寧偉雄，唐梁糧，楊 闖，陳 娜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

指導(dǎo) 胡學(xué)軍

由于大氣污染、吸煙以及人口老年化等各種因素，近年來呼吸系統(tǒng)患病率日漸增加，肺癌成為我國癌癥死亡的首要原因，與20 年前相比，支氣管哮喘的發(fā)病率增加了一倍。慢性阻塞性肺疾病的患者居高不下，年輕患者日漸增多，40 歲以上人群患者患病率為8.2%，肺部感染疾病病原耐藥日趨加重，活動性肺結(jié)核仍是世界上患病率最高的疾病之一［1］，可見這些呼吸系統(tǒng)難治性病證防治工作任重道遠。

胡學(xué)軍是湖南省名中醫(yī)、主任醫(yī)師、湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院肺病（呼吸）科主任，從事臨床一線工作三十余載，對于內(nèi)科疑難雜癥中醫(yī)中藥辨證論治感悟頗深，茲就胡學(xué)軍教授運用中醫(yī)藥治療肺系難治性病證經(jīng)驗簡介如下。

1 詳析病因病機，分虛毒風(fēng)氣痰瘀

胡師認為一般肺系疾病，病始多為內(nèi)熱（毒）外風(fēng)（寒）發(fā)病，日久生變，或成難治病證，主要病因病機可歸納為“虛、毒、風(fēng)、氣、痰、瘀”。《素問·評熱病論》中云“邪之所湊，其氣必虛”，胡師認為現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，作息紊亂，晝夜顛倒，導(dǎo)致人體陰陽失調(diào)正氣虧虛，“虛”以肺之氣陰虧虛及肺脾氣虛常見，部分涉及于腎肝心。風(fēng)為陽邪，善行數(shù)變，易襲陽位；肺居高位，謂之華蓋，抵御外邪之藩籬；肺氣虧虛，邪氣因入，肺之宣降失司，故見咳嗽，氣促。加之感受煙霧毒氣，過食溫?zé)岬?，則毒熱內(nèi)生，熏灼肺葉，故可見咯血，胸痛等癥。胡師認為“病久多風(fēng)，病久多虛”［2］，認為肺系疑難病癥病程日久，往往因遷延失治，耗傷正氣，肺脾兩虛，易復(fù)感外邪反復(fù)發(fā)作，寒熱錯雜，臟腑氣機的升降出入失調(diào)。肺主氣，主宣發(fā)肅降，脾氣主升，胃氣主降。肺氣宣降失調(diào)，脾胃升降失序，也是肺系病久久不愈重要原因，故認為“久病多氣”。肺主氣，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道；脾主運化，運化水液。肺脾功能失調(diào)，水津失布，泛液成痰，或諸邪煉液成痰，又阻滯于肺。氣郁痰凝，日久經(jīng)脈阻塞，積累成瘀，痰瘀交結(jié)，反阻氣道，則肺系病變得更為復(fù)雜，則病久久不愈。

2 培土生金以圖本，祛風(fēng)解毒以祛邪

對于肺系慢性病，胡師多以“健脾補肺，祛邪解毒”為法，脾胃乃后天之本，主受納運化水谷精微濡養(yǎng)全身，如大地之厚德載物，補脾可扶正以驅(qū)邪，補脾土還可生肺金，補充耗傷之肺氣肺陰；疑難病病程多較長，顧護脾胃非常必要，這亦是中醫(yī)“治未病”極為重要的一環(huán)。 肺衛(wèi)為人體的華蓋，補肺之損耗，以加強抵御外邪之力，胡師在長期臨床工作中發(fā)現(xiàn)長期咳喘患者，病因單一者少，多以寒熱錯雜、表里同病為表現(xiàn)，所以同用清、解兩種方法，一是祛解未盡的外邪，二是清理肺中熱毒之邪，雙管齊下，雙向調(diào)節(jié)［3］，而在表之邪多為風(fēng)邪，故祛在表之邪以祛風(fēng)為主，而熱毒之邪壅滯于里，影響臟腑正常功能，清熱散結(jié)之品可清內(nèi)壅熱毒還臟腑清寧。通過“健脾補肺，祛風(fēng)解毒”之法達到人體內(nèi)外陰陽平衡，臟腑氣機功能恢復(fù)的目的。

