱，潤肺止咳。選方桑杏湯加減。二診，首診治以清宣燥熱，潤肺止咳的桑杏湯加減治療，效果不佳。肺屬上焦，為五臟之華蓋，肺為嬌臟，不耐寒熱，而風邪是本病發(fā)生發(fā)展的主要致病因素。風邪犯肺則肺宣肅失常，氣機上逆而出現(xiàn)咳嗽，晚上陣咳，咯少量白黏痰，不易咳出。故以風邪論治，辨證以風邪犯肺，治療以過敏煎合定喘湯加減。三診，咳嗽無進退，進一步分析，每次發(fā)作皆為每年的10月左右，寒露、霜降兩個節(jié)氣之后即為立冬，此時雖肺臟當令，亦是肺腎交接之前奏，此時寒氣漸重。且患者有冠心病及慢性淺表性胃炎病史，其脾胃、心肺功能已經(jīng)受損，故脾肺之氣不足是本病之病理基礎(chǔ)，脾-肺為母病及子，脾-心為子病及母。而患者出現(xiàn)咳嗽之癥，系為脾氣不足，健運失司，則濕滯而為痰為飲，上凌心肺，則致心悸，短氣而咳，舌苔白膩，脈沉細，皆為脾肺氣虛、痰飲內(nèi)停之證，故以補肺健脾、溫化痰飲為法。四診，咳嗽大減，說明辨證準確，法因證立，方藥得當。五診：效不更方，其咽干痛加金銀花、錦燈籠清熱利咽。方中立茯苓為君藥，有益脾助陽，淡滲利竅，除濕化痰，降濁生新之功。其淡滲利濕之功，與甘溫化陽之力，能把胃脘部的痰飲水邪化為溫暖水液，在脾氣升清，肺氣肅降，三焦氣化等作用下，下輸膀胱，經(jīng)膀胱氣化，將胞中陳舊積垢和濕熱從小便出。方中立桂枝為臣藥。因桂枝的甘溫化陽之力，能升能降，能陰能陽的雙向作用，及溫陽化氣，溫通血脈，調(diào)和氣血等功效，在方中起主導(dǎo)作用。白術(shù)為方中臣藥，借其苦能燥濕，甘溫能溫補脾胃，又能溫通中州血脈，運化痰飲水濕，甘草在方中為使藥，以其甘緩之力制茯苓淡滲不過，以其清瀉之力，緩桂枝的辛溫之熱，以升浮施降之功，緩解白術(shù)的壅滯之性。四味藥配伍，溫陽化飲，健脾利濕。仍咽中不利，加射干、紫蘇子降氣利咽。六診：病入坦途，效不更方，鞏固療效。分析此例患者首診干咳無痰，且在每年10月份發(fā)作，故診為肺燥津傷，處以桑杏湯加減，效不顯著。二診考慮久病咳嗽按喘治，給予過敏煎加定喘湯，仍未顯效。三診病人訴咯少量白黏痰，辨證脾肺氣虛、痰飲內(nèi)停，予加味苓桂術(shù)甘湯而獲顯效。此案值得認真思考。

1.4 慢性咳喘病患者劉某，女，62歲，漢族，已婚，農(nóng)民。初診日期：2016年6月7日。主訴：慢性咳喘10余年，加重2月。現(xiàn)病史：患者有慢性支氣管炎病史10余年，2月前無明顯誘因咳喘較前加重，咯白痰，量中等，質(zhì)清稀，能咯出，自覺身熱，體溫正常，無汗，怕冷怕熱，乏力，口干口苦，不欲飲水，納少，胸悶，胃脹，噯氣反酸，二便調(diào)，眠安。既往史：有糖尿病、糖尿病腎病、高血壓、腦梗死、反流性食管炎、焦慮狀態(tài)等病，否認其他病史。查體：心率82次/min，律齊，雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。舌尖紅，舌苔白膩。脈弦細滑。輔助檢查：胸片：慢支改變，主動脈硬化。中醫(yī)診斷：喘病，肺脾氣虛、寒飲內(nèi)停。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎，糖尿病，糖尿病腎病。辨證分析：脾為生痰之源，肺為儲痰之器，脾虛失運，則濕聚成痰，肺氣虛損，宣降失職，氣逆于上，故患者長期咳喘，咳稀白痰，又脾氣虛，運化失職，則食欲不振而食少，胃脹；氣虛則機體推動溫煦功能減退，故乏力怕冷；苔白膩，脈弦細滑為肺脾氣虛，寒飲內(nèi)停之象。治法：補益脾肺，溫化痰飲。方選加味苓桂術(shù)甘湯。