傅博 徐麗

后鞏膜炎是一種臨床相對(duì)少見(jiàn)的疾病，指發(fā)生于鋸齒緣之后的鞏膜炎癥[1]，其經(jīng)常造成眼底結(jié)構(gòu)和功能的破壞，從而影響患者的視力。其發(fā)病率較低，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為鞏膜炎的2%～12%[2]。相對(duì)于前鞏膜炎，其與全身自身免疫性疾病的關(guān)聯(lián)較少[2]。因后鞏膜炎常累及視網(wǎng)膜等眼底結(jié)構(gòu)，造成患者視力下降，需要及時(shí)準(zhǔn)確的治療來(lái)預(yù)防視覺(jué)結(jié)構(gòu)功能的損傷。后鞏膜炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，在臨床診治中往往造成漏診或誤診以致貽誤治療。本文通過(guò)回顧性分析后鞏膜炎患者的臨床表現(xiàn)及治療方法，探討對(duì)該疾病診療的認(rèn)知。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月—2018年5月在我院眼科確診為后鞏膜炎14例(18只眼)患者的臨床資料，其中男6例(8只眼)、女8例(10只眼)；年齡25～64歲，平均(42.2±10.3)歲?；颊呤状伟l(fā)病至就診病程為1 d～9個(gè)月。納入研究患者行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈、眼底檢查、眼部B超、胸部X線檢查、類風(fēng)濕因子、結(jié)核菌素試驗(yàn)、自身抗體譜、紅細(xì)胞沉降率、HLA-B27檢查，必要患者行眼部CT或磁共振（MRI）檢查，排除脈絡(luò)膜腫瘤、眼眶腫瘤及感染性鞏膜炎患者。通過(guò)患者臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查進(jìn)行確定診斷。首發(fā)癥狀視力下降14例、眼痛11例、眼紅5例、頭痛4例、眼瞼腫脹1例。初診誤診為急性虹膜睫狀體炎患者2例(2只眼)、閉角型青光眼患者2例(3只眼)、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者2例(2只眼)、視神經(jīng)炎患者1例(1只眼)、脈絡(luò)膜黑色素瘤患者1例(1只眼)。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者的病變特點(diǎn)及檢查結(jié)果，后鞏膜炎可分為彌漫型和結(jié)節(jié)型兩種[3]。本研究中彌漫型后鞏膜炎13例(17只眼)，結(jié)節(jié)型1例(1只眼)。收集患者的臨床資料，包括患者病例構(gòu)成、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、初診及治療6個(gè)月后BCVA、眼壓、眼B超、眼底彩色照相、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼球壁厚度、眼底熒光素血管造影(FFA)、治療方法及治療前后最佳矯正視力，比較治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化。

1.2.2 治療方法 1例結(jié)節(jié)型后鞏膜炎患者要求于外院行眼球摘除術(shù)。彌漫型患者13例接受藥物治療，全身給予口服甲潑尼龍，起始劑量為1 mg/(kg·d)[4]，2周后逐漸減量；對(duì)于眼前節(jié)體征陽(yáng)性患者5例，局部加用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼；合并前葡萄膜炎患者2例，局部給予醋酸潑尼松龍滴眼液及復(fù)方托吡卡胺滴眼液；對(duì)于雙眼發(fā)病的患者4例，口服糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上加用2 mg/(kg·d)環(huán)孢霉素免疫抑制劑。單眼患者治療3個(gè)月，雙眼發(fā)病者給予足量的糖皮質(zhì)激素治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期、遞減的原則，共治療6個(gè)月。治療6個(gè)月后隨訪，視力提高2行以上視為視力明顯恢復(fù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中，男性患者占42.9%，57.1%為女性患者，初診時(shí)所有患者均出現(xiàn)不同程度的視力下降，BCVA為光感～0.5。發(fā)病時(shí)患者中61.1%伴有眼痛，27.8%伴隨眼紅癥狀，22.2%出現(xiàn)頭痛，5.6%發(fā)生眼瞼腫脹。單眼發(fā)病患者多見(jiàn)(71.4%)，實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陽(yáng)性1例(7.1%)，余各項(xiàng)均陰性。就診時(shí)，結(jié)膜充血水腫5只眼(27.8%)，前房閃輝3只眼(16.7%)，眼壓(15.02±3.25)mmHg。眼底檢查視盤(pán)水腫6只眼(33.3%)，邊界欠清，后極部黃斑區(qū)星芒樣滲出1只眼(5.6%)，視網(wǎng)膜/脈絡(luò)膜皺褶7只眼(38.9%)(見(jiàn)圖1A)，視網(wǎng)膜脫離7只眼(38.9%)，網(wǎng)膜下結(jié)節(jié)1只眼(5.6%)，未見(jiàn)環(huán)形脈絡(luò)膜脫離。FFA檢查顯示，視網(wǎng)膜脫離眼后極部早期可見(jiàn)點(diǎn)狀高熒光，晚期熒光素滲漏。視盤(pán)水腫眼見(jiàn)視盤(pán)熒光素滲漏，盤(pán)緣邊界不清。眼部B超顯示，眼球壁彌漫性增厚16只眼(88.9%)，表現(xiàn)為均勻的強(qiáng)回聲，其后筋膜囊水腫的低回聲區(qū)與視神經(jīng)無(wú)回聲區(qū)相連，呈典型“T”形征14只眼(77.8%)(見(jiàn)圖2A)。測(cè)量視神經(jīng)周圍2 mm內(nèi)的后極部球壁厚度為(2.72±0.69)mm。OCT檢查顯示，視盤(pán)隆起、水腫6只眼，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮脫離7只眼。

