朱佳英 任晉文 蘇奧南

按病種付費是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定每一種疾病的定額償付標(biāo)準，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)該標(biāo)準向定點醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用的一種醫(yī)保支付方式[1]，嚴格意義上講屬于按病種分組付費的簡約形式[2]。為了有效控制醫(yī)療費用持續(xù)上漲，保障醫(yī)保基金的安全有效運行，支付方式改革從國家政策層面逐步落實到醫(yī)療機構(gòu)實踐層面[3]，在原有按項目付費和總額控制的基礎(chǔ)上，按病種付費開始逐步實施。浙江省于2017年12月頒布《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險按病種付費工作方案（試行）》，在杭州主城區(qū)以內(nèi)的三級醫(yī)療機構(gòu)開展按病種付費，初步覆蓋107個病種，旨在提高醫(yī)?；鹗褂眯剩刂漆t(yī)療費用不合理增長。本文對浙江省人民醫(yī)院的實施情況進行簡要分析，以期為按病種付費機制的進一步發(fā)展提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 通過本院的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，篩選出2017年6月至2018年5月全部住院患者的病歷信息，包括患者人口學(xué)資料如性別、年齡，以及住院總費用、住院天數(shù)、床位費（不含特需床位費）、診查費、藥品費、材料費（不含植入性材料等高值耗材）等，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，再從中篩選出按病種付費的患者病歷。

1.2 資料分析 為更好地對按病種付費實施情況作對比分析，從數(shù)據(jù)庫中選取了樣本量在按病種付費實施前（2017年6至11月）和實施后（2017年12月至2018年5月）病例數(shù)均在60例以上的病種，共篩選出10種、3 170份病歷，其中實施前的1 735份為對照組，實施后的1 435份為觀察組。對照組患者的支付方式為按項目付費，觀察組患者的支付方式為按病種付費。

采用結(jié)構(gòu)變動度對按病種付費實施前后的住院總費用結(jié)構(gòu)變化進行分析，選取結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻率3個指標(biāo)[4]。結(jié)構(gòu)變動值反映觀察組患者與對照組患者住院總費用中各明細項目的構(gòu)成比之差，當(dāng)結(jié)構(gòu)變動值＞0，表示正向變動，反之為負向變動。結(jié)構(gòu)變動度為各病種明細項目結(jié)構(gòu)變動值的絕對值之和，反映各病種住院總費用結(jié)構(gòu)的綜合變化情況。結(jié)構(gòu)變動貢獻率為各病種明細項目結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占的比重，反映某一項明細項目對總費用結(jié)構(gòu)變動影響的大小。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較兩獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按病種付費實施整體狀況 就按病種付費實施6個月的情況來看，按病種付費覆蓋人群有限，住院人次僅占全院住院總?cè)舜蔚?%；平均住院日較短，比全院平均住院日低2.7d；次均費用略低于全院次均費用，相差不大，見表1。2017年12月至2018年5月按病種付費病例數(shù)在60例以上的共10種病種，占107種病種的9.35%，開展的病種相對集中。整體來看，觀察組病例數(shù)均低于對照組病例數(shù)，下降幅度最大的病種為前列腺增生下經(jīng)尿道前列腺激光術(shù)，下降35%，見表2。

表1 按病種付費患者與同期全院住院患者住院人次、平均住院日、次均費用比較（2017年12月至2018年5月）

2.2 觀察組患者與對照組患者住院總費用比較 除病種3和病種10外，其余病種均控制在支付標(biāo)準以內(nèi)，考慮到支付標(biāo)準的制定是根據(jù)全市歷史數(shù)據(jù)測算得到的，具體到每家醫(yī)療機構(gòu)可能會存在誤差，因此醫(yī)療機構(gòu)實施前后的數(shù)據(jù)對比更能說明問題。觀察組患者與對照組患者10種病種住院總費用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其中病種 1、2、3、4、5、6、7、9 總費用出現(xiàn)明顯下降，病種6下降費用最多，下降近1萬元；病種2和病種3降幅最大，達30%；病種8和病種10總費用不降反升，增長幅度分別為13%和19%，見表3。