處方：茯苓 15 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，法半夏10 g，生甘草6 g，黨參 15 g，當歸15 g，知母10 g，白芍15 g，黃芪15 g，桔梗6 g，橘紅10 g，干姜6 g，旋覆花10 g，黃芩15 g，瓜蔞15 g，焦檳榔10 g，大腹皮10 g。5劑，水煎服。注意事項：注意休息，避免勞累，調(diào)暢情志，飲食清淡。二診：2016年6月14日?；颊呖却鬁p，仍胃脘灼熱泛酸，無寒熱，無汗，納可，二便調(diào)，寐安。查體：雙肺呼吸音粗。舌色淡紅，舌苔白略膩，脈弦細滑。首診予苓桂術(shù)甘湯益氣健脾，溫陽化飲，藥后肺脾之氣得復(fù)，消除生痰之源，故咳喘大減；但患者病久咳喘，仍苔白略膩，脈弦細滑，為肺脾氣虛，寒飲內(nèi)停未完全改善之象。存在噯氣泛酸癥狀，加海螵蛸收斂制酸，7劑。加減調(diào)治1月，咳喘基本消失。

按：本例患者慢性咳喘10余年，首診辨證為肺脾氣虛，寒飲內(nèi)停。治宜培土溫金、化飲平喘。方選加味苓桂術(shù)甘湯。是方為苓桂術(shù)甘湯加細辛、干姜、法半夏、黨參、黃芪、當歸、白芍、桔梗而成。仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之?！惫手萎敎仃柣?，健脾補肺。苓桂術(shù)甘湯重用甘淡之茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆。桂枝為臣，功能溫陽化氣，平?jīng)_降逆。茯苓、桂枝相合為溫陽化氣，利水平?jīng)_之常用組合。白術(shù)為佐，功能健脾燥濕，茯苓、白術(shù)相須，為健脾祛濕的常用組合，在此體現(xiàn)了治生痰之源以治本之意。炙甘草可合桂枝以辛甘化陽，以襄助溫補中陽之力；二可合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水；三可調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。本方在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上加細辛、干姜加強溫陽化飲之效，加黨參、黃芪益氣健脾，加當歸、白芍、桔梗等養(yǎng)陰潤肺止咳，適用于濕痰寒痰所致咳喘。而方中黨參與黃芪、細辛與干姜同用，乃相須為用之理。本病例抓住咳喘病程較長，咯清稀白痰，納少，乏力，苔白膩，脈弦滑，這些癥狀，判定為脾肺氣虛，寒飲內(nèi)停的要點。

1.5 慢性阻塞性肺疾病患者蔡某，男，67歲，漢族，工人。初診日期：2016年1月3日。主訴：咳嗽20余年，加重1個月。現(xiàn)病史：患者慢性咳嗽20余年，曾在多家醫(yī)院診治，診斷為慢性氣管炎。先后服用多種中西藥物，癥狀時輕時重。1月前受涼咳嗽加重，自服止咳藥效果不佳，刻下癥見：陣發(fā)性咳嗽，咯白黏痰，痰量多不易出，夜咳甚，無發(fā)熱，無胸痛，口干夜甚，氣短乏力，怯冷，胃脹噯氣，納可，便調(diào)。既往史：否認。查體：望診：胸廓對稱，桶狀胸，叩診雙肺過清音，聽診雙肺呼吸音減低。心率90次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：胸X片：兩肺紋理增重，側(cè)位心膈角小條片狀致密影，炎癥不除外，主動脈硬化癥。血常規(guī)：正常。C反應(yīng)蛋白5.4 mg/L。尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)。中醫(yī)診斷：咳嗽，脾肺氣虛、寒飲內(nèi)停；西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎，肺氣腫。