馬高倩 許二平
便秘是指糞便在腸道內滯留過久,秘結不通,排便周期延長;或周期不長,但糞質干結,排出困難;或糞質不硬,雖有便意,但欲大便而艱澀不暢的病證[1]。臨床上,既有單純性便秘的病人,也有它病而兼便秘癥狀者,無論何種情況,便秘都嚴重影響了生活質量,長期的便秘更會給患者造成巨大的思想負擔,增加抑郁的可能。因此,從中醫(yī)藥中尋求可靠的治療方法就顯得尤為重要。
李東垣,名杲,字明之,晚號東垣老人,金元四大家之一。東垣師承于張元素,提出了“內傷脾胃,百病由生”的論點,創(chuàng)立“脾胃學說”,成為“補土派”的鼻祖?,F(xiàn)代便秘多與飲食習慣有關,與脾胃功能聯(lián)系緊密,研究總結李東垣治療便秘的學術思想,對現(xiàn)代臨床有很好的指導意義。
對于便秘的認識,歷代醫(yī)家見解不同,各朝各代醫(yī)家都提出了不同的觀點。至金元時期,李東垣將便秘與飲食勞役聯(lián)系起來,從脾胃進行探討,強調脾胃功能與便秘病癥的聯(lián)系。
1.1 陰火灼津《金匱真言論》[2]云:“北方黑色,入通于腎,開竅于二陰,藏精于腎?!笔紫忍岢隽恕澳I主大便”,李東垣也在《蘭室秘藏·大便結燥門》中提到“夫腎主五液,津液潤則大便如?!?。便秘的主要病位在腎與大腸,腎在五行主水,開竅于二陰,腎氣充足,腎臟調節(jié)水液輸布和排泄的功能正常,大腸才能正常的傳化水谷和糟粕。東垣認為,“若饑飽失節(jié),勞役過度,損傷胃氣,及食辛熱味厚之物”,都會導致火邪伏血,耗散真陰,腎陰不足,津液虧少,因而引起大便結燥。
1.2 脾胃虛則九竅不通“脾胃虛則九竅不通”出自《素問·玉機真臟論》:“脾大過,則令人四肢不舉,其不及,則令人九竅不通,名曰重強。”李東垣由此進一步闡述脾胃與九竅的聯(lián)系,為后世醫(yī)家論治九竅病變提供了指導意義。脾胃者,乃一陰一陽,一靜一動,陰受陽稟,乃能正常熏蒸腐熟水谷。胃腸乃水谷之海,行經絡之川,至養(yǎng)于五臟,而通于九竅。其理一為胃陽主動,“行清氣而上,即地之陽氣也,積陽成天,曰清陽出上竅”(《脾胃論》),故九竅之通利有賴胃陽之動;其二為脾陰主靜,“本乎地也,有形之土,下填九竅之源,使不能上通于天,故曰五臟不和,則九竅不通”(《脾胃論》),故脾為有形之土,若脾氣虛衰,脾土下流閉阻于九竅,則九竅閉塞不通,此與《素問》所言“重強”相應。至此可知,便秘者,乃后陰之竅不通,其機當為胃陽不足,脾陰有余所致[3]。
由此可見,便秘與脾胃功能關系密切,脾胃功能不足是便秘發(fā)生的根本原因。而脾胃虛弱,加之飲食不節(jié),勞役失度,造成脾胃內傷,陰火內生,灼傷津液,是便秘發(fā)生的直接原因。
東垣在治法中指出,“結燥之病不一,有熱燥,有風燥,有陽結,有陰結,又有年老氣虛津液不足而結燥者”,因而“大抵治病必究其源,不可一概用巴豆、牽牛之類下之,損其津液,燥結愈甚,復下復結,極則以至導引于下而不通”,提出“腎惡燥,急食辛以潤之。結者散之。如少陰不得大便,以辛潤之;太陰不得大便,以苦泄之。陽結者,散之;陰結者,溫之”的總的治療原則[2]。
