鐘春燕，范江濤，李莉莉，夏秀紅，李文怡

(廣西壯族自治區(qū)南寧市婦幼保健院婦科，南寧 530022)

剖宮產(chǎn)疤痕憩室又稱剖宮產(chǎn)疤痕缺損(PCSD)，是剖宮產(chǎn)術(shù)后三大并發(fā)癥之一[1]，PCSD發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，這可能與剖宮產(chǎn)率逐年上升、反復(fù)炎癥刺激，以及對(duì)該疾病的認(rèn)知和醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展有關(guān)，PCSD的陽(yáng)性診斷率逐漸提高。有文獻(xiàn)報(bào)道約16.9%～88.0%的PCSD患者會(huì)出現(xiàn)異常陰道流血、痛經(jīng)或慢性盆腔痛、繼發(fā)性不孕等癥狀[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此外PCSD還可以引起剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠，可能導(dǎo)致子宮破裂、穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。臨床上PCSD一般定義為剖宮產(chǎn)術(shù)后，于子宮切口處出現(xiàn)的一個(gè)與宮腔相通的凹陷，導(dǎo)致月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，超過(guò)正常的3～7 d，延長(zhǎng)至10余天，或是月經(jīng)間期出血，排除宮頸息肉、子宮內(nèi)膜炎、婦科腫瘤等，常通過(guò)陰道彩超或者是子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查提示子宮下段肌層有三角型缺陷發(fā)現(xiàn)。目前治療PCSD的手術(shù)方式有經(jīng)陰式PCSD切除修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡下PCSD電切術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合PCSD修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹剖宮產(chǎn)疤痕切除修補(bǔ)術(shù)等，解決了大部分患者異常陰道流血等癥狀，但其臨床安全性及有效性尚存在不同的觀點(diǎn)。經(jīng)陰式手術(shù)及宮腔鏡電切術(shù)均是臨床常用的手術(shù)方式，本研究通過(guò)Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)這兩種手術(shù)方式治療PCSD的主、客觀療效，為臨床一線治療PCSD提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.研究設(shè)計(jì)：納入發(fā)表在各種期刊上的所有比較經(jīng)宮腔鏡電切術(shù)和經(jīng)陰式手術(shù)治療PCSD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

2.研究對(duì)象：既往至少有1次剖宮產(chǎn)病史，均為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)前經(jīng)超聲檢查、子宮輸卵管碘油造影或經(jīng)宮腔鏡檢查結(jié)果可以診斷為PCSD；最后1次剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)周期出血或經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn)。

3.干預(yù)措施：觀察組采用宮腔鏡電切術(shù)治療；對(duì)照組采用經(jīng)陰式手術(shù)治療。

4.結(jié)局指標(biāo)：根據(jù)以上資料內(nèi)容確定4個(gè)可以反映PCSD患者病情有變化的指標(biāo)：術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)月經(jīng)改善的有效情況(標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期時(shí)間恢復(fù)正常3～7 d)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

5.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Meta分析文獻(xiàn)調(diào)查性和描述性研究；(2)有重復(fù)以及質(zhì)量差的文獻(xiàn)；(3)試驗(yàn)數(shù)據(jù)描述不清晰，不能夠計(jì)算出結(jié)局指標(biāo)的平均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差；(4)自身對(duì)照試驗(yàn)。

二、文獻(xiàn)檢索

檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括以下幾種：維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、ProQuest Health & Medical Complete(PHMC)、Academic Search Premier(ASP)、EBMR、SpringerLink等數(shù)據(jù)庫(kù)，從各數(shù)字庫(kù)收集所有包含兩種手術(shù)方式(觀察組：宮腔鏡電切術(shù)；對(duì)照組：經(jīng)陰式手術(shù))治療PCSD的RCT相關(guān)文獻(xiàn)。檢索年限從數(shù)據(jù)庫(kù)創(chuàng)建到2017年3月，文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為中文與英文。

對(duì)于能夠滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行提取，2位研究員分別提取表格，各自單獨(dú)提取研究文獻(xiàn)，提取內(nèi)容有：(1)一般資料：發(fā)表年限、第一作者、研究地區(qū)；(2)試驗(yàn)特征：干預(yù)措施、試驗(yàn)樣本量；(3)測(cè)量指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、有效率，若文獻(xiàn)中不含有這4個(gè)指標(biāo)則剔除文獻(xiàn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇Stata 12.0(Meta模塊)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及95%置信區(qū)間(95%CI)作效應(yīng)尺度進(jìn)行合并效應(yīng)量，在合并Meta分析之前，應(yīng)先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，選擇Homogeneity test(Q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，其本質(zhì)為χ2檢驗(yàn)，P<α，表明研究間存在異質(zhì)性；相反，則認(rèn)為各研究間是同質(zhì)的。再結(jié)合所選擇的I2定量分析異質(zhì)性的大小，其異質(zhì)性能夠接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)各種研究之間異質(zhì)性明顯時(shí)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)于異質(zhì)性的處理方法用Meta回歸、亞組分析，而到最后，發(fā)表偏倚可以選擇Egger’s檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索與篩選