辨證分析：患者咳嗽病程已久，脾肺氣虛，脾為生痰之源，脾氣不足，健運失職，則濕滯而為痰為飲。故出現(xiàn)咯白黏痰，量多。脾肺之氣不足，故夜咳甚，怯冷。脾虛失運，脾胃不和，出現(xiàn)胃脘脹滿。脾胃為氣血生化之源，脾虛生化無權(quán)，故出現(xiàn)乏力氣短。津液不能上承故口干。久病多瘀而舌暗紅，痰濕內(nèi)蘊有化熱之勢，故苔黃膩，脈弦滑。治法：補益脾肺，溫肺化飲。方選加味苓桂術(shù)甘湯。處方：生黃芪15 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，清半夏10 g，紫蘇子、紫蘇梗各10 g，香附10 g，生甘草6 g，橘紅10 g，細辛3 g，干姜6 g，當歸15 g，蘆根15 g，白芍15 g，百部10 g，合歡皮15 g，桔梗6 g，桂枝10 g，白花蛇舌草20 g。7劑，水煎，日1劑，早晚分服。忌食辛辣厚味油膩。二診：2016年1月10日?；颊呖人源鬁p，痰量減少，胃脹已好，舌暗紅，苔白膩微黃，脈弦滑。輔助檢查：胸CT：肺氣腫，膽結(jié)石。處方：上方加丹參20 g，7劑。以此方為基礎(chǔ)又調(diào)治2周，早上咳少量白痰，基本不咳。

按：《素問·咳論》謂：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。說明咳嗽不但與肺的關(guān)系密切，而且與其他臟腑也有密切關(guān)系。在臨床中要重視脾胃與咳嗽的關(guān)系，一些年老體弱的慢性咳喘難治患者，有脾肺氣虛，寒飲內(nèi)停之證的，可應(yīng)用加味苓桂術(shù)甘湯治療，其具有溫陽化飲，健脾利濕之功效，主治中陽不足之痰飲，胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。在本病例的處方中，可以看出苓桂術(shù)甘湯、二陳湯、四君子湯，然均離不開健脾。其中陽氣不足之痰飲是最主要病機，王師抓住這一主證，運用苓桂術(shù)甘湯為主方，一診奏效，效不更方，繼依前法1月3日和1月10日兩診加減治療，又調(diào)治2周，患者咳嗽癥狀基本消失。在此病例中應(yīng)用當歸有所體會：當歸性溫，味甘辛，歸心、肝、脾經(jīng)，具有補血活血，調(diào)經(jīng)止痛的功效。吾不明白用當歸的意圖。王師告知慢性咳嗽，夜咳甚，陽氣不足的可用當歸15～20 g治療。其來源早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》當歸“主咳逆上氣”，《本草從新》有“(當歸)治虛勞寒熱，咳逆上氣”的記載。當代藥理研究提示：當歸含有揮發(fā)油，當歸酮香荊芥酚及13種常見氨基酸，多量蔗糖，維生素B12，維生素A類物質(zhì)等，其藥理作用當歸揮發(fā)油所含藁本內(nèi)酯等對氣管平滑肌具有顯著的松弛作用。此例病程20余年，經(jīng)過許多中西醫(yī)治療，但辨證欠精準，因而療效不理想，所以遷延多年不愈。綜合脈舌色證，脾肺氣虛，痰飲內(nèi)停證無疑，辨證準確，立法得當，方藥妥貼，方能取得理想的療效。

