常 莉， 夏鈺晰， 孟思妤， 姚天明,， 鄭紅光

1.沈陽(yáng)藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人腎病綜合征中的一種特殊病理分型，發(fā)病率占成人原發(fā)性腎病綜合征的70%，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。IMN以腎小球基底膜彌漫性增厚，上皮下免疫復(fù)合物沉積為主要病理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)主要是蛋白尿、低蛋白血癥等。有研究表明，IMN在足細(xì)胞膜上形成抗原抗體復(fù)合物，并沉積于腎小球基底膜上皮細(xì)胞下，進(jìn)而激活補(bǔ)體引起腎損害[1]。靶抗原、循環(huán)抗體、補(bǔ)體激活等致病因素國(guó)內(nèi)外已進(jìn)行了較為深入的研究[2-6]。除此之外，易感基因及環(huán)境污染等因素也可能參與其中[7-8]，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明。本研究對(duì)IMN發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展作一綜述。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 足細(xì)胞靶抗原

2009年，Beck等[2]在成人IMN腎組織中首次發(fā)現(xiàn)M型磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R)。磷脂酶A2(phospholipase A2,PLA2)是廣泛分布于人體各器官的一組酶系，包括細(xì)胞質(zhì)型磷脂酶A2、非鈣依賴型磷脂酶A2和分泌型磷脂酶A2(secreted phospholipase A2,sPLA2)。其中，sPLA2通過與PLA2R結(jié)合以實(shí)現(xiàn)其生物功能[9]。PLA2R逐漸成為診斷和治療IMN的標(biāo)志物[10]。2014年，Tomas等[11]發(fā)現(xiàn)了不同于PLA2R的抗原，命名為1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(thrombospondin type-1 domain-containing7A,THSD7A)，THSD7A主要分布于腎小球足細(xì)胞的基底面，足細(xì)胞內(nèi)吞室、足突和裂隙膜[3]，是IMN發(fā)病的第二靶抗原，針對(duì)該抗原的特異性自身抗體亞型以免疫球蛋白G4為主。

此外，Ronco等[12]研究顯示，5歲以下患兒血清中的抗牛血清白蛋白抗體滴度較高，純化出的陽(yáng)離子抗牛血清白蛋白進(jìn)入血液循環(huán)后與腎小球毛細(xì)血管壁上的陰離子結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，造成足細(xì)胞損傷。同年，Bruschi等[13]在部分IMN患者血清中檢測(cè)到與α-烯醇化酶相對(duì)應(yīng)的免疫球蛋白G4抗體，推測(cè)α-烯醇化酶也可能是IMN的靶抗原之一。但是α-烯醇化酶對(duì)IMN的特異性較低[14]。此外，醛糖還原酶和超氧化物歧化酶也是導(dǎo)致IMN的抗原成分[15]。

2 循環(huán)抗體

抗PLA2R抗體及抗THSD7A抗體可作為診斷IMN的特異性指標(biāo)。70%的IMN患者血清中存在抗PLA2R抗體，而非IMN患者及健康組中很少出現(xiàn)[4]，且抗PLA2R抗體只在IMN患者血循環(huán)中被發(fā)現(xiàn)，在繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy,SMN)患者中表達(dá)很少，提示了抗PLA2R抗體可作為區(qū)分IMN與SMN的理想標(biāo)志物?？筆LA2R抗體對(duì)診斷IMN具有高特異性、高靈敏度[16]。Pourcine等[17]發(fā)現(xiàn),將PLA2R和PLA2R抗體結(jié)合起來會(huì)增加診斷IMN的靈敏度。

