馬高倩 許二平

便秘是指糞便在腸道內滯留過久，秘結不通，排便周期延長；或周期不長，但糞質干結，排出困難；或糞質不硬，雖有便意，但欲大便而艱澀不暢的病證[1]。臨床上，既有單純性便秘的病人，也有它病而兼便秘癥狀者，無論何種情況，便秘都嚴重影響了生活質量，長期的便秘更會給患者造成巨大的思想負擔，增加抑郁的可能。因此，從中醫(yī)藥中尋求可靠的治療方法就顯得尤為重要。

李東垣，名杲，字明之，晚號東垣老人，金元四大家之一。東垣師承于張元素，提出了“內傷脾胃，百病由生”的論點，創(chuàng)立“脾胃學說”，成為“補土派”的鼻祖?，F(xiàn)代便秘多與飲食習慣有關，與脾胃功能聯(lián)系緊密，研究總結李東垣治療便秘的學術思想，對現(xiàn)代臨床有很好的指導意義。

1 病因病機

對于便秘的認識，歷代醫(yī)家見解不同，各朝各代醫(yī)家都提出了不同的觀點。至金元時期，李東垣將便秘與飲食勞役聯(lián)系起來，從脾胃進行探討，強調脾胃功能與便秘病癥的聯(lián)系。

1.1 陰火灼津《金匱真言論》[2]云：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎?！笔紫忍岢隽恕澳I主大便”，李東垣也在《蘭室秘藏·大便結燥門》中提到“夫腎主五液，津液潤則大便如?！?。便秘的主要病位在腎與大腸，腎在五行主水，開竅于二陰，腎氣充足，腎臟調節(jié)水液輸布和排泄的功能正常，大腸才能正常的傳化水谷和糟粕。東垣認為，“若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱味厚之物”，都會導致火邪伏血，耗散真陰，腎陰不足，津液虧少，因而引起大便結燥。

1.2 脾胃虛則九竅不通“脾胃虛則九竅不通”出自《素問·玉機真臟論》：“脾大過，則令人四肢不舉，其不及，則令人九竅不通，名曰重強。”李東垣由此進一步闡述脾胃與九竅的聯(lián)系，為后世醫(yī)家論治九竅病變提供了指導意義。脾胃者，乃一陰一陽，一靜一動，陰受陽稟，乃能正常熏蒸腐熟水谷。胃腸乃水谷之海，行經絡之川，至養(yǎng)于五臟，而通于九竅。其理一為胃陽主動，“行清氣而上，即地之陽氣也，積陽成天，曰清陽出上竅”(《脾胃論》)，故九竅之通利有賴胃陽之動;其二為脾陰主靜，“本乎地也，有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不和，則九竅不通”(《脾胃論》)，故脾為有形之土，若脾氣虛衰，脾土下流閉阻于九竅，則九竅閉塞不通，此與《素問》所言“重強”相應。至此可知，便秘者，乃后陰之竅不通，其機當為胃陽不足，脾陰有余所致[3]。

由此可見，便秘與脾胃功能關系密切，脾胃功能不足是便秘發(fā)生的根本原因。而脾胃虛弱，加之飲食不節(jié)，勞役失度，造成脾胃內傷，陰火內生，灼傷津液，是便秘發(fā)生的直接原因。

2 治則治法

東垣在治法中指出，“結燥之病不一，有熱燥，有風燥，有陽結，有陰結，又有年老氣虛津液不足而結燥者”，因而“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以至導引于下而不通”，提出“腎惡燥，急食辛以潤之。結者散之。如少陰不得大便，以辛潤之；太陰不得大便，以苦泄之。陽結者，散之；陰結者，溫之”的總的治療原則[2]。