1.6 肺部炎性結(jié)節(jié)患者杜某，男，77歲，退休教師。初診日期：2017年10月30日。主訴：咳嗽痰多40～50年?，F(xiàn)病史：患者40余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯白痰量多，間斷中西醫(yī)治療(具體記不清)，效果不明顯，2017年10月19日某二甲醫(yī)院胸CT：左肺上葉小結(jié)節(jié)，雙肺炎癥可能，雙肺間質(zhì)性改變。遂今來診，刻下癥見：咳嗽，痰白痰量多，早上咳甚，口干夜甚，需飲水，乏力，眠安，活動則腰痛，舌微紅，苔薄白，根膩，有裂紋，舌下絡(luò)脈瘀血，脈沉細滑數(shù)，左略弦。既往史：有高血壓病13年，規(guī)律服藥，血壓控制平穩(wěn)。輔助檢查：2017年10月19日某二甲醫(yī)院胸CT：左肺上葉小結(jié)節(jié)，直徑8 mm，雙肺炎癥可能，雙肺間質(zhì)性改變，雙腎囊腫可能。中醫(yī)診斷：咳嗽病，脾肺氣虛，痰飲內(nèi)停；西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)病，肺間質(zhì)纖維化，高血壓，腎囊腫，血糖偏高。治法：補益脾肺，溫陽化飲散結(jié)。處方：加味苓桂術(shù)甘湯加減。處方：生黃芪15 g，黨參15 g，細辛3 g，干姜6 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，桔梗6 g，當歸15 g，清半夏10 g，白芍15 g，橘紅10 g，桂枝10 g，生甘草6 g，百部12 g，沙參20 g，知母10 g，桑寄生15 g，川續(xù)斷15 g，杜仲15 g，浙貝母15 g，夏枯草15 g，丹參15 g，蜈蚣2條。7劑，水煎內(nèi)服，每日1劑，早晚2次溫服。二診：2017年11月6日?；颊咛盗繙p少，夜需飲水，舌微紅，苔薄白，根膩，舌下絡(luò)脈瘀血，脈沉細滑數(shù)。輔助檢查：2017年11月2日便常規(guī)正常，血常規(guī)正常。處方：10月30日方黨參改30 g，茯苓改30 g，沙參改30 g，白術(shù)改20 g。7劑，水煎內(nèi)服。三診：2017年11月13日?；颊咛盗咳远?，有時不易出，夜里口干需飲水，胸悶陣作且喘，舌微紅，苔薄白根膩，舌下絡(luò)脈瘀血，脈沉細滑數(shù)。2017年10月30日方黨參改30 g，生黃芪改30 g，沙參改30 g，白術(shù)改30 g，茯苓改30 g,加地龍15 g，瓜蔞15 g。7劑，水煎內(nèi)服。四診：2017年11月20日?；颊咛盗繙p少，夜口干需飲水，胸悶氣喘減輕，髖痛，舌略暗，苔薄白膩，舌下絡(luò)脈瘀血，脈沉細滑。2017年11月13日方，繼進7劑，水煎內(nèi)服。五診：2017年11月29日?；颊呖┌滋?，痰量減少，量中，能咯出，胸悶氣喘減輕，右膝關(guān)節(jié)走路多時疼痛，夜口干需飲水，舌暗紅，苔薄白膩，裂紋，脈弦滑數(shù)。2017年11月20日方加延胡索20 g，7劑，水煎內(nèi)服。六診：2017年12月06日?；颊呖┲辛堪尊ぬ?，能咯出，胸悶氣喘大減，口干飲不多，夜間明顯，舌暗紅，苔白膩，有裂紋，脈弦滑數(shù)。2017年11月29日方加紅景天15 g，天花粉20 g，7劑，水煎內(nèi)服。七診：2017年12月13日?；颊呖┌尊ぬ盗看鬁p，能咯出，夜口干，右膝關(guān)節(jié)痛，舌略暗，苔白膩，脈弦滑。2017年12月6日方天花粉改30 g，7劑，水煎內(nèi)服。八診：2017年12月27日?；颊咴缟峡?～5口白黏痰，能咯出，走路多則喘，夜口干，飲一口水，舌略暗，苔白膩，脈弦滑。2017年12月13日方加葛根15 g，7劑，水煎內(nèi)服。九診：2018年1月10日?；颊吲伎劝尊ぬ?，能咯出，走路多則喘，夜口干，醒后飲一口水，小腿痛，舌略暗，苔薄白，有小裂紋，脈弦滑。2017年10月30日方，去細辛、百部；生黃芪改30 g，茯苓改30 g，白術(shù)改30 g，沙參改30 g；加生牡蠣30 g，紅景天15 g，天花粉30 g,瓜蔞15 g。