Muhiyadin Sheikh Ali，陳超豪，張磊，顧希杰，范來(lái)來(lái)，陳映鶴

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院泌尿外科，溫州 325000)

勃起功能障礙(Erectile dysfunction，ED)定義為陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，且時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。既往病史、心理狀況和生活方式均與ED的發(fā)生有關(guān)[1-3]，ED會(huì)對(duì)生活質(zhì)量、個(gè)人自尊心和人際關(guān)系產(chǎn)生不利影響[1，4-5]。目前在全球范圍內(nèi)約1.5億男性受到ED的影響，到2025年預(yù)計(jì)將達(dá)到3.22億人[6]。這可能與人口老齡化和年齡相關(guān)自然疾病的發(fā)生有關(guān)。目前治療ED的方法包括5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5I)、激素、尿道內(nèi)栓劑(前列地爾)、海綿體內(nèi)注射、真空勃起裝置、手術(shù)和傳統(tǒng)中成藥物等。由于傳統(tǒng)中成藥物較為安全，長(zhǎng)期以來(lái)被用于治療包括ED在內(nèi)的許多疾病。復(fù)方玄駒膠囊作為傳統(tǒng)的中成藥物，幾十年來(lái)一直用于治療感冒、前列腺炎、早泄和陽(yáng)痿[7]。復(fù)方玄駒膠囊與西地那非聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于僅使用西地那非且逐漸失效的ED患者是有效的[8]。在高催乳素血癥誘導(dǎo)的ED治療中，復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合溴麥角環(huán)肽也被認(rèn)為是有效的，并且優(yōu)于單獨(dú)使用溴麥角環(huán)肽[9]。既往對(duì)復(fù)方玄駒膠囊療效的評(píng)估是通過(guò)ED患者用藥后的主觀評(píng)價(jià)進(jìn)行，而本研究通過(guò)對(duì)ED患者客觀的夜間陰莖勃起硬度和膨脹度(Nocturnal penile tumescence and rigidity，NPTR)監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估復(fù)方玄駒膠囊的療效。

材料和方法

一、研究對(duì)象

從2016年9月至2018年4月來(lái)我科門(mén)診就診的ED患者中進(jìn)行篩查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲，有固定性伴侶；主訴為陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，且時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；國(guó)際勃起功能指數(shù)-5(IIEF-5)評(píng)分<21分；醫(yī)從性較強(qiáng)，能配合多次NPTR檢測(cè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能或性激素異常；性器官發(fā)育不良，或存在生殖器畸形；3個(gè)月內(nèi)服用影響勃起功能的藥物或接受治療ED的其他措施；有精神疾病或嚴(yán)重的性欲障礙；有骨盆骨折、脊髓損傷或接受過(guò)盆腔根治性手術(shù)；有嚴(yán)重的睡眠障礙。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的32例患者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、NPTR監(jiān)測(cè)及病因分組

32例患者均使用RigiScan陰莖硬度檢測(cè)儀(GOTOP，美國(guó))對(duì)NPTR進(jìn)行檢測(cè)。本研究中使用的是RigiScan軟件4.0版，當(dāng)陰莖根部周長(zhǎng)增加20%，持續(xù)至少3 min時(shí)被識(shí)別為勃起。軟件提供參數(shù)包括夜間勃起次數(shù)、勃起平均硬度和膨脹度、勃起膨脹活動(dòng)單位(TAU)和勃起硬度活動(dòng)單位(RAU)等。

RigiScan進(jìn)行的NPTR檢測(cè)的正常標(biāo)準(zhǔn)：其陰莖勃起頭部硬度≥60%維持至少10 min[10]，如患者第一晚NPTR結(jié)果達(dá)標(biāo)則不進(jìn)行第二晚檢測(cè)，未達(dá)到正常指標(biāo)者，則連續(xù)進(jìn)行第二晚檢測(cè)，取最好一晚數(shù)據(jù)作初始資料。

根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果將患者分為器質(zhì)性ED組(13例)和心理性ED組(19例)。

三、治療及效果評(píng)估

初始評(píng)估后，所有受試者均服用復(fù)方玄駒膠囊(杭州施強(qiáng)醫(yī)藥)每日3次，每次3 g，連續(xù)4周。在整個(gè)研究期間，除復(fù)方玄駒膠囊外，患者不得服用任何其他ED治療相關(guān)藥物或接受其他ED相關(guān)治療。

在治療結(jié)束時(shí)，立即使用RigiScan再次進(jìn)行NPTR檢測(cè)來(lái)評(píng)估用藥療效。評(píng)估的參數(shù)包括：勃起次數(shù)、陰莖頭部硬度≥60%的持續(xù)時(shí)間、陰莖頭/根部的周長(zhǎng)變化、以及頭/根部的RAU和TAU值。其他評(píng)估療效指標(biāo)包括用藥前后的IIEF-5評(píng)分。

