鐘甫華 張春 郭峭峰 沈立鋒 陸建偉 阮維維 劉亦楊

骨搬移技術(shù)是Ilizarov骨牽開延長(zhǎng)增高術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展[1]，主要是為了解決創(chuàng)傷后的骨髓炎、骨缺損用常規(guī)方法難以治愈的問(wèn)題。根據(jù)牽開成骨的原理，先將病變骨徹底切除干凈，再在正常骨端截骨后，持續(xù)、緩慢地牽開搬運(yùn)，使缺損骨端逐漸靠攏，進(jìn)而使骨缺損得以修復(fù)，功能得以恢復(fù)，而牽開的斷端間也會(huì)逐漸礦化成骨[2]。由于骨搬移技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)便，療效顯著，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)逐漸得到推廣，已成為治療嚴(yán)重復(fù)雜感染長(zhǎng)段骨缺損的常用治療方法之一。本院2010年8月至2017年10月應(yīng)用Ilizarov骨搬移技術(shù)治療下肢創(chuàng)傷后嚴(yán)重復(fù)雜感染長(zhǎng)段骨缺損37例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組患者37例，男31例，女6例；年齡12～64（34.59±11.73）歲；股骨搬移 5 例，脛骨搬移 32 例；致傷原因：交通傷25例，重物壓砸傷12例，其中多發(fā)傷有10例；開放性損傷31例（其中GustiloⅢB型20例、GustiloⅢC型11例），閉合性損傷6例。病程37～455（210.38±21.32）d。傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性26例，其中金黃色葡萄球菌16例。所有患者肢體傷口均為化膿性感染，存在瘺口或竇道。骨缺損長(zhǎng)度 6.0～17（8.75±2.64）cm。其中26例軟組織缺損、骨外露，軟組織缺損面積為6.0cm×4.0cm～24.0cm×18.0cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)了解病史傷情，評(píng)估全身狀況，術(shù)前及術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面分泌物、肉芽、死骨的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果靜脈應(yīng)用敏感抗生素，如為骨髓炎患者術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用敏感抗生素4～6周，直到連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性為止。完善骨折處的X線、CT、MRI等檢查，評(píng)估內(nèi)、外固定的穩(wěn)定性、骨缺損的情況，選配合適外固定支架，明確截骨位置。需皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的患者，還需評(píng)估患肢血管情況，制定皮瓣切取位置及大小。全身情況需穩(wěn)定正常，控制急性感染，無(wú)膿性分泌物及壞死組織，可實(shí)施骨搬移術(shù)。

1.2.2 嚴(yán)重軟組織缺損的處理 在前期準(zhǔn)備中創(chuàng)面清創(chuàng)是不可忽視的環(huán)節(jié)，可分次進(jìn)行。入院后保持開放性創(chuàng)口引流通暢，控制急性感染后，再行病灶清除術(shù)，切除竇道及周圍壞死組織，如有內(nèi)固定松動(dòng)不穩(wěn)定可拆除或更換內(nèi)固定物，咬除殘段硬化壞死骨直至有血運(yùn)骨質(zhì)為止（出現(xiàn)辣椒征）。清創(chuàng)徹底后擇期對(duì)軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，可以游離植皮的創(chuàng)面行游離皮片植皮。本組有17例骨缺損處軟組織缺損面積＞8cm×8cm，骨外露部分均在骨搬移術(shù)前用臨近帶蒂皮瓣覆蓋，更好地保護(hù)骨端，改善局部血供，有利于骨端愈合。

1.2.3 骨搬移 本組患者在小腿脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端安裝半環(huán)支架，小腿遠(yuǎn)端則應(yīng)用全環(huán)支架。首先在骨缺損的遠(yuǎn)近端分別置入4～6枚2.5mmφ固定針，再依次安裝環(huán)形固定支架和Ilizarov支架，注意安裝時(shí)的肢體力線，最后C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)固定針位置和肢體力線。最后依據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)在正常骨段微創(chuàng)低能量截骨，避免使用電動(dòng)擺鋸，術(shù)中盡量保護(hù)骨膜[3]，調(diào)整外固定克氏針張力。術(shù)后1周開始骨搬移，每天1.0mm，分4～6次完成。