2.1 潤之若脾胃內傷，則氣血生化乏源，津虧血少，腸道失于濡潤而致便秘，治宜養(yǎng)血和血，潤燥滑腸。臨床多表現(xiàn)為大便干結，質硬，秘結不通，艱澀難出，方用通幽湯、潤燥湯、活血潤燥丸、潤腸丸等。通幽湯用治燥秘，氣不得下，胃中實不能食；潤燥湯多用于陰虛血燥的大便不通；活血潤燥丸用治風秘、血秘之大便不通；潤腸丸用于胃中有伏火，風結血秘所致之便秘。上四方中，東垣都用了當歸、桃仁、麻仁等辛潤之品活血潤燥滑腸，又考慮純用滋陰之藥難免滋膩礙胃，配伍紅花、防風等以助運化，同時加入升麻、羌活等辛散升提之藥，調節(jié)氣機升降，東垣在此借辛味之行散化瘀通經以布津液，使氣血生化有源，從而達到潤燥的目的，使腸道濡潤。

2.2 泄之內傷脾胃，運化傳導失司，則濕邪內生，臟腑氣機阻滯，導致大便不通，治宜泄熱除濕，兼以健脾升陽。麻黃白術湯[2]是李東垣以益氣苦泄法治療便秘的代表方，用于宿有風濕熱邪伏于血分，陰火傷氣，脾腎本虛與濕邪阻滯并見，臨床表現(xiàn)為“大便不通，五日一便，小便黃赤，渾身腫，面上及腹尤甚，色黃，麻木，身重如山，沉困無力，四肢痿軟，不能舉動，喘促，唾清水，吐噦，痰唾白沫如膠。時躁熱發(fā)，欲去衣，須臾而過振寒，項額有時如冰，額寒尤甚。頭旋眼黑，目中溜火。冷淚，鼻不聞香臭，少腹急痛，當臍有動氣，按之堅硬而痛”。雖病癥看似復雜，實則為脾腎本虛，濕邪阻滯而表現(xiàn)的一系列濕困之癥，需標本同治，以泄熱除濕為主。方中麻黃祛邪消腫利水，白茯苓、吳茱萸、澤瀉利水滲濕，白術、人參、黃芪等健脾益氣，柴胡、升麻辛散升提，酒黃連、酒黃柏苦寒燥濕，瀉腎中虛火，清腸中熱邪，全方苦辛并進，寒熱互用，苦泄燥濕，濕熱除，氣機通，清陽升而大便自通。枳實導滯丸是東垣治療濕熱積滯于胃腸造成大便黏滯不通的常用方。臨床表現(xiàn)多為脘腹脹滿，大便黏滯不爽，排出困難，舌苔黃膩。方中大黃、枳實攻下破氣，排出腸道積滯，黃芩、黃連清熱燥濕，茯苓、澤瀉利濕下行，白術健脾，防黃芩、黃連、大黃苦寒傷胃，各藥配合，使?jié)駸岱e滯得以外泄，便秘得通。因本證屬濕熱挾滯郁結腸道，濕熱之邪膠結難去，非一次之功，故需再三緩下，制劑宜輕，少量多次，才能盡除濕熱之邪，此即所謂“輕法頻下”。

2.3 散之《傷寒論辨脈法》提出，“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，名曰陽結也。”東垣在治法中提到，“陽結者，散之”，散的是胃中伏火。內傷脾胃，陰火伏于血中，傷津耗血，血虛而燥，治宜升陽氣，散陰火，升陽健脾，清升濁降。辨證要點在于陰火熾盛，血中伏火日漸煎熬，肌膚、筋肉灼熱，五心煩熱，脈沉細，方用升陽散火湯。柴胡疏肝解郁，發(fā)散少陽之火，升麻、葛根升舉陽氣，發(fā)散陽明之火，獨活發(fā)散少陰之火，羌活、防風發(fā)散太陽之火，芍藥養(yǎng)血斂陰，瀉太陰脾火，全方升陽健脾，散火斂陰，雖不含一味通便藥，但通過散陰火，使脾胃健運，清升濁降，大便得通[4]。東垣所創(chuàng)制的一系列“升陽”湯中，升陽益胃湯、升陽除濕湯、升陽補氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯等，都是遵循“散陰火，升陽氣”這一治療大法，以使脾胃功能恢復正常，正確辨證皆可用于“陽結”之便秘的治療。