與抗PLA2R抗體類似，抗THSD7A抗體通過結(jié)合腎小球足細(xì)胞足突表面的THSD7A抗原，形成抗原抗體復(fù)合物以激活補(bǔ)體系統(tǒng)，進(jìn)而形成膜攻擊復(fù)合物C5b-9，損傷腎小球足細(xì)胞，破壞腎小球的濾過屏障，從而導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生蛋白尿。有研究表明，IMN患者中抗THSD7A抗體檢出率不高，該抗體對(duì)IMN診斷具有較高的特異性，診斷準(zhǔn)確性良好，抗THSD7A抗體可反映IMN的活動(dòng)性[18]。Hoxha等[5]發(fā)現(xiàn)，在198例IMN患者中，有4例THSD7A抗體呈陽(yáng)性，157例PLA2R抗體呈陽(yáng)性，不存在有患者兩種抗體均呈陽(yáng)性的情況，由此推測(cè)，抗THSD7A抗體可作為PLA2R抗體呈陰性患者的診斷指標(biāo)。THSD7A抗體作為最新發(fā)現(xiàn)的IMN自身抗體，對(duì)分析抗PLA2R抗體陰性的IMN患者有重要意義。

3 激活補(bǔ)體系統(tǒng)

補(bǔ)體系統(tǒng)是依賴于絲氨酸蛋白酶的一系列酶解級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可以通過3種不同的途徑激活：依賴抗原抗體復(fù)合物啟動(dòng)的經(jīng)典途徑、甘露糖結(jié)合凝集素介導(dǎo)的凝集素途徑，以及由B、D、P因子及細(xì)菌調(diào)節(jié)素介導(dǎo)的旁路途徑。3種途徑均可產(chǎn)生C3轉(zhuǎn)化酶(C4b2a和C3bBbP)，將補(bǔ)體C3裂解成C3a和C3b，C3b在C5轉(zhuǎn)化酶(C4b2b3b和C3bBb3b)的作用下將補(bǔ)體C5裂解成C5b，進(jìn)而在補(bǔ)體C6、C7、C8、C9的作用下產(chǎn)生膜攻擊復(fù)合物C5b-9[6]。C5b-9會(huì)造成足細(xì)胞損傷，而足細(xì)胞的損傷會(huì)產(chǎn)生蛋白尿等癥狀。

3種途徑依次活化C3、C5，通過正反饋調(diào)節(jié)，C5活化后的補(bǔ)體以非蛋白酶解的形式存在，并組裝形成膜攻擊復(fù)合物后直接抵御病原菌。但是這3種途徑在各自的啟動(dòng)激活物質(zhì)上又有所區(qū)分。

3.1 經(jīng)典途徑 經(jīng)典途徑的激活是通過C1q與免疫復(fù)合物(immune complex,IC)沉積結(jié)合來激活C1,其亞單位C1r和C1s可作用于C4和C2，進(jìn)而形成C3轉(zhuǎn)化酶C4b2a作用于C3，生成C5轉(zhuǎn)化酶C4b2a3b作用于C5，使C5被活化成C5a和C5b，其中C5b會(huì)與C6、C7、C8、C9分別結(jié)合，最終形成膜攻擊復(fù)合物C5b-9，造成足細(xì)胞損傷[6]。但有研究表明，部分IMN患者在腎活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜上皮下無C1q的沉積[19]。2009年，Beck等[2]在IMN腎小球足細(xì)胞下發(fā)現(xiàn)沉積的免疫球蛋白G4，其與C1q無結(jié)合活性，并且降低IgG1與C1q的結(jié)合率。因此，可以推測(cè)IMN可能并未通過經(jīng)典途徑參與補(bǔ)體的激活。

2013年，Huang等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在免疫復(fù)合物沉積區(qū)有免疫球蛋白G其他亞型的存在，免疫球蛋白G1在早期免疫復(fù)合物沉積中約占64%，在之后的分期中免疫復(fù)合物主要為免疫球蛋白G4，此時(shí)C1q沉積與免疫球蛋白G4呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。由此猜測(cè)IMN早期可能有經(jīng)典途徑的參與。免疫球蛋白G4沉積普遍存在于成人IMN患者腎組織中[21]。雷麗[22]研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者外周血B細(xì)胞Fcγ受體ⅡB的表達(dá)水平與血清IgG水平呈正相關(guān)。

3.2 凝集素途徑 凝集素途徑不依賴于抗體，激活物是甘露糖結(jié)合凝集素(mannose binding lectin，MBL)和病原體甘露糖殘基，其在絲氨酸蛋白酶(Mannan-binding lectin-associated serine protease，MASP)的作用下，形成MBL結(jié)合的MASP，MASP與經(jīng)典途徑中C1亞單位C1r和C1s的作用相當(dāng)，可完成該途徑的激活。