1.3 術(shù)后管理 術(shù)前即向患者介紹該方法的原理，使之能在術(shù)后適應(yīng)、配合。骨搬移必須遵循的原則是：必須控制在每天1.0mm，并且要分4～6次完成，否則會(huì)影響骨搬移骨段的礦化與成骨愈合[4]。嚴(yán)格規(guī)定患者定期拍片復(fù)查，及時(shí)掌握骨搬移后愈合情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正[5]。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素1周，并對(duì)實(shí)施皮瓣手術(shù)的患者應(yīng)用抗血管痙攣、抗凝、鎮(zhèn)痛及局部保溫等對(duì)癥治療。術(shù)后2周拆線，并鼓勵(lì)患肢部分負(fù)重。當(dāng)局部無(wú)壓叩痛，X線片示骨段間有連續(xù)骨痂生長(zhǎng)且截骨處新生骨礦化完全，搬移骨段皮質(zhì)骨有足夠厚度時(shí)，拆除外固定支架，繼續(xù)在夾板保護(hù)下負(fù)重行走1個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后根據(jù)Paley骨與功能分級(jí)方法評(píng)價(jià)功能恢復(fù)程度，具體功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括5個(gè)觀察指標(biāo)：（1）明顯跛行或短縮畸形；（2）鄰近關(guān)節(jié)僵硬；（3）軟組織營(yíng)養(yǎng)障礙；（4）肢體疼痛；（5）運(yùn)動(dòng)功能障礙。將肢體活動(dòng)良好，未出現(xiàn)（2）～（5）情況的評(píng)定為優(yōu)；將肢體活動(dòng)良好，存在（2）～（5）中 1～2 項(xiàng)情況的評(píng)定為良；將肢體活動(dòng)良好，存在（2）～（5）中 3～4 項(xiàng)情況的評(píng)定為可；只要存在肢體活動(dòng)嚴(yán)重障礙的無(wú)論有（2）～（5）項(xiàng)并發(fā)癥，均為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示。采用Spearman秩相關(guān)分析患者骨缺損長(zhǎng)度、帶架時(shí)間、骨延長(zhǎng)時(shí)間與骨愈合時(shí)間、功能恢復(fù)程度的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24（14.82±4.35）個(gè)月。股骨搬移患者中，1例因術(shù)后3個(gè)月依從性差而選擇截肢。脛骨搬移患者中，1例于骨搬移術(shù)后2年、骨愈合外固定拆除1年后，出現(xiàn)骨折及局部破潰、皮膚鱗癌變而最終截肢；另1例則于骨搬移術(shù)后17個(gè)月、骨愈合外固定拆除后7個(gè)月，小腿瘢痕組織反復(fù)破潰發(fā)炎，導(dǎo)致下肢顯著功能不佳，患者拒絕繼續(xù)治療而選擇膝下截肢。另有5例術(shù)后尚不足1年，骨搬運(yùn)段礦化已完成，但局部強(qiáng)度不足，繼續(xù)行動(dòng)力化帶架活動(dòng)。其余29例均取得良好效果，骨延長(zhǎng)時(shí)間67～177（94.48±26.42）d，骨愈合時(shí)間 6～22（13.93±4.50）個(gè)月，帶架時(shí)間8～26（17.21±4.78）個(gè)月。29例患者 Paley評(píng)級(jí)：優(yōu) 7 例，良13例，可7例，差2例，優(yōu)良率為69.0%。Spearman秩相關(guān)分析顯示骨缺損長(zhǎng)度、帶架時(shí)間、骨延長(zhǎng)時(shí)間與骨愈合時(shí)間均呈正相關(guān)（r=0.615、0.987和0.515，均P＜0.01），與功能恢復(fù)程度均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.519、-0.740和-0.619，均P＜0.01）。典型病例影像學(xué)檢查、創(chuàng)面及手術(shù)資料見圖1。

圖1 患者，男，42歲。脛腓骨近段開放性骨折伴血管損傷[a：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診內(nèi)固定術(shù)后；b：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院術(shù)后出現(xiàn)感染、軟組織壞死、骨質(zhì)及鋼板外露。轉(zhuǎn)本院后30d內(nèi)經(jīng)過(guò)3次清創(chuàng)封閉式負(fù)壓引流術(shù)，創(chuàng)面新鮮；c-d：小腿中段骨缺損達(dá)10.0cm，取腓腸肌外側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面，拆除內(nèi)固定、安裝Ilizarov骨搬移外固定架，缺損骨端植入載抗生素（萬(wàn)古霉素1.0g）硫酸鈣人工骨，脛骨遠(yuǎn)端截骨；e：術(shù)畢X線片見近端缺損，遠(yuǎn)端截骨線；f：骨搬移4個(gè)月時(shí)，骨缺損端雖接連但有間隙；g：8個(gè)月時(shí)骨搬移段與遠(yuǎn)端之間骨愈合、截骨搬移段骨礦化良好，繼續(xù)帶架行走12個(gè)月后拆架；h：16個(gè)月時(shí)X線片顯示骨搬移段與遠(yuǎn)端之間骨完全愈合、截骨搬移段骨礦化滿意]

3 討論

嚴(yán)重復(fù)雜感染長(zhǎng)段骨缺損均由高能量損傷引起，傷口感染導(dǎo)致骨髓炎及骨缺損，并伴有不同程度的軟組織缺損，使治療難度加大。并且長(zhǎng)段骨缺損重建必須用活骨移植，但由于供區(qū)組織有限，而且技術(shù)難度較大，即便應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合血管的骨復(fù)合組織移植，也會(huì)受到諸多限制。因此尋求一種簡(jiǎn)便、實(shí)用，并避免供區(qū)損害、完全不同于現(xiàn)有技術(shù)的新方法成為臨床骨科醫(yī)師的探求。筆者通過(guò)臨床應(yīng)用體會(huì)認(rèn)為Ilizarov骨搬移技術(shù)治療創(chuàng)傷后嚴(yán)重復(fù)雜感染骨缺損具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）不需要增加新的供區(qū)損傷；（2）不需要吻合骨移植物血管，降低了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)；（3）一般情況下小面積（＜6cm）的軟組織缺損不再需要覆蓋修復(fù)；（4）手術(shù)技術(shù)要求低，在基層醫(yī)院也可以推廣應(yīng)用。