一般而言，第四季度是生豬養(yǎng)殖的傳統(tǒng)旺季，生豬育肥期對(duì)飼料需求量變大，因此每年12月前會(huì)逐漸消耗豆粕庫(kù)存。今年豆粕庫(kù)存雖有所下降，但總體存量水平較往年明顯拔升，截至 11月11日，全國(guó)豆粕庫(kù)存約為107萬(wàn)噸，較去年同期高出約82%，遠(yuǎn)高于過(guò)去五年平均庫(kù)存50萬(wàn)噸。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件。使用獨(dú)立t檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)變量[年齡、體重指數(shù)(BMI)和ED持續(xù)時(shí)間]，并使用配對(duì)t檢驗(yàn)來(lái)測(cè)試配對(duì)樣本之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

所納入的32例患者年齡20～43歲，平均33.5歲，ED病史3個(gè)月至2年。

32例患者中，13例(40.6%)為器質(zhì)性ED患者，19例(59.4%)為心理性ED患者。兩組患者間年齡和BMI比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，器質(zhì)性ED組的ED持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于心理性ED組(P<0.05)(表1)。

二、NPTR參數(shù)

1.器質(zhì)性ED組：復(fù)方玄駒膠囊給藥4周后顯著增加了夜間勃起的平均次數(shù)、陰莖頭部硬度≥60%的持續(xù)時(shí)間、陰莖頭/根部的周長(zhǎng)變化，以及頭/根部RAU和TAU的值(P<0.05)(表2)。其中，陰莖頭部硬度≥60%的持續(xù)時(shí)間從8.2 min增加到27.0 min(P=0.001)。

2.心理性ED組：復(fù)方玄駒膠囊給藥4周后勃起平均次數(shù)、陰莖頭部硬度≥60%的持續(xù)時(shí)間、陰莖頭/根部周長(zhǎng)變化顯著增加(P<0.05)，而RAU和TAU值較用藥前無(wú)顯著改變(P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

注：與器質(zhì)性ED組比較，*P<0.05

表2 器質(zhì)性ED患者治療前后NPTR參數(shù)變化(-±s)

注：與用藥前比較，*P<0.05

表3 心理性ED患者治療前后NPTR參數(shù)變化(-±s)

注：與用藥前比較，*P<0.05

三、IIEF-5評(píng)分

復(fù)方玄駒膠囊治療4周后，器質(zhì)性ED組IIEF-5評(píng)分的平均分從(5.9±1.6)分增加至(7.5±2.1)分(P=0.043)，但心理性ED組治療前后無(wú)顯著改變[(13.5±4.2) vs.(14.6±5.0)，P=0.209]。

討 論

目前，評(píng)估男性ED的方式較多。一般來(lái)說(shuō)，ED可通過(guò)病史的詢(xún)問(wèn)、體格檢查、主觀評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行門(mén)診篩查。而篩查的結(jié)果仍需進(jìn)一步檢測(cè)明確。使用RigiScan進(jìn)行NPTR檢測(cè)是首選的進(jìn)一步檢查方式。該儀器可客觀、無(wú)創(chuàng)地對(duì)陰莖夜間勃起活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

夜間勃起現(xiàn)象是睡眠時(shí)陰莖勃起的反復(fù)循環(huán)表現(xiàn)，與快速動(dòng)眼睡眠(REM)密切相關(guān)[11]，在健康男性中始終存在，且受年齡影響[12]。REM時(shí)陰莖勃起的發(fā)生是由于非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)釋放一氧化氮(NO)引發(fā)，促使一系列血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致海綿體平滑肌的松弛，促使陰莖勃起。基于夜間勃起與性刺激勃起有相同的生理機(jī)制，NPTR檢測(cè)可評(píng)估ED的病因以及藥物對(duì)夜間勃起的影響。RigiScan進(jìn)行的NPTR檢測(cè)目前被認(rèn)為是區(qū)分器質(zhì)性ED與心理性ED的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，服用復(fù)方玄駒膠囊4周，器質(zhì)性ED患者的陰莖勃起頭部硬度≥60%持續(xù)時(shí)間從8.2 min提高至27.0 min，復(fù)方玄駒膠囊能使不達(dá)標(biāo)的NPTR參數(shù)改善至正常，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，服用復(fù)方玄駒膠囊4周，心理性ED患者的勃起頭部硬度≥60%的持續(xù)時(shí)間也有所改善，從初始值37.3 min升至41.8 min。

