朱佳英 任晉文 蘇奧南

按病種付費(fèi)是指通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)保支付方式[1]，嚴(yán)格意義上講屬于按病種分組付費(fèi)的簡(jiǎn)約形式[2]。為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，保障醫(yī)?；鸬陌踩行н\(yùn)行，支付方式改革從國(guó)家政策層面逐步落實(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐層面[3]，在原有按項(xiàng)目付費(fèi)和總額控制的基礎(chǔ)上，按病種付費(fèi)開(kāi)始逐步實(shí)施。浙江省于2017年12月頒布《浙江省省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作方案（試行）》，在杭州主城區(qū)以內(nèi)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展按病種付費(fèi)，初步覆蓋107個(gè)病種，旨在提高醫(yī)?；鹗褂眯?，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。本文對(duì)浙江省人民醫(yī)院的實(shí)施情況進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，以期為按病種付費(fèi)機(jī)制的進(jìn)一步發(fā)展提供參考。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 通過(guò)本院的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，篩選出2017年6月至2018年5月全部住院患者的病歷信息，包括患者人口學(xué)資料如性別、年齡，以及住院總費(fèi)用、住院天數(shù)、床位費(fèi)（不含特需床位費(fèi)）、診查費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)（不含植入性材料等高值耗材）等，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，再?gòu)闹泻Y選出按病種付費(fèi)的患者病歷。

1.2 資料分析 為更好地對(duì)按病種付費(fèi)實(shí)施情況作對(duì)比分析，從數(shù)據(jù)庫(kù)中選取了樣本量在按病種付費(fèi)實(shí)施前（2017年6至11月）和實(shí)施后（2017年12月至2018年5月）病例數(shù)均在60例以上的病種，共篩選出10種、3 170份病歷，其中實(shí)施前的1 735份為對(duì)照組，實(shí)施后的1 435份為觀察組。對(duì)照組患者的支付方式為按項(xiàng)目付費(fèi)，觀察組患者的支付方式為按病種付費(fèi)。

采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度對(duì)按病種付費(fèi)實(shí)施前后的住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行分析，選取結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率3個(gè)指標(biāo)[4]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值反映觀察組患者與對(duì)照組患者住院總費(fèi)用中各明細(xì)項(xiàng)目的構(gòu)成比之差，當(dāng)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值＞0，表示正向變動(dòng)，反之為負(fù)向變動(dòng)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為各病種明細(xì)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值之和，反映各病種住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)的綜合變化情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為各病種明細(xì)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占的比重，反映某一項(xiàng)明細(xì)項(xiàng)目對(duì)總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按病種付費(fèi)實(shí)施整體狀況 就按病種付費(fèi)實(shí)施6個(gè)月的情況來(lái)看，按病種付費(fèi)覆蓋人群有限，住院人次僅占全院住院總?cè)舜蔚?%；平均住院日較短，比全院平均住院日低2.7d；次均費(fèi)用略低于全院次均費(fèi)用，相差不大，見(jiàn)表1。2017年12月至2018年5月按病種付費(fèi)病例數(shù)在60例以上的共10種病種，占107種病種的9.35%，開(kāi)展的病種相對(duì)集中。整體來(lái)看，觀察組病例數(shù)均低于對(duì)照組病例數(shù)，下降幅度最大的病種為前列腺增生下經(jīng)尿道前列腺激光術(shù)，下降35%，見(jiàn)表2。

表1 按病種付費(fèi)患者與同期全院住院患者住院人次、平均住院日、次均費(fèi)用比較（2017年12月至2018年5月）

2.2 觀察組患者與對(duì)照組患者住院總費(fèi)用比較 除病種3和病種10外，其余病種均控制在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，考慮到支付標(biāo)準(zhǔn)的制定是根據(jù)全市歷史數(shù)據(jù)測(cè)算得到的，具體到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)存在誤差，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施前后的數(shù)據(jù)對(duì)比更能說(shuō)明問(wèn)題。觀察組患者與對(duì)照組患者10種病種住院總費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中病種 1、2、3、4、5、6、7、9 總費(fèi)用出現(xiàn)明顯下降，病種6下降費(fèi)用最多，下降近1萬(wàn)元；病種2和病種3降幅最大，達(dá)30%；病種8和病種10總費(fèi)用不降反升，增長(zhǎng)幅度分別為13%和19%，見(jiàn)表3。