圖1 后鞏膜炎患者治療前后黃斑OCT

圖2 后鞏膜炎患者治療前后眼B超

治療6個(gè)月后，1例結(jié)節(jié)型后鞏膜炎患者已于外院行患眼眼球摘除術(shù)，病理報(bào)告為肉芽腫性后鞏膜炎。13例彌漫型后鞏膜炎患者治療后，BCVA為0.1～0.8，均有不同程度的提高。前節(jié)炎癥消退，眼壓(15.03±2.36)mmHg，發(fā)生高眼壓癥2例2只眼。眼底視盤(pán)水腫均明顯消退，盤(pán)緣邊界清晰。視網(wǎng)膜下液體吸收(見(jiàn)圖1B)，黃斑區(qū)星芒狀滲出明顯減輕。后極部眼球壁水腫減退，筋膜囊積液形成的低回聲區(qū)減小，“T”征消失(見(jiàn)圖2B)。平均眼球壁厚度達(dá)(1.51±0.48)mm，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.032，P＜0.05)。FFA檢查，視盤(pán)水腫眼較治療前明顯減輕，盤(pán)緣邊界清晰，視盤(pán)及后極部視網(wǎng)膜未見(jiàn)異常熒光素滲漏。

3 討論

后鞏膜炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，因其發(fā)病部分位于眼球后部，病灶無(wú)法通過(guò)裂隙燈、前置鏡等檢查設(shè)備直接觀察，可累及的眼部組織多樣，致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，在臨床診斷過(guò)程中極易誤診。目前國(guó)內(nèi)外研究表明，后鞏膜炎患者多為40歲左右的中年女性，多為單側(cè)發(fā)病，累及雙眼的幾率為10%～33%[5]。本研究中，女性患者居多，占57.1%，發(fā)病年齡25～64歲，平均42.2歲，與國(guó)內(nèi)外其他研究較為吻合。