表2 按病種付費的病種明細表

表3 觀察組患者與對照組患者住院總費用比較（元）

2.3 住院總費用結(jié)構(gòu)變動基本情況 對住院總費用具有明顯變化的10種病種進行結(jié)構(gòu)變動度分析。病種3結(jié)構(gòu)變動度最大，為23.34%；病種8結(jié)構(gòu)變動度最小，為4.13%。其中，床位費、護理費基本呈負向變動。檢查費、化驗費基本呈正向變動，見表4。各病種明細項目對住院總費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率的影響有所差異。整體來看，材料費、藥品費、手術(shù)費3者對各病種住院總費用結(jié)構(gòu)變動度的貢獻率較高，3者累計貢獻率均在60%以上，其中3者對病種7的貢獻率最高達88.32%，見表5。

3 討論

由本文數(shù)據(jù)可以看出，按病種付費政策的實施取得了一定的成效。第一，有效規(guī)范了診療行為，疾病名稱、手術(shù)名稱與按病種付費目錄相匹配方可納入按病種付費，客觀上就要求醫(yī)護人員規(guī)范自身的診斷和收費行為，在一定程度上影響了按病種付費實施后，各病種病例數(shù)較實施前均有所下降。第二，有效控制了醫(yī)療費用的上漲，筆者單位按病種付費實施后大多數(shù)病種費用出現(xiàn)明顯下降，有效地控制在了支付標(biāo)準以內(nèi)。支付標(biāo)準的制定是根據(jù)全市歷史數(shù)據(jù)測算得到的，具體到各醫(yī)療機構(gòu)可能存在誤差，筆者單位病種3雖然沒有控制在支付標(biāo)準以內(nèi)，但是與按病種付費實施前相比，住院總費用還是有明顯下降。

病種8和病種10的住院總費用明顯上漲，結(jié)構(gòu)變動度較低，分別為4.13%和5.36%，住院總費用構(gòu)成變化不大，按病種付費在這兩個病種中的實施效果不理想，具體上漲原因還需進一步研究。材料費、藥品費和手術(shù)費成為控制醫(yī)療費用的關(guān)鍵。從10個病種來看，不管是住院總費用明顯下降的 8 個病種（病種 1、2、3、4、5、6、7、9）還是上漲明顯的 2 個病種（病種 8、10），材料費、藥品費和手術(shù)費對總費用的結(jié)構(gòu)變動有著較大影響，也成為控制醫(yī)療費用上漲的主要抓手。

表4 住院明細項目結(jié)構(gòu)變動值與結(jié)構(gòu)變動度（%）

表5 住院明細項目對住院總費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率（%）

醫(yī)院作為按病種付費政策的具體執(zhí)行者，只有切實貫徹這項醫(yī)保支付方式改革制度，才能充分發(fā)揮其在控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療保障水平等方面的積極作用。醫(yī)療機構(gòu)在貫徹落實按病種付費政策方面，有以下經(jīng)驗可供借鑒。第一，思想上高度重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)保部門做好政策解讀工作，定期對病種運行情況進行通報，針對運行中存在的問題及時分析，提出整改意見。第二，促進多部門協(xié)調(diào)溝通管理。按病種付費有效實施的各環(huán)節(jié)，需要醫(yī)院各層面、各科室的共同配合。醫(yī)保部門擔(dān)負政策培訓(xùn)、病種費用評析的重任；信息部門負責(zé)病種監(jiān)測系統(tǒng)的建設(shè)；質(zhì)量管理辦公室以及財務(wù)部門建立績效考核機制；病案室完善相關(guān)病種的編碼操作；醫(yī)務(wù)部門負責(zé)臨床路徑的制定、診療合理性的評析以及入組或退出機制的評判。第三，借助信息技術(shù)，完善自我管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不斷加強自身信息化建設(shè)，建立專門的病種管理系統(tǒng)，減輕臨床醫(yī)生壓力，方便醫(yī)生實時預(yù)覽入組病種、入組病例費用構(gòu)成明細（如藥品、耗材等）等內(nèi)容，并能夠?qū)Τ鲈合嚓P(guān)病種統(tǒng)計分析，為管理者提供決策依據(jù)。