3 輕清宣降調(diào)氣機，剔邪扶正祛痰瘀

肺系難治病證的成因頗多，影響其預(yù)后的因素亦多。其氣機升降失調(diào)，痰瘀阻滯乃重要因素。所以臨床中，胡師頗重氣機的調(diào)順和痰瘀的祛除。肺位上焦，質(zhì)輕嬌嫩，不耐攻伐。且吳鞠通《溫病條辨》有云“治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不安），治下焦如權(quán)（非重不沉）”，故調(diào)理肺氣，宜輕清宣降，宣肺多予炙麻黃、杏仁等藥，麻黃生用發(fā)汗解表力強，炙用宣肺力強，降氣予五味子、厚樸、白前、旋覆花等藥。肺氣之吐納升降復(fù)常，且不易傷及正氣。重癥、急癥可峻攻，慢性、難治病癥常宜緩圖。痰瘀阻滯，為諸多慢病雜病久久不愈之根，故祛痰活血亦為治療此類病證之常途。痰有風(fēng)痰、寒痰、熱痰（痰火）、濕痰、燥痰、食痰等，又可與瘀血互結(jié)，或與臟腑虛損互見，其治療頗為復(fù)雜。但在臨床辨析病機的基礎(chǔ)上，抓住主要矛盾，如風(fēng)痰阻滯者，祛風(fēng)行氣兼化痰；寒痰則溫陽散寒以化痰，痰熱則清宣肺熱兼化痰，如剔除兼夾之邪，則痰易祛除，此提綱挈領(lǐng)，則病易解。又“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，慢性久病之人，痰雖能祛而難凈，除后又生復(fù)如前，故久病、難治病，祛痰務(wù)必以健運脾胃為基礎(chǔ)。宋·嚴用和《濟生方·痰飲論治》載：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患?！焙鷰熞粤訙⒀a肺湯為基礎(chǔ)加減應(yīng)用，人參性溫易上火，胡師常常以黨參代之，而黃芪此藥常與知母配合使用?；党．斦{(diào)理氣機，氣順則痰行，氣順則血行，如是痰瘀散通，行氣之藥多用枳殼、枳實、橘紅、蘇梗、郁金等藥。

4 病案舉隅

4.1 肺癌合并慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染 患者，男，72 歲，2018 年9 月17 日因“咳嗽氣促10 余年，加重20 余天”于門診就診，患者長期咳嗽咳痰，氣促，約20天前加重于湘雅三醫(yī)院住院，經(jīng)纖支鏡組織病理活檢示右上肺鱗狀上皮重度非典型增生并鱗癌変，后經(jīng)PET∕CT 示多發(fā)淋巴結(jié)、鎖骨、胸膜多處轉(zhuǎn)移，患者既往有慢性阻塞性肺疾病、陣發(fā)性房顫等病史，患者年老病重療效差，患者家屬望積極中藥治療，遂于胡師門診中藥治療。首診患者訴咳嗽胸痛，咳綠痰咳痰不爽，發(fā)熱（最高體溫38.4 ℃），氣促動則喘息汗出，腹脹腹痛，納差，食入則吐，全身酸痛，神疲乏力，夜寐差，口干不苦，小便頻少，大便干。舌紅有齒痕，苔黃膩，脈弦細數(shù)。以健脾補肺、祛邪解毒為法，予以柴胡20 g，黨參15 g，法半夏9 g，黃芩9 g，大棗10 g，生姜12 g，甘草5 g，延胡索15 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，蘇葉15 g，魚腥草25 g，金銀花15 g，橘紅10 g，枳殼10 g，竹茹15 g，佛手10 g，杏仁10 g。共12 劑。二診時患者訴咳嗽氣促較前改善，咳白痰，已未見發(fā)熱，精神較前明顯改善，前方基礎(chǔ)上減柴胡量為18 g、黃芩為8 g ，增加黨參為18 g，加用建曲15 g，三診腹脹腹痛緩解，咳嗽氣促明顯減輕，納食稍差，在原方基礎(chǔ)上去柴胡、黃芩、防風(fēng)、荊芥、蘇葉、佛手，加用白術(shù)10 g、茯苓15 g、八月扎10 g、雞內(nèi)金15 g、枸杞子10 g、矮地茶15 g，共14 劑。三診后患者精神納食明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽已不明顯，氣促改善，無腹脹腹痛，未有發(fā)熱，隨訪患者半年，病情較為平穩(wěn)。

4.2 慢性阻塞性肺疾病合并哮喘、肺部感染 患者，女，46 歲，2017 年11 月1 日首診時患者自訴30 余年前開始出現(xiàn)反復(fù)哮喘發(fā)作，氣促、咳嗽咳痰，經(jīng)治療后緩解，后癥狀反復(fù)，氣促逐漸加重，去年因氣促加重以重疊綜合征于湘雅三醫(yī)院住院治療，住院期間肺部CT示左側(cè)液氣胸，右肺壓縮40%，行對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，近一年來癥狀加重，氣促，活動后明顯，一直吸入信必可及噻托溴銨改善癥狀，1 周前患者受涼后癥狀明顯加重并伴有咳嗽咳痰，口干，夜寐差，舌暗苔白脈弦細，查體：雙肺呼吸音粗，肺部可聞及散在干濕啰音，予以五拗湯加減：炙麻黃5 g，杏仁10 g，蘇子10 g，五味子7 g，葶藶子10 g，枳實10 g，丹參15 g，靈芝10 g，胡頹子葉10 g，首烏藤20 g，天竺黃9 g，麥冬12 g，紅景天5 g，魚腥草25 g，甘草5 g。二診時患者氣促改善，在原方基礎(chǔ)上加用防風(fēng)10 g，黨參12 g，珍珠母15 g，酸棗仁10 g。三診時患者已無明顯氣促，后隨訪2 月未有急性加重住院。