近年來，對(duì)IMN補(bǔ)體相關(guān)機(jī)制的研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向某一途徑與其他機(jī)制共同作用。王晨[23]對(duì)血清MBL、MBL結(jié)合的MASP-1、MASP-2、C5Bb-9水平及抗PLA2R抗體的含量進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示補(bǔ)體凝集素途徑關(guān)鍵因子MASP-1、MASP-2在IMN患者血清中水平與健康者中存在顯著差異，補(bǔ)體凝集素途徑活化可能參與IMN的發(fā)病過程。陳春紅[24]探討了腎組織免疫球蛋白G、補(bǔ)體C3、PLA2R在IMN患者中的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)腎組織中C3沉積含量和PLA2R陽(yáng)性可能與腎臟損害較重有關(guān)。此外，MASP-1、MASP-2和抗PLA2R抗體聯(lián)合檢測(cè)可以提高IMN的診斷效能[23]。

3.3 旁路途徑 旁路途徑類似于凝集素途徑，不依賴于抗體，是由病原微生物等提供接觸表面，從C3開始激活。其不經(jīng)C1、C4、C2活化，在B、D、P因子的參與下，直接由C3b與激活物結(jié)合而啟動(dòng)補(bǔ)體酶促連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)，最終導(dǎo)致細(xì)胞溶解破壞。Yang等[25]在腎組織PLA2R抗體呈陽(yáng)性的患者血標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體MBL途徑激活參與的同時(shí)，B因子在腎組織PLA2R抗體陽(yáng)性患者血中的較陰性患者比例高，認(rèn)為此過程還伴有旁路途徑的激活參與。但是對(duì)于旁路途徑激活導(dǎo)致的IMN，其機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。IMN發(fā)病機(jī)制與補(bǔ)體系統(tǒng)的激活密切相關(guān)，補(bǔ)體在IMN的發(fā)展過程中起著重要作用，但其機(jī)制復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究。

4 易感基因

有研究發(fā)現(xiàn)，在IMN患者的全基因中，PLA2R 單核苷酸多態(tài)性rs4664308基因是IMN的易感基因[26]。有學(xué)者研究人類白細(xì)胞抗原單核苷酸多態(tài)性，提出其可能是IMN發(fā)病的一個(gè)重要易感基因[27]。PLA2R和白細(xì)胞抗原單核苷酸等位基因的交互作用與IMN的發(fā)生相關(guān)[7]。

此外，非肌性肌球蛋白重鏈9亦為IMN的易感基因[28]。其他易感基因包括信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子4、尿激酶型纖溶酶原激活物、血管緊張素原、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、一氧化氮合酶等。IMN發(fā)病與多種因素有關(guān)，機(jī)制復(fù)雜，對(duì)易感基因行進(jìn)一步研究可能對(duì)IMN的診斷具有重要意義。

5 環(huán)境污染

此外，環(huán)境污染對(duì)IMN的發(fā)病也有一定的影響。有研究顯示，PM 2.5濃度每增加10 μg/m3，膜性腎病的發(fā)生率增加14%，長(zhǎng)期暴露于高水平PM 2.5的環(huán)境中，膜性腎病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。但是具體機(jī)制有待更進(jìn)一步的闡明。其機(jī)制可能與PM 2.5等細(xì)微顆粒增加循環(huán)中炎癥因子水平有關(guān)。

6 結(jié)語(yǔ)

目前，學(xué)者們?cè)谧慵?xì)胞靶抗原、循環(huán)抗體、補(bǔ)體系統(tǒng)激活方面取得突破性進(jìn)展，在其他發(fā)病機(jī)制如易感基因、環(huán)境污染方面也有重大發(fā)現(xiàn)，但I(xiàn)MN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與多種因素的共同參與有關(guān)，未來需對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行透徹研究，以期對(duì)IMN患者的診斷、治療及預(yù)后產(chǎn)生積極影響。