4 問題和建議

按病種付費制度的有效實施，需要醫(yī)療機構(gòu)的認真貫徹落實，也需要制度本身的不斷完善。目前，全國各地均在積極推進按病種付費制度改革，但在醫(yī)療機構(gòu)的具體實施過程中，發(fā)現(xiàn)在病種選擇、支付標(biāo)準制定和退出機制方面，仍存在待完善之處[5]。

4.1 病種選擇方面 按病種付費模式適用于臨床路徑明確，手術(shù)易操作，診療規(guī)范，合并癥、并發(fā)癥較少的病種[6]。如果將手術(shù)相關(guān)費用與合并癥、并發(fā)癥以及患者原有疾病的治療費用統(tǒng)統(tǒng)納入按病種支付范圍，無疑會造成醫(yī)療費用的增高，加之支付標(biāo)準一般較低，容易導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的抵觸[7]。如子宮腺肌病作為一種婦科常見病，治療手段較多，診療方案的選擇需要根據(jù)患者的年齡、癥狀和生育情況進行個性化選擇，術(shù)后容易發(fā)生腸粘連、腸梗阻，也存在宮頸、卵巢等病變可能，合并癥、并發(fā)癥較多，顯然將子宮腺肌病納入按病種付費不合適。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮頂層設(shè)計者的作用，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，嚴格把握病種準入原則，并定期對納入病種種類進行調(diào)整。

4.2 支付標(biāo)準方面 病種支付標(biāo)準一般由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)比照歷史費用數(shù)據(jù)進行測算，確定一個支付標(biāo)準[8]。但目前存在手術(shù)定價不分?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院；手術(shù)病例不分疑難與簡單；不區(qū)分年齡、并發(fā)癥、合并癥、單雙側(cè)與手術(shù)方式等。例如慢性硬膜下血腫行慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)及腹股溝疝行疝修補術(shù)不分單側(cè)、雙側(cè)，即不管單側(cè)手術(shù)還是雙側(cè)手術(shù)都只有一個支付標(biāo)準；胃癌根治術(shù)等胃惡性腫瘤手術(shù)支付標(biāo)準不區(qū)分開腹和腔鏡手術(shù)，醫(yī)院若采用腔鏡手術(shù)治療胃惡性腫瘤，難免會造成費用超標(biāo)，不利于先進醫(yī)療技術(shù)的推廣。如何建立支付標(biāo)準的動態(tài)調(diào)整機制，解決目前出現(xiàn)的支付標(biāo)準制定不合理的現(xiàn)狀，應(yīng)該引起足夠的重視。

4.3 退出機制方面 為了控制按病種付費退出率，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定了嚴格的退出機制，每個病種每月的退出率不超過15%。不同于按病種分組付費，單病種付費沒有將年齡、性別、住院天數(shù)及病情轉(zhuǎn)歸等因素考慮進去[9]，對于同樣的疾病給定相同的支付標(biāo)準，這就直接影響醫(yī)療機構(gòu)推行按病種付費的積極性。在退出機制方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要避免一刀切的政策，針對不同情況，制定更為細化切實可行的退出機制。

4.4 完善質(zhì)量監(jiān)督機制 醫(yī)療信息在醫(yī)療機構(gòu)和患者之間存在不對稱性，在診療計劃的制定與修改中，醫(yī)生掌握著較大話語權(quán)。按病種付費的實施過程中，成本控制起著關(guān)鍵性的作用。為了將醫(yī)療費用控制在支付標(biāo)準以內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)可能存在轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用、分解醫(yī)療費用、分解住院，甚至降低醫(yī)療質(zhì)量的風(fēng)險，這就要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強監(jiān)督管理，建立相應(yīng)的質(zhì)量考核和管理標(biāo)準。

通過對按病種付費在醫(yī)療機構(gòu)的實施現(xiàn)狀分析，按病種付費在控制醫(yī)療費用方面確實發(fā)揮了一定的作用，也存在一些需要繼續(xù)完善改進的地方。但是按病種付費作為簡約式的按病種分組付費，本身存在難以完善的缺陷，比如在病種覆蓋面、支付標(biāo)準制定等方面。按病種付費方式未來的趨勢就是過渡到按病種分組付費，在這個特殊階段，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)著重于臨床路徑的研究，著重于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的提高，注重于復(fù)雜疑難病例的診治。