患者就診的首發(fā)癥狀中，視力下降普遍存在，后鞏膜炎累及視網(wǎng)膜等眼底組織時(shí)，視力下降，往往是患者就醫(yī)的原因。本研究中所有患者均出現(xiàn)的不同程度的視力損害。眼痛是后鞏膜炎的常見(jiàn)表現(xiàn)，是由鞏膜炎癥造成視神經(jīng)及周圍組織腫脹，牽拉神經(jīng)所致。但是眼球壓痛、轉(zhuǎn)動(dòng)痛不只存在于后鞏膜炎，其他眼病，如視神經(jīng)炎、虹膜睫狀體炎等也可發(fā)生。而有些后鞏膜炎患者從未出現(xiàn)過(guò)眼球疼痛。有研究顯示[6]，36%的后鞏膜炎患者缺乏眼痛主訴。這就提示我們，當(dāng)臨床中遇到眼前段體征陰性，出現(xiàn)無(wú)法解釋的眼痛、頭疼，伴隨視力下降的患者時(shí)，應(yīng)警惕后鞏膜炎的可能性。后鞏膜炎累及眼前段時(shí)，可出現(xiàn)結(jié)膜充血、水腫，眼瞼腫脹等癥狀。近期有研究顯示[7]，有高達(dá)55%的后鞏膜炎患者可合并前部葡萄膜炎，遠(yuǎn)高于本研究中的14.2%。當(dāng)累及眼底時(shí)，可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜/脈絡(luò)膜皺褶、黃斑區(qū)星芒樣滲出、脈絡(luò)膜脫離等[8]。因此本病易與鞏膜睫狀體炎、葡萄膜炎、閉角型青光眼、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)炎等疾病混淆[9]。結(jié)節(jié)型后鞏膜炎因表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣眼底腫物，易誤診為脈絡(luò)膜腫瘤、眶內(nèi)占位等。本研究中，患者首診的誤診率達(dá)57.1%。后鞏膜炎的發(fā)病與系統(tǒng)性疾病的關(guān)系并不十分緊密，有研究發(fā)現(xiàn)[10]約20%～30%的后鞏膜炎患者患有風(fēng)濕類疾病，但無(wú)證據(jù)表明后鞏膜炎的發(fā)病與全身系統(tǒng)性疾病相關(guān)。本研究中僅有1例患者類風(fēng)濕因子檢查呈陽(yáng)性，其他各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均為陰性。

目前，眼B超檢查仍是臨床診斷后鞏膜炎的主要手段[11]。當(dāng)后部鞏膜炎癥導(dǎo)致彌漫水腫增厚(≥2 mm)，筋膜囊水腫形成低回聲區(qū)，與視神經(jīng)的無(wú)回聲區(qū)一起，形成后鞏膜炎特征性的“T”形征。本研究中，77.8%的患眼出現(xiàn)B超“T”征，表明眼B超在后鞏膜炎的診斷仍發(fā)揮重要作用。值得我們注意的是，“T”征并不僅存在于后鞏膜炎，在某些眼內(nèi)炎、葡萄膜炎、眼眶炎癥中也可出現(xiàn)。而部分后鞏膜炎患者無(wú)典型“T”征表現(xiàn)，可表現(xiàn)為單獨(dú)視盤(pán)水腫，要與視神經(jīng)炎相鑒別。近年來(lái)，MRI成為診斷后鞏膜炎的重要手段之一，主要在鑒別結(jié)節(jié)型后鞏膜炎和脈絡(luò)膜腫瘤，當(dāng)B超檢查均為強(qiáng)回聲的球壁結(jié)節(jié)時(shí)，MRI表現(xiàn)出很高的檢出率和穩(wěn)定性。

后鞏膜炎的治療方法以藥物為主，全身使用糖皮質(zhì)激素可迅速緩解和控制病情[12]。本研究中彌漫型后鞏膜炎患者均給予口服糖皮質(zhì)激素治療，根據(jù)患者不同體征局部加用治療藥物，本組中5例合并眼前部炎癥患者加用局部糖皮質(zhì)激素治療，有葡萄膜炎者加用短效睫狀肌麻痹劑。治療后，彌漫型后鞏膜炎患者的最佳矯正視力均得到不同程度提高，眼紅、眼痛、頭疼等癥狀消退，球壁水腫明顯消退。有2例患者出現(xiàn)高眼壓癥，需要降眼壓治療。對(duì)于雙眼發(fā)病的患者，應(yīng)給予足量、長(zhǎng)期的糖皮質(zhì)激素治療，并逐漸減量以預(yù)防復(fù)發(fā)，對(duì)無(wú)法耐受糖皮質(zhì)激素治療的患者，可使用免疫抑制劑治療。

后鞏膜炎可造成患者嚴(yán)重的視力障礙，需要臨床及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療，緩解患者的病情。鑒于后鞏膜炎臨床上較為少見(jiàn)，本研究存在觀察樣本例數(shù)有限，隨訪時(shí)間短等不足，還有待于進(jìn)一步深入研究。