2.1 潤之若脾胃內傷,則氣血生化乏源,津虧血少,腸道失于濡潤而致便秘,治宜養(yǎng)血和血,潤燥滑腸。臨床多表現(xiàn)為大便干結,質硬,秘結不通,艱澀難出,方用通幽湯、潤燥湯、活血潤燥丸、潤腸丸等。通幽湯用治燥秘,氣不得下,胃中實不能食;潤燥湯多用于陰虛血燥的大便不通;活血潤燥丸用治風秘、血秘之大便不通;潤腸丸用于胃中有伏火,風結血秘所致之便秘。上四方中,東垣都用了當歸、桃仁、麻仁等辛潤之品活血潤燥滑腸,又考慮純用滋陰之藥難免滋膩礙胃,配伍紅花、防風等以助運化,同時加入升麻、羌活等辛散升提之藥,調節(jié)氣機升降,東垣在此借辛味之行散化瘀通經以布津液,使氣血生化有源,從而達到潤燥的目的,使腸道濡潤。
2.2 泄之內傷脾胃,運化傳導失司,則濕邪內生,臟腑氣機阻滯,導致大便不通,治宜泄熱除濕,兼以健脾升陽。麻黃白術湯[2]是李東垣以益氣苦泄法治療便秘的代表方,用于宿有風濕熱邪伏于血分,陰火傷氣,脾腎本虛與濕邪阻滯并見,臨床表現(xiàn)為“大便不通,五日一便,小便黃赤,渾身腫,面上及腹尤甚,色黃,麻木,身重如山,沉困無力,四肢痿軟,不能舉動,喘促,唾清水,吐噦,痰唾白沫如膠。時躁熱發(fā),欲去衣,須臾而過振寒,項額有時如冰,額寒尤甚。頭旋眼黑,目中溜火。冷淚,鼻不聞香臭,少腹急痛,當臍有動氣,按之堅硬而痛”。雖病癥看似復雜,實則為脾腎本虛,濕邪阻滯而表現(xiàn)的一系列濕困之癥,需標本同治,以泄熱除濕為主。方中麻黃祛邪消腫利水,白茯苓、吳茱萸、澤瀉利水滲濕,白術、人參、黃芪等健脾益氣,柴胡、升麻辛散升提,酒黃連、酒黃柏苦寒燥濕,瀉腎中虛火,清腸中熱邪,全方苦辛并進,寒熱互用,苦泄燥濕,濕熱除,氣機通,清陽升而大便自通。枳實導滯丸是東垣治療濕熱積滯于胃腸造成大便黏滯不通的常用方。臨床表現(xiàn)多為脘腹脹滿,大便黏滯不爽,排出困難,舌苔黃膩。方中大黃、枳實攻下破氣,排出腸道積滯,黃芩、黃連清熱燥濕,茯苓、澤瀉利濕下行,白術健脾,防黃芩、黃連、大黃苦寒傷胃,各藥配合,使?jié)駸岱e滯得以外泄,便秘得通。因本證屬濕熱挾滯郁結腸道,濕熱之邪膠結難去,非一次之功,故需再三緩下,制劑宜輕,少量多次,才能盡除濕熱之邪,此即所謂“輕法頻下”。
2.3 散之《傷寒論辨脈法》提出,“其脈浮而數(shù),能食,不大便者,此為實,名曰陽結也。”東垣在治法中提到,“陽結者,散之”,散的是胃中伏火。內傷脾胃,陰火伏于血中,傷津耗血,血虛而燥,治宜升陽氣,散陰火,升陽健脾,清升濁降。辨證要點在于陰火熾盛,血中伏火日漸煎熬,肌膚、筋肉灼熱,五心煩熱,脈沉細,方用升陽散火湯。柴胡疏肝解郁,發(fā)散少陽之火,升麻、葛根升舉陽氣,發(fā)散陽明之火,獨活發(fā)散少陰之火,羌活、防風發(fā)散太陽之火,芍藥養(yǎng)血斂陰,瀉太陰脾火,全方升陽健脾,散火斂陰,雖不含一味通便藥,但通過散陰火,使脾胃健運,清升濁降,大便得通[4]。東垣所創(chuàng)制的一系列“升陽”湯中,升陽益胃湯、升陽除濕湯、升陽補氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯等,都是遵循“散陰火,升陽氣”這一治療大法,以使脾胃功能恢復正常,正確辨證皆可用于“陽結”之便秘的治療。