7劑，水煎內(nèi)服。十診：2018年1月17日?；颊呖┥倭堪尊ぬ?，能咯出，夜口干，飲一口水，舌暗，有裂紋，苔薄白，脈弦滑。2018年01月10日方去延胡索、桑寄生；加熟地黃15 g，淫羊藿10 g，7劑，水煎內(nèi)服。十一診：2018年1月29日。患者咯少量白粘痰，能咯出，夜口干，有時腿痛，舌淡紅，有裂紋，舌下絡(luò)脈瘀血，苔薄白膩，脈弦滑。2018年1月17日方清半夏改15 g，加制南星10 g，7劑，水煎內(nèi)服。患者于2018年4月10日在某二甲醫(yī)院復(fù)查胸部CT：雙肺間質(zhì)性改變；兩側(cè)胸膜增厚；主動脈硬化改變；考慮雙腎囊腫。

按：隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)，尤其是螺旋CT的發(fā)展和日益完善，人們保健意識的增強，被檢出的肺內(nèi)結(jié)節(jié)有所增加。肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形狀病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰。肺結(jié)節(jié)的評估方法主要包括個體或臨床特征、影像學(xué)方法和臨床肺癌概率，分為高危、中危、低危三個級別。高危結(jié)節(jié)應(yīng)會診決定是否需要進一步檢查明確診斷、手術(shù)切除或3個月后CT復(fù)查。中低危結(jié)節(jié)主要以定期復(fù)查CT隨訪為主。肺結(jié)節(jié)性質(zhì)不明確，有惡性可能，其中孤立性肺小結(jié)節(jié)惡性概率高，相當一部分將發(fā)展為肺癌。肺結(jié)節(jié)病的診治以隨訪復(fù)查為核心，中醫(yī)藥辨證論治可以發(fā)揮優(yōu)勢[1]，中低危類結(jié)節(jié)通過調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，“發(fā)于機先”，起到治其未生、未成的目的，高危結(jié)節(jié)可在積極診治的基礎(chǔ)上調(diào)理機體平衡，協(xié)助治療。此外，王師也告誡我們：肺癌起病隱匿，深伏肺臟，隱而難查，隨著影像學(xué)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)為肺癌的超早期治療提供了一種可能，在服藥的同時定期復(fù)查，避免誤診漏診等情況發(fā)生。在王師臨床門診過程中，肺結(jié)節(jié)病患者逐漸增多，來就診的常常是在咳喘病的檢查中被發(fā)現(xiàn)。雖然其臨床癥狀少、病灶直徑小、對肺組織結(jié)構(gòu)功能的影響不大，但是患者都很擔心，因為肺結(jié)節(jié)病性質(zhì)不明確，有惡性可能，尤其是孤立性肺小結(jié)節(jié)惡性概率高，有的會發(fā)展為肺癌，所以要求中藥治療。王師在治療肺結(jié)節(jié)病時，認為肺主氣，司呼吸，肺為嬌臟，其性輕虛，其發(fā)病的核心病機多有肺脾氣虛，寒飲內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，氣陰兩虛等[2]。患者咳喘日久，脾肺氣虛，脾為生痰之源，脾氣不足，健運失職，則濕滯化為痰飲，日久則痰阻氣機，血行不暢，痰瘀互結(jié)，形成結(jié)節(jié)。在臨床中王師非常重視脾胃之氣與肺系病的關(guān)系，一些中老年體弱的慢性咳喘病患者，多有脾肺氣虛，寒飲內(nèi)停之證，可應(yīng)用加味苓桂術(shù)甘湯治療。是方：苓桂術(shù)甘湯、細辛、干姜——溫藥和痰飲；六君子湯、黃芪——健脾治生痰之源；當歸、白芍、百部、桔?！B(yǎng)陰潤肺，止咳化痰；浙貝母、夏枯草、丹參、蜈蚣、瓜蔞等軟堅散結(jié)。以此方加減診療11次后，患者肺結(jié)節(jié)復(fù)查消失。