表2 按病種付費(fèi)的病種明細(xì)表

表3 觀察組患者與對(duì)照組患者住院總費(fèi)用比較（元）

2.3 住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況 對(duì)住院總費(fèi)用具有明顯變化的10種病種進(jìn)行結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析。病種3結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，為23.34%；病種8結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小，為4.13%。其中，床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)基本呈負(fù)向變動(dòng)。檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)基本呈正向變動(dòng)，見(jiàn)表4。各病種明細(xì)項(xiàng)目對(duì)住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率的影響有所差異。整體來(lái)看，材料費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)3者對(duì)各病種住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的貢獻(xiàn)率較高，3者累計(jì)貢獻(xiàn)率均在60%以上，其中3者對(duì)病種7的貢獻(xiàn)率最高達(dá)88.32%，見(jiàn)表5。

3 討論

由本文數(shù)據(jù)可以看出，按病種付費(fèi)政策的實(shí)施取得了一定的成效。第一，有效規(guī)范了診療行為，疾病名稱、手術(shù)名稱與按病種付費(fèi)目錄相匹配方可納入按病種付費(fèi)，客觀上就要求醫(yī)護(hù)人員規(guī)范自身的診斷和收費(fèi)行為，在一定程度上影響了按病種付費(fèi)實(shí)施后，各病種病例數(shù)較實(shí)施前均有所下降。第二，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，筆者單位按病種付費(fèi)實(shí)施后大多數(shù)病種費(fèi)用出現(xiàn)明顯下降，有效地控制在了支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。支付標(biāo)準(zhǔn)的制定是根據(jù)全市歷史數(shù)據(jù)測(cè)算得到的，具體到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在誤差，筆者單位病種3雖然沒(méi)有控制在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，但是與按病種付費(fèi)實(shí)施前相比，住院總費(fèi)用還是有明顯下降。

病種8和病種10的住院總費(fèi)用明顯上漲，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度較低，分別為4.13%和5.36%，住院總費(fèi)用構(gòu)成變化不大，按病種付費(fèi)在這兩個(gè)病種中的實(shí)施效果不理想，具體上漲原因還需進(jìn)一步研究。材料費(fèi)、藥品費(fèi)和手術(shù)費(fèi)成為控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。從10個(gè)病種來(lái)看，不管是住院總費(fèi)用明顯下降的 8 個(gè)病種（病種 1、2、3、4、5、6、7、9）還是上漲明顯的 2 個(gè)病種（病種 8、10），材料費(fèi)、藥品費(fèi)和手術(shù)費(fèi)對(duì)總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)有著較大影響，也成為控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要抓手。

表4 住院明細(xì)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值與結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（%）

表5 住院明細(xì)項(xiàng)目對(duì)住院總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）

醫(yī)院作為按病種付費(fèi)政策的具體執(zhí)行者，只有切實(shí)貫徹這項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革制度，才能充分發(fā)揮其在控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療保障水平等方面的積極作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在貫徹落實(shí)按病種付費(fèi)政策方面，有以下經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。第一，思想上高度重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)保部門做好政策解讀工作，定期對(duì)病種運(yùn)行情況進(jìn)行通報(bào)，針對(duì)運(yùn)行中存在的問(wèn)題及時(shí)分析，提出整改意見(jiàn)。第二，促進(jìn)多部門協(xié)調(diào)溝通管理。按病種付費(fèi)有效實(shí)施的各環(huán)節(jié)，需要醫(yī)院各層面、各科室的共同配合。醫(yī)保部門擔(dān)負(fù)政策培訓(xùn)、病種費(fèi)用評(píng)析的重任；信息部門負(fù)責(zé)病種監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建設(shè)；質(zhì)量管理辦公室以及財(cái)務(wù)部門建立績(jī)效考核機(jī)制；病案室完善相關(guān)病種的編碼操作；醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)臨床路徑的制定、診療合理性的評(píng)析以及入組或退出機(jī)制的評(píng)判。第三，借助信息技術(shù)，完善自我管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷加強(qiáng)自身信息化建設(shè)，建立專門的病種管理系統(tǒng)，減輕臨床醫(yī)生壓力，方便醫(yī)生實(shí)時(shí)預(yù)覽入組病種、入組病例費(fèi)用構(gòu)成明細(xì)（如藥品、耗材等）等內(nèi)容，并能夠?qū)Τ鲈合嚓P(guān)病種統(tǒng)計(jì)分析，為管理者提供決策依據(jù)。