2.4 溫之脾胃內傷日久則損傷元氣,推動無力則大便不下,治宜溫陽益氣,補益中氣。此多見于年老體虛之人,脾胃虛弱,運化無力,化源不足,氣血兩虧,大腸傳導無力,臨廁每每虛努力竭,雖便質不硬,卻難以自行排出,常需開塞露方可緩解。方用補中益氣湯,黃芪味甘微溫,補中益氣,升陽固表,輔以人參、白術、炙甘草補氣健脾,配陳皮理氣和胃,當歸活血補血兼以潤腸通便,升麻、柴胡升舉清陽,補而不滯,如病久及腎,再加溫腎助陽之藥。此方用治大便秘結亦有“塞因塞用”之意。“陰結者,溫之”,若病人為寒結閉而大便不通,癥見面色蒼白,手足冰冷,畏寒,腹中冷痛,大便不通,脈沉無力,以半硫丸,或加煎附子、干姜湯冰冷與之。半硫丸由半夏、硫磺組成,以生姜汁熬制為丸,方中硫磺溫補命門真火,鼓動陽氣以疏利大腸,半夏和胃降逆,開痞散結,二藥合用,共奏溫腎逐寒,通陽泄?jié)嶂?。以附子、干姜湯送服,加強溫腎助陽之力,熱藥冷服,以防格拒。病人雖為陰寒之證,在用大量溫補陽氣之藥的同時,應適當微通其大便,不令結閉。若“其病顯燥,脈實堅”,亦可在陽藥中加入苦寒之藥去除熱燥,須燥止即停。由此可見東垣在用藥中十分重視隨癥加減,對癥施治。
從東垣的選方用藥中,我們可以看到其立足于脾胃虛弱,從脾胃內傷入手,重脾胃而強調陰陽升降,常常兼顧各個臟腑,在用藥配伍上有一定的規(guī)律。
3.1 養(yǎng)血潤燥,辛潤活血為主東垣在組方中,頻繁的使用當歸、紅花、桃仁、麻子仁、生地黃、熟地黃等辛潤活血藥。生地黃清熱生津,熟地黃滋陰養(yǎng)血,當歸既能養(yǎng)血又能活血,桃仁、麻子仁都有潤腸通便之功,稍加紅花以活血化瘀,諸藥配合,共同養(yǎng)血活血,濡潤腸道,使大便得通。東垣在此利用辛味能散能行,以行散通達之力化瘀通經以布散津液,濡潤腸道,從而達到養(yǎng)血潤燥的效果[5]。
3.2 多用辛散之風藥,升降結合便秘用藥多為沉降之品,東垣在治療中非常重視脾胃的升降功能,常配伍升麻、防風、羌活等辛散之風藥,升提開散,取風藥“生”“升”之妙,升降協(xié)調。脾主升清,胃主降濁,有形之糟粕停滯,胃不降則脾不升,故用升麻等藥升脾胃之清氣,同時也能防止諸多補氣養(yǎng)血藥滋膩礙胃,用辛散之風藥鼓動升之[6]。
3.3 善用苦寒之藥,攻補兼施東垣雖為補土派,但其對黃芩、黃連、黃柏、大黃、青皮、枳實等苦寒之藥使用頗多。一是便秘多為脾胃內傷,陰火灼傷津液,需苦寒之品來瀉陰火,直折火熱之邪;二是脾胃內傷,運化失常,濕熱內阻,需用苦寒之藥清熱燥濕,泄除濕熱之邪。使用苦寒藥時,多配伍黃芪、白術等補氣升陽之品,以免泄之太過,損傷胃氣。同時也注重對藥物的炮制,如煨大黃以減輕苦寒之性,酒制黃連、黃柏使苦寒之性上行,又有去性存用之意。
綜上所述,李東垣治療便秘有其獨特的學術特點,立足于脾胃內傷,以恢復脾胃的正常運化為主,重視脾胃功能,升降結合,治療以養(yǎng)血潤燥、泄熱除濕為主,療效顯著,與現(xiàn)代臨床便秘多與飲食辛辣刺激有許多契合之處,可為現(xiàn)代臨床提供諸多借鑒。