戚世玲 朱定衡 敖 賢 黃桃源 何仁亮

微粒皮種植因其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小被廣泛應(yīng)用于燒傷、壓瘡、糖尿病潰瘍等多種慢性難愈合創(chuàng)面的臨床治療中，且取得了良好的臨床療效[1-3]，但具體作用機(jī)制尚不明確。研究顯示，晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products，AGEs)及晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(receptor of advanced glycation end products，RAGE)與糖尿病患者的血管及神經(jīng)病變密切相關(guān)，因此，筆者于本研究中觀察了微粒皮種植治療糖尿病足后，創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的變化規(guī)律，探討了微粒皮種植對(duì)糖尿病足患者創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE表達(dá)水平的影響，以期為微粒皮種植治療糖尿病足的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共21例，均為2016年1月至2018年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院皮膚科及南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院皮膚外科收治的Wagner 3～4級(jí)糖尿病足患者，其中男性9例、女性12例，年齡59～74歲[(59.8±16.5)歲]，糖尿病病程(8.3±7.5)年，糖尿病足病程(51.3±49.4)d，糖化血紅蛋白(9.9±4.2)%，Wagner分級(jí)為3級(jí)者12例、4級(jí)者9例。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院及南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Wagner 3～4級(jí)糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)者；局部創(chuàng)面經(jīng)常規(guī)處理無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化者；對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近半年出現(xiàn)過(guò)急性心肌梗死、腦梗死或腦出血者；患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官疾病者；患有惡性腫瘤者；患有精神疾病，不能配合治療者[2]。

1.3 主要試劑與儀器

鼠抗人AGEs及RAGE ELISA試劑盒：Santa Cruz Biotechnology公司生產(chǎn)；全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀：Thermo Scientific公司生產(chǎn)；BCA蛋白定量試劑盒：Pierce公司生產(chǎn)；超聲勻漿器：Pro Scientific公司生產(chǎn)；低溫離心機(jī)：Beckman公司生產(chǎn)。

2 方法

2.1 創(chuàng)面處理

患者入院后，在給予其調(diào)節(jié)血壓及血糖、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等綜合治療的同時(shí)，局部創(chuàng)面于清除焦痂、膿痂及壞死組織后，以間隔3～5 mm、深2～3 mm為準(zhǔn)用眼科無(wú)齒鑷將微粒皮(微粒皮制作方法如下)種植于創(chuàng)面，并覆蓋無(wú)菌紗布加壓包扎。每天觀察創(chuàng)面變化，并用安爾碘(Ⅲ型)消毒及生理鹽水沖洗后更換無(wú)菌紗布。

微粒皮制作：常規(guī)選取供皮區(qū)消毒麻醉后，以取皮面積∶創(chuàng)面面積為1∶20～30為準(zhǔn)切取韌厚皮片，并于無(wú)菌生理鹽水中將其剪成邊長(zhǎng)為1～2 mm的矩形微粒皮。供皮區(qū)創(chuàng)面用無(wú)菌紗布加壓包扎，每天換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。

2.2 標(biāo)本采集

分別于治療前及治療第7、14天測(cè)量創(chuàng)面面積，并取創(chuàng)面肉芽組織置于-80 ℃的冰箱內(nèi)冷凍保存?zhèn)溆谩?/p>

2.3 創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的含量測(cè)定

按照試劑盒說(shuō)明書(shū)采用BCA 法檢測(cè)創(chuàng)面組織中的總蛋白含量、采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的表達(dá)水平，并以AGEs及RAGE的表達(dá)水平與總蛋白含量的比值作為每100 μg創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的含量(ng/100 μg)[4]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

治療前，21例患者創(chuàng)面面積為(11.32±12.61)cm2。治療過(guò)程中，所有患者創(chuàng)面均逐漸縮小，其中治療7 d后，21例患者創(chuàng)面面積為(9.13±10.42)cm2；治療14 d后，21例患者創(chuàng)面面積為(6.49±9.85)cm2；治療60 d后，18例患者創(chuàng)面完全愈合、3例患者創(chuàng)面明顯縮小。典型病例圖片見(jiàn)圖1-3。