4 問(wèn)題和建議

按病種付費(fèi)制度的有效實(shí)施，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)真貫徹落實(shí)，也需要制度本身的不斷完善。目前，全國(guó)各地均在積極推進(jìn)按病種付費(fèi)制度改革，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)施過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)在病種選擇、支付標(biāo)準(zhǔn)制定和退出機(jī)制方面，仍存在待完善之處[5]。

4.1 病種選擇方面 按病種付費(fèi)模式適用于臨床路徑明確，手術(shù)易操作，診療規(guī)范，合并癥、并發(fā)癥較少的病種[6]。如果將手術(shù)相關(guān)費(fèi)用與合并癥、并發(fā)癥以及患者原有疾病的治療費(fèi)用統(tǒng)統(tǒng)納入按病種支付范圍，無(wú)疑會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的增高，加之支付標(biāo)準(zhǔn)一般較低，容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的抵觸[7]。如子宮腺肌病作為一種婦科常見(jiàn)病，治療手段較多，診療方案的選擇需要根據(jù)患者的年齡、癥狀和生育情況進(jìn)行個(gè)性化選擇，術(shù)后容易發(fā)生腸粘連、腸梗阻，也存在宮頸、卵巢等病變可能，合并癥、并發(fā)癥較多，顯然將子宮腺肌病納入按病種付費(fèi)不合適。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮頂層設(shè)計(jì)者的作用，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格把握病種準(zhǔn)入原則，并定期對(duì)納入病種種類進(jìn)行調(diào)整。

4.2 支付標(biāo)準(zhǔn)方面 病種支付標(biāo)準(zhǔn)一般由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)比照歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，確定一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)[8]。但目前存在手術(shù)定價(jià)不分專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院；手術(shù)病例不分疑難與簡(jiǎn)單；不區(qū)分年齡、并發(fā)癥、合并癥、單雙側(cè)與手術(shù)方式等。例如慢性硬膜下血腫行慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)及腹股溝疝行疝修補(bǔ)術(shù)不分單側(cè)、雙側(cè)，即不管單側(cè)手術(shù)還是雙側(cè)手術(shù)都只有一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)；胃癌根治術(shù)等胃惡性腫瘤手術(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)不區(qū)分開(kāi)腹和腔鏡手術(shù)，醫(yī)院若采用腔鏡手術(shù)治療胃惡性腫瘤，難免會(huì)造成費(fèi)用超標(biāo)，不利于先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的推廣。如何建立支付標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，解決目前出現(xiàn)的支付標(biāo)準(zhǔn)制定不合理的現(xiàn)狀，應(yīng)該引起足夠的重視。

4.3 退出機(jī)制方面 為了控制按病種付費(fèi)退出率，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了嚴(yán)格的退出機(jī)制，每個(gè)病種每月的退出率不超過(guò)15%。不同于按病種分組付費(fèi)，單病種付費(fèi)沒(méi)有將年齡、性別、住院天數(shù)及病情轉(zhuǎn)歸等因素考慮進(jìn)去[9]，對(duì)于同樣的疾病給定相同的支付標(biāo)準(zhǔn)，這就直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行按病種付費(fèi)的積極性。在退出機(jī)制方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要避免一刀切的政策，針對(duì)不同情況，制定更為細(xì)化切實(shí)可行的退出機(jī)制。

4.4 完善質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制 醫(yī)療信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間存在不對(duì)稱性，在診療計(jì)劃的制定與修改中，醫(yī)生掌握著較大話語(yǔ)權(quán)。按病種付費(fèi)的實(shí)施過(guò)程中，成本控制起著關(guān)鍵性的作用。為了將醫(yī)療費(fèi)用控制在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用、分解醫(yī)療費(fèi)用、分解住院，甚至降低醫(yī)療質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)，這就要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立相應(yīng)的質(zhì)量考核和管理標(biāo)準(zhǔn)。

通過(guò)對(duì)按病種付費(fèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施現(xiàn)狀分析，按病種付費(fèi)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面確實(shí)發(fā)揮了一定的作用，也存在一些需要繼續(xù)完善改進(jìn)的地方。但是按病種付費(fèi)作為簡(jiǎn)約式的按病種分組付費(fèi)，本身存在難以完善的缺陷，比如在病種覆蓋面、支付標(biāo)準(zhǔn)制定等方面。按病種付費(fèi)方式未來(lái)的趨勢(shì)就是過(guò)渡到按病種分組付費(fèi)，在這個(gè)特殊階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)著重于臨床路徑的研究，著重于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的提高，注重于復(fù)雜疑難病例的診治。