2.4 溫之脾胃內傷日久則損傷元氣，推動無力則大便不下，治宜溫陽益氣，補益中氣。此多見于年老體虛之人，脾胃虛弱，運化無力，化源不足，氣血兩虧，大腸傳導無力，臨廁每每虛努力竭，雖便質不硬，卻難以自行排出，常需開塞露方可緩解。方用補中益氣湯，黃芪味甘微溫，補中益氣，升陽固表，輔以人參、白術、炙甘草補氣健脾，配陳皮理氣和胃，當歸活血補血兼以潤腸通便，升麻、柴胡升舉清陽，補而不滯，如病久及腎，再加溫腎助陽之藥。此方用治大便秘結亦有“塞因塞用”之意。“陰結者，溫之”，若病人為寒結閉而大便不通，癥見面色蒼白，手足冰冷，畏寒，腹中冷痛，大便不通，脈沉無力，以半硫丸，或加煎附子、干姜湯冰冷與之。半硫丸由半夏、硫磺組成，以生姜汁熬制為丸，方中硫磺溫補命門真火，鼓動陽氣以疏利大腸，半夏和胃降逆，開痞散結，二藥合用，共奏溫腎逐寒，通陽泄?jié)嶂?。以附子、干姜湯送服，加強溫腎助陽之力，熱藥冷服，以防格拒。病人雖為陰寒之證，在用大量溫補陽氣之藥的同時，應適當微通其大便，不令結閉。若“其病顯燥，脈實堅”，亦可在陽藥中加入苦寒之藥去除熱燥，須燥止即停。由此可見東垣在用藥中十分重視隨癥加減，對癥施治。

3 用藥特點

從東垣的選方用藥中，我們可以看到其立足于脾胃虛弱，從脾胃內傷入手，重脾胃而強調陰陽升降，常常兼顧各個臟腑，在用藥配伍上有一定的規(guī)律。

3.1 養(yǎng)血潤燥，辛潤活血為主東垣在組方中，頻繁的使用當歸、紅花、桃仁、麻子仁、生地黃、熟地黃等辛潤活血藥。生地黃清熱生津，熟地黃滋陰養(yǎng)血，當歸既能養(yǎng)血又能活血，桃仁、麻子仁都有潤腸通便之功，稍加紅花以活血化瘀，諸藥配合，共同養(yǎng)血活血，濡潤腸道，使大便得通。東垣在此利用辛味能散能行，以行散通達之力化瘀通經以布散津液，濡潤腸道，從而達到養(yǎng)血潤燥的效果[5]。

3.2 多用辛散之風藥，升降結合便秘用藥多為沉降之品，東垣在治療中非常重視脾胃的升降功能，常配伍升麻、防風、羌活等辛散之風藥，升提開散，取風藥“生”“升”之妙，升降協(xié)調。脾主升清，胃主降濁，有形之糟粕停滯，胃不降則脾不升，故用升麻等藥升脾胃之清氣，同時也能防止諸多補氣養(yǎng)血藥滋膩礙胃，用辛散之風藥鼓動升之[6]。

3.3 善用苦寒之藥，攻補兼施東垣雖為補土派，但其對黃芩、黃連、黃柏、大黃、青皮、枳實等苦寒之藥使用頗多。一是便秘多為脾胃內傷，陰火灼傷津液，需苦寒之品來瀉陰火，直折火熱之邪；二是脾胃內傷，運化失常，濕熱內阻，需用苦寒之藥清熱燥濕，泄除濕熱之邪。使用苦寒藥時，多配伍黃芪、白術等補氣升陽之品，以免泄之太過，損傷胃氣。同時也注重對藥物的炮制，如煨大黃以減輕苦寒之性，酒制黃連、黃柏使苦寒之性上行，又有去性存用之意。

綜上所述，李東垣治療便秘有其獨特的學術特點，立足于脾胃內傷，以恢復脾胃的正常運化為主，重視脾胃功能，升降結合，治療以養(yǎng)血潤燥、泄熱除濕為主，療效顯著，與現(xiàn)代臨床便秘多與飲食辛辣刺激有許多契合之處，可為現(xiàn)代臨床提供諸多借鑒。