Ilizarov骨搬移技術(shù)的原理是正常截骨骨段間逐漸牽開增大的間隙在張應(yīng)力作用下，使其膜內(nèi)化骨也逐漸長(zhǎng)出新骨，進(jìn)而使骨缺損得以修復(fù)[6]。長(zhǎng)期以來(lái)的證據(jù)表明，牽引骨組織具有3個(gè)不同的區(qū)域，其中2塊區(qū)域由細(xì)小的松質(zhì)骨血管化的骨組織形成，第3塊區(qū)域在圖像中具有射線可透性，并且在組織學(xué)上表現(xiàn)為縱向排列的纖維組織，具有血管形成不良或無(wú)血管的特點(diǎn)[7]。如果再生物的射線照相外觀包含＞8～10mm的中心射線可透區(qū)，可能提示牽張速度太快；相反，如果它＜2mm，則提示牽引速度太慢。因此，如果這種縱向排列的纖維組織層在牽引間隙中占優(yōu)勢(shì)，則存在再生不完全的風(fēng)險(xiǎn)，最終增加了不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。另外，牽拉使骨組織延長(zhǎng)再生，壓縮使骨缺損處的軟組織包括局部炎性瘢痕組織在內(nèi)的一部分組織發(fā)生凋亡或轉(zhuǎn)化，但是部分凋亡組織會(huì)根據(jù)局部軟組織的功能需要再生修復(fù)[10]。因此，臨床上會(huì)出現(xiàn)部分軟組織缺損的創(chuàng)面，在骨搬移的修復(fù)過(guò)程中也逐漸得以生長(zhǎng)修復(fù)。Ilizarov骨搬移技術(shù)也有其存在的問(wèn)題，最嚴(yán)重的就是骨再生不足，導(dǎo)致移除外固定器后在牽引水平發(fā)生骨折。骨折和畸形的主要原因是早期外固定器移除，在治療過(guò)程中缺乏適當(dāng)?shù)呢?fù)荷，從而導(dǎo)致骨質(zhì)礦化不全。本組37例雖然病例數(shù)不多，但幾乎都遇到了諸多的并發(fā)癥。例如術(shù)后局部感染、創(chuàng)口豁裂、軟組織在接攏處嵌入、骨搬移端礦化愈合停滯，甚至出現(xiàn)局部囊變和骨不愈合或愈合后出現(xiàn)再骨折（2例）等。筆者分析總結(jié)認(rèn)為主要是早期對(duì)Ilizarov骨搬移技術(shù)的學(xué)習(xí)、理解不夠，對(duì)常規(guī)需遵循的細(xì)節(jié)方面處理不當(dāng)。所以目前我們?nèi)宰裱璉lizarov提出的外固定安裝和骨搬移原則，特別如微創(chuàng)、低能量截骨，每天延長(zhǎng)不超過(guò)1mm、并分多次實(shí)施，外固定安裝要與肢體力線垂直，與關(guān)節(jié)面保持平行及鋼針角度學(xué)等細(xì)節(jié)至今仍需堅(jiān)持[11-12]。從機(jī)械生物學(xué)的角度來(lái)看，較差的截骨性能、外固定支架不穩(wěn)定性和較高的牽張率可能會(huì)干擾再生組織的血管生成和血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨誘導(dǎo)延遲。對(duì)患肢進(jìn)行多次手術(shù)、大面積瘢痕、骨痂監(jiān)測(cè)不良、相關(guān)的血管病變或損傷將造成再生不足的可能。骨搬移與普通創(chuàng)傷的骨折愈合機(jī)制有很大不同，骨搬移后新骨生成礦化塑形過(guò)程更是有其自身規(guī)律。因此參照骨折愈合的臨床標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)表現(xiàn)是不能完全客觀地反映骨搬移后的骨愈合狀況。這便是為何臨床上會(huì)出現(xiàn)影像學(xué)檢查顯示骨愈合，但拆除外固定后仍然發(fā)生新生骨骨折的原因。這種并發(fā)癥直接影響著骨搬運(yùn)的最終療效，因此需要繼續(xù)深入的臨床研究與探索，力求總結(jié)出客觀可靠的臨床與影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，鞏固與提高骨搬移治療骨缺損的療效。

綜上所述，Ilizarov骨搬移技術(shù)目前已形成一套完整的治療體系，具有療效確切、創(chuàng)傷小、方法簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，解決了傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法解決的很多難題，是目前治療下肢創(chuàng)傷后嚴(yán)重復(fù)雜感染長(zhǎng)段骨缺損、改善患肢長(zhǎng)度、挽救肢體并最大限度恢復(fù)功能的常用方法，值得臨床普及推廣。