2 討論

總之，王師在臨床治療呼吸疑難雜病時善用此方[3]，應(yīng)用中有自己的經(jīng)驗體會。認為其功效：培土溫金，止咳平喘。主治：主證：咳喘，咯白痰，病程較長。兼證：氣短，倦怠乏力，遇風寒則咳喘，勞累后加重，小便清長，大便黏滯不暢，舌苔白膩或白滑、脈弦滑或沉滑。每多用于慢性咳嗽：感冒后咳嗽、咳嗽變異性哮喘等；慢性喘?。郝灾夤苎?、慢性阻塞性肺疾病、肺心病等，具備上述主證兼證者。是方以茯苓為君，健脾并滲利水濕，為淡滲水飲之要品；桂枝辛溫，能平?jīng)_降逆，化膀胱之氣，溫陽化氣，為宣通水飲之妙藥，疏泄小便以除痰飲之根，配合茯苓以健脾除濕，溫化水飲；佐白術(shù)補益脾氣，燥濕利水，且助茯苓運化水濕。甘草補土又能制水并調(diào)和諸藥，且能潤肺止咳，配合苓、術(shù)兼能補脾，配合桂以甘溫補陽。飲是由于陽虛，其本在脾，其根在腎，故“短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”。半夏燥濕化痰，和胃降逆氣；陳皮行氣化痰，兼理肺氣。二陳治脾生痰之源。黨參質(zhì)潤氣和，健脾補肺，益氣養(yǎng)血生津，則健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊。黃芪氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，專補氣?！侗静輳男隆吩疲骸包S芪，溫分肉，實腠理，補肺氣，瀉陰火，解肌熱。炙用補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃，生血生肌，排膿內(nèi)托，瘡癰圣藥”[4]。夫黃芪乃補氣之圣藥，伍當歸，自能助之以生血也，血得氣而速生。兩者合用為當歸補血湯，既補氣血，又通肺絡(luò)[5]。黨參與黃芪伍用，均為補氣要藥，相伍為用，增強了補益脾肺之氣的作用，黨參偏于陰而補中，黃芪偏于陽而實表。二藥相合，一里一表，一陰一陽，相互為用，益氣之功更宏，配白術(shù)補氣健脾作用更見彰顯，更切合此證病人多易感冒，遇見風寒即咳喘的表虛特征。當歸，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其主咳逆上氣。方用其意有二：其一、此證患者咳喘病程較長，肺脾氣虛病久及血，血氣不和，用之補血行血，養(yǎng)血潤燥；其二、患者多有陣咳、痙咳、遇風寒則咳，具有風邪致病特點，用當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，息風止咳治咳逆上氣。白芍養(yǎng)血斂陰收汗，柔肝緩中止痛，利小便。以之為佐，監(jiān)制諸藥。桔梗，能宣肺祛痰，消積聚之痰涎，在此用之，意在促進已成之痰的排出。干姜辛熱，既溫肺散寒以化飲，又溫運脾陽以祛濕。細辛辛散，溫肺散寒化飲，助干姜散其凝聚之飲，二者溫散并行，痰飲得消。上藥合用，共奏培土溫金，化痰平喘之功。今培其土，土旺自能制水，又溫其陽，化其氣，氣行又分其水，水分而勢孤，便為土所制矣，水飲本為一家，同為寒邪，薄者為飲，稠厚者為痰，培土溫金，溫陽化飲，正所謂“病痰飲者，當以溫藥和之”，故而可收全功。吾師根據(jù)加味苓桂術(shù)甘湯組方特點靈活運用治療呼吸疑難病證屢獲奇效。