3.2 治療前后創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的含量對(duì)比

治療過(guò)程中，21例患者創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的含量均呈逐漸下降的趨勢(shì)，其中各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面組織中AGEs含量對(duì)比，P均<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RAGE含量對(duì)比，除治療前與治療第7天對(duì)比，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，P均<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 治療前后21例患者創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的含量對(duì)比Table 1 Content comparison of AGEs and RAGE in wound tissues of the 21 patients before and after treatment(ng/100

注：各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的含量對(duì)比，其中與治療前對(duì)比，aP<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療第7天對(duì)比，bP<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

Note: The contents of AGEs and RAGE in wound tissues were compared at each time point, of which the comparisons with that before treatment showed statistically significant differences(aP<0.01), and the comparisons with that on day 7 of treatment also showed statistically significant differences(bP<0.01)

4 討論

臨床研究證實(shí)，微粒皮種植是一種可以重復(fù)操作的新型創(chuàng)面修復(fù)方法，對(duì)手術(shù)條件、患者身體條件等的要求相對(duì)較低，且創(chuàng)面愈合效果較好，可明顯降低患者的痛苦及致殘率[5-7]，特別是將其與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用后，顯著提高了創(chuàng)面的治療效果，如與重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子、高分子生物復(fù)合膜等聯(lián)合應(yīng)用后，明顯提高了微粒皮的成活率[8-9]，加快了創(chuàng)面的愈合速度。但有關(guān)微粒皮種植促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制卻鮮見(jiàn)報(bào)道。

研究顯示，血管及神經(jīng)病變、感染、細(xì)胞代謝及免疫功能紊亂等是糖尿病足發(fā)生及發(fā)展的基礎(chǔ)[10]，而高血糖狀態(tài)下，糖、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)等的非酶糖基化產(chǎn)物AGEs與其受體RAGE形成的復(fù)合物直接參與了糖尿病患者血管及神經(jīng)等的病變過(guò)程[11-12]，如AGEs與RAGE形成的復(fù)合物可通過(guò)啟動(dòng)受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，從而增加血管細(xì)胞黏附分子的表達(dá)水平，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)及炎癥細(xì)胞因子的分泌，抑制中性粒細(xì)胞的趨化及遷移，引起血管內(nèi)皮損傷、神經(jīng)元功能紊亂等[13]；高血糖狀態(tài)下，AGEs可在創(chuàng)面局部堆積，進(jìn)而引發(fā)白細(xì)胞介素(Interleukin，IL)-1、 IL-6、腫瘤壞死因子等炎癥細(xì)胞因子增加，致使糖尿病足創(chuàng)面經(jīng)久不愈[14-17]；RAGE可維持和促進(jìn)炎癥的發(fā)生及發(fā)展，從而影響糖尿病足創(chuàng)面的愈合[18-20]；降低糖尿病足患者創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的表達(dá)水平后，創(chuàng)面組織中中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子增多，創(chuàng)面愈合速度加快[21-22]。

鑒于以上原因，筆者為探究微粒皮種植促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制，于本研究中觀察了微粒皮種植治療糖尿病足后，創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的變化規(guī)律。結(jié)果顯示，治療過(guò)程中，21例患者創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的含量均呈逐漸下降的趨勢(shì)，其中各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面組織中AGEs含量對(duì)比，P均<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RAGE含量對(duì)比，除治療前與治療第7天對(duì)比，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，P均<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即微粒皮種植治療可能能夠降低糖尿病足創(chuàng)面組織中AGEs及RAGE的表達(dá)水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，微粒皮種植治療促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制可能與AGEs及RAGE水平的下調(diào)有關(guān)，可進(jìn)一步深入研究探索，予以明確。另外，創(chuàng)面的修復(fù)過(guò)程還與基質(zhì)蛋白水解酶、感覺(jué)神經(jīng)肽P物質(zhì)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、一氧化氮、缺氧誘導(dǎo)因子等多種因素相關(guān)，因此微粒皮種植治療糖尿病足的具體作用機(jī)制尚需多因素大樣本深入研究。