從各數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到273篇文獻(xiàn)，其中中文264篇，英文9篇，使用計(jì)算機(jī)軟件刪除有重復(fù)的文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目以及摘要，剔除不相關(guān)的文獻(xiàn)共196篇，得到可能合格的文獻(xiàn)58篇，再通過(guò)閱讀所有文章，排除不合格文獻(xiàn)，最終納入15篇RCT進(jìn)行研究[4-18]，均為中文文獻(xiàn)，包括1 026例患者，其中行宮腔鏡電切術(shù)的患者506例，對(duì)照組520例，納入研究的一般情況和基線資料見表1。

二、發(fā)表偏倚和敏感性分析

對(duì)宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)有效性的Begg’s分析圖連續(xù)校正后顯示Pr>|z|=0.805(>0.05)，因此，納入的研究不存在發(fā)表偏倚，在其他結(jié)果判定指標(biāo)有相似的結(jié)論，表明本研究的結(jié)論可靠。漏斗圖見圖1。

三、Meta分析結(jié)果

1.手術(shù)時(shí)間的比較：納入13篇文獻(xiàn)[4-6，8-9，11-18]，所納入的文獻(xiàn)各研究之間異質(zhì)性I2=95.7%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析顯示，宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)兩者手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.684，95%CI(-2.881，-2.487)，P=0.000]，宮腔鏡電切術(shù)的手術(shù)時(shí)間較經(jīng)陰式手術(shù)時(shí)間顯著縮短(圖2)。

2.術(shù)中出血量的比較：納入14篇文獻(xiàn)[4-6，8-18]，所納入文獻(xiàn)各研究之間異質(zhì)性I2=96.1%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析顯示，宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)兩者術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.300，95%CI(-2.480，-2.119)，P=0.000]，宮腔鏡電切術(shù)術(shù)中出血量較經(jīng)陰式手術(shù)顯著減少(圖3)。

3.住院時(shí)間的比較：納入9篇文獻(xiàn)[4，6，8，11-14，16，18]，各研究間異質(zhì)性I2=95.8%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析顯示：經(jīng)陰式手術(shù)與宮腔鏡電切術(shù)術(shù)后住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.130，95%CI(-1.297，-0.962)，P=0.000]，宮腔鏡電切術(shù)術(shù)后住院時(shí)間較經(jīng)陰式手術(shù)顯著縮短(圖4)。

4.有效性的比較：共納入15篇文獻(xiàn)[4-18]，各研究間異質(zhì)性I2=61.1%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析顯示：宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)有效性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.779，95%CI(0.732，0.828)，P=0.001]，宮腔鏡電切術(shù)有效性顯著低于經(jīng)陰式手術(shù)(圖5)。

討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)科并發(fā)癥，如疤痕破裂、胎盤植入、前置胎盤等，已被廣泛研究達(dá)成共識(shí)，而其婦科并發(fā)癥PCSD，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展最近才被臨床重視和研究。大多數(shù)情況下，這種PCSD沒(méi)有臨床意義，但在某些患者可能會(huì)導(dǎo)致異常子宮出血、不孕癥、下腹疼痛或經(jīng)期痛經(jīng)、性交困難、甚至剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠等，臨床上存在治療不足或治療過(guò)度的情況。