在心理性ED患者中，服用復(fù)方玄駒膠囊4周可改善夜間勃起的平均次數(shù)以及陰莖頭、根部周長(zhǎng)變化(P均<0.05)，但頭根部的RAU和TAU值未改善(P>0.05)。在器質(zhì)性ED患者中，服用復(fù)方玄駒膠囊4周可顯著改善本次研究中所有納入分析的NPTR參數(shù)。服用復(fù)方玄駒膠囊4周的療效在器質(zhì)性組和心理性組有所不同，其能顯著改善器質(zhì)性ED組陰莖勃起頭部硬度≥60%的持續(xù)時(shí)間，但無(wú)法提升至心理性ED組的平均值41.8 min。

Elhanbly等[14]認(rèn)為RigiScan的參數(shù)TAU和RAU其診斷準(zhǔn)確性不超過(guò)75.4%，如將TAU和RAU進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，其準(zhǔn)確性最大可達(dá)75.9%。然而，在心理性ED組中陰莖勃起頭部硬度≥60%持續(xù)時(shí)間在復(fù)方玄駒膠囊治療4周后有顯著改善，但相對(duì)應(yīng)的頭/根部TAU及RAU值這4個(gè)參數(shù)的改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能與RigiScan的工作及記錄原理相關(guān)，尚待進(jìn)一步探討。

復(fù)方玄駒膠囊是一種含有黑螞蟻、淫羊藿、蛇床子和枸杞子的中藥。淫羊藿苷是淫羊藿中活性黃酮類(lèi)成分，對(duì)5型磷酸二酯酶(PDE5)3種異構(gòu)體PDE5A1、A2和A3具有抑制作用，能夠增強(qiáng)海綿體平滑肌細(xì)胞中的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)濃度[15]。Chen等[16]提出，蛇床子的生物活性物質(zhì)甲氧基歐芹酚對(duì)兔海綿體組織具有松弛作用，其原理也是通過(guò)抑制PDE5使陰莖海綿體內(nèi)皮釋放NO增加，從而提高cGMP濃度。我們的研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方玄駒膠囊可改善夜間勃起功能，這可能是夜間勃起也是由NO的釋放引發(fā)的，而復(fù)方玄駒膠囊的使用增加了內(nèi)皮細(xì)胞NO的釋放，改善了REM期間出現(xiàn)的勃起活動(dòng)。

雖然心理性ED患者經(jīng)復(fù)方玄駒膠囊治療后IIEF-5評(píng)分的改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但器質(zhì)性ED患者治療后IIEF-5評(píng)分從初始的(5.9±1.6)分升至(7.5±2.1)分(P=0.043)，進(jìn)一步證實(shí)了復(fù)方玄駒膠囊在器質(zhì)性ED患者中的療效。根據(jù)既往研究結(jié)果，復(fù)方玄駒膠囊較PDE5I的療效相對(duì)緩慢。本研究中經(jīng)過(guò)4周的復(fù)方玄駒膠囊治療后，一些患者的臨床癥狀并無(wú)明顯改變，但是通過(guò)RigiScan進(jìn)行NPTR檢測(cè)，我們觀察到了用藥以后的夜間勃起改善情況。因此，對(duì)于主訴臨床癥狀改善不明顯的患者，增加療程可能會(huì)對(duì)療效有一定的幫助。

本研究中兩組患者的ED持續(xù)時(shí)間不同，器質(zhì)性組的ED平均持續(xù)時(shí)間為14個(gè)月，心理性ED組的平均持續(xù)時(shí)間為9.7個(gè)月。在器質(zhì)性ED組中，我們發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者都是嚴(yán)重的ED，而器質(zhì)性ED從輕度進(jìn)展到重度需較長(zhǎng)時(shí)間，這可能解釋了為何器質(zhì)性ED組中ED的平均持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

綜上所述，通過(guò)RigiScan進(jìn)行NPTR檢測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)復(fù)方玄駒膠囊可改善器質(zhì)性和心理性ED這兩組患者的夜間勃起狀況。通過(guò)RigiScan進(jìn)行的NPTR檢測(cè)可以觀察到復(fù)方玄駒膠囊給藥后的夜間勃起的早期改善情況，但仍需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。本研究存在不足點(diǎn)是該項(xiàng)研究只是一項(xiàng)單一藥物療效的觀察性研究，且由于完成NPTR監(jiān)測(cè)較為費(fèi)時(shí)，獲取大樣本數(shù)據(jù)較困難，這可能限制了結(jié)果和結(jié)論的解讀；另外，進(jìn)行NPTR研究的睡眠實(shí)驗(yàn)室尚缺乏嚴(yán)格的睡眠評(píng)估，而睡眠質(zhì)量有可能對(duì)NPTR結(jié)果產(chǎn)生影響。