目前認(rèn)為對(duì)無(wú)癥狀的PCSD患者無(wú)需任何治療，對(duì)已有癥狀、且已造成患者生活質(zhì)量下降的，可以建議治療。其治療方案多樣，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)診療指南，本Meta分析結(jié)果顯示：與陰式手術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況不及經(jīng)陰式手術(shù)。宮腔鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)時(shí)間要求嚴(yán)格，麻醉時(shí)間一般不超過(guò)30 min，這也與本研究中宮腔鏡平均手術(shù)時(shí)間(28.09±7.96)min相符。陰式修補(bǔ)術(shù)是切除PCSD后重新縫合，Luo等[19]觀察42名疤痕憩室患者接受經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)切除疤痕組織后再用可吸收線縫合2層，手術(shù)時(shí)間平均為60 min(30～90 min)，與本文中患者的平均手術(shù)時(shí)間(60.89±11.10) min相近。為何經(jīng)陰式手術(shù)較宮腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，考慮與操作方式有關(guān)，經(jīng)陰式手術(shù)需用宮頸鉗下拉宮頸暴露出陰道前穹隆，手術(shù)部位暴露較困難，操作空間小，故所需手術(shù)時(shí)間較宮腔鏡手術(shù)長(zhǎng)。宮腔鏡能夠準(zhǔn)確定位憩室病灶，結(jié)合術(shù)前超聲可精確觀察子宮疤痕憩室的大小、位置、局部?jī)?nèi)膜血管分布以及是否存在積血等[20]，切除疤痕憩室下緣組織時(shí)，如有出血點(diǎn)，可同時(shí)電凝止血，一般出血均較少，平均出血(11.5±5.6)ml。經(jīng)陰式手術(shù)由于操作范圍較大，分離膀胱宮頸間隙有可能損傷到膀胱后壁毛細(xì)血管，切除疤痕時(shí)也有可能損傷到兩側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，這些均可增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，陰式手術(shù)平均出血量為(30.79±9.50) ml，宮腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量較經(jīng)陰式手術(shù)明顯減少。宮腔鏡手術(shù)因手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少逐漸獲得廣泛認(rèn)可，其術(shù)后觀察重點(diǎn)是陰道流血情況及遲發(fā)性水中毒等情況，一般觀察48 h。而經(jīng)陰式手術(shù)因行疤痕憩室切除后再縫合，術(shù)后陰道內(nèi)會(huì)放置紗條壓迫止血，并會(huì)留置導(dǎo)尿管，同時(shí)因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中麻醉時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后觀察時(shí)間必然會(huì)延長(zhǎng)，故住院時(shí)間長(zhǎng)。宮腔鏡電切術(shù)用于PCSD的治療，主要是通過(guò)環(huán)狀雙極切除憩室下緣組織，同時(shí)電凝憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜異位病灶及增生的血管，使憩室底部與切口下緣持平，繼而阻斷粘液分泌、減少經(jīng)血積聚，同時(shí)破壞具有活性的內(nèi)膜及增生血管，達(dá)到改善月經(jīng)經(jīng)期淋漓不盡、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的癥狀，但由于擔(dān)心并發(fā)癥發(fā)生，如水中毒、損傷子宮動(dòng)脈、子宮穿孔，甚至損傷膀胱等，常降低功率及電凝時(shí)間，所以不能完全破壞子宮疤痕憩室的全部?jī)?nèi)膜，術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期改善癥狀并不明顯[21]，因其不能從解剖上消除憩室的存在，原則上不適合有生育要求的患者。經(jīng)陰式手術(shù)是通過(guò)經(jīng)陰道進(jìn)行手術(shù)，探針探查薄弱及凹陷處，結(jié)合超聲或者宮腔鏡檢查的PCSD位置[22]，切開PCSD至宮腔內(nèi)，清除PCSD內(nèi)積血，探針引導(dǎo)下縫合子宮切口，能夠完全解決解剖結(jié)構(gòu)上的異常，因而術(shù)后隨訪觀察患者月經(jīng)恢復(fù)情況，較宮腔鏡有效，能從根本上解決憩室問(wèn)題。

表1 納入研究的一般情況

注：①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后陰道出血時(shí)間；④住院時(shí)間；⑤治療費(fèi)用；⑥并發(fā)癥；⑦有效性

圖1 宮腔鏡電切術(shù)有效性與經(jīng)陰式手術(shù)有效性的發(fā)表偏倚漏斗圖

圖2 宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)兩者手術(shù)時(shí)間比較的森林圖

圖3 宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)術(shù)中出血量比較的森林圖

圖4 宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)住院時(shí)間比較的森林圖

圖5 宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)有效性比較的森林圖

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常的有效性不及經(jīng)陰式手術(shù)。宮腔鏡可做為治療疤痕憩室的一線方案，不僅可在直視下診斷PCSD，亦可同時(shí)治療，但對(duì)有生育要求的患者以及疤痕憩室肌層的厚度<2 mm時(shí)需注意其并發(fā)癥，建議直接行經(jīng)陰道或腹腔鏡手術(shù)，以防遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。有豐富經(jīng)陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，也可優(yōu)先選擇經(jīng)陰式手術(shù)，其治療效果高于宮腔鏡組。因此，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)病情需要及現(xiàn)有條件進(jìn)行綜合判斷后選擇治療方案。