崔京京，楊 瑩，郭亞平，劉 欣，李 鵬，劉福興，李玉蘭

(河北省保定市第一中心醫(yī)院，河北保定 071000)

自身免疫性肝炎(AIH)是由自身免疫反應介導的慢性進行性肝臟炎癥性疾病，其臨床特征為不同程度的血清轉氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、自身抗體陽性，組織學特征為以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的界面性肝炎，嚴重病例可快速進展為肝硬化和肝衰竭。其病因不明，在全世界范圍內均有發(fā)生，目前呈逐年上升趨勢。

1 病 例

患者，男，76，主因“乏力半年余，貧血伴反復感染2個月”于2016年8月4日入院?；颊呷朐呵?個月因咳嗽、咳痰、發(fā)熱就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為肺部感染，給予抗菌藥物治療。血常規(guī)示“貧血”，給予輸紅細胞2次，口服“葉酸，維生素B12，阿膠”治療，癥狀無好轉，入院前1周患者癥狀加重，不能行走。復查血常規(guī)，白細胞(WBC)7.75×109/L，紅細胞(RBC)1.72×1012/L↓，血紅蛋白(HGB)60.00 g/L↓，血小板(PLT)126.00×109/L。血涂片示“紅細胞緡錢狀排列”。患者既往5年前因“心肌梗死”行冠脈支架植入術，為進一步診治就診于本院。入院查體：貧血貌，全身皮膚蒼白，黏膜蒼白，口唇蒼白。胸部CT示：雙肺間質性改變伴感染，雙側胸膜增厚。骨掃描示多發(fā)骨質破壞。實驗室檢查，血常規(guī)：WBC 22.37×109/L↑，RBC 1.63×1012/L↓，HGB 56.00g/L↓；肝功能：谷丙轉氨酶(ALT)42.30 U/L↑，血清清蛋白(ALB) 24.00 g/L↓，血清球蛋白(GLO) 45.70 g/L↑；腎功能：尿酸(UA)487.80 μmol/L↑，尿素氮(BUN)17.00 mmol/L↑，肌酐(CREA)152.20 mmol/L↑，β2-微球蛋白 16.74 mg/L↑。免疫六項：免疫球蛋白A 7.66 g/L↑，免疫球蛋白G 22.40 g/L↑，免疫球蛋白M 1.46g/L↑，補體C3 0.72 g/L↓，C反應蛋白283 mg/L↑。血沉(ESR) 165.00 mm/h↑。B型鈉尿肽(BNP)853.00 pg/L↑，D-二聚體 3.52 mg/L↑，尿蛋白1 294.18 mg/24 h↑，血清鐵 10.70 μmol/L↑，總鐵結合力26.10 μmol/L↓，轉鐵蛋白 1.01 g/L↓，鐵蛋白1 441.00 ug/L，轉鐵蛋白飽和度41.00%，腫瘤相關基因表達檢測(WT-1)0.63%。骨髓象漿細胞比例雖不能達到骨髓瘤診斷標準，但存在雙核、三核漿細胞，高度懷疑多發(fā)性骨髓瘤。血尿免疫固定電泳均提示多克隆免疫球蛋白增多，本周蛋白定性陰性，排除多發(fā)性骨髓瘤。建議行自身抗體篩查，結果顯示，抗肝腎微粒體(LKM)抗體陽性(+)，抗肝細胞溶質抗原Ⅰ型(LC-1)抗體弱陽性(±)，抗中性粒細胞胞漿抗體(胞漿型)(cANCA)陽性(+)，抗蛋白酶3(PR3)抗體陽性(+)。請風濕免疫科及相關科室會診，患者否認免疫性疾病史及家族史，10個月前耳軟骨炎病史，抗炎治療后未再次發(fā)作，既往一過性眼炎史(具體不詳)?；颊咦陨砻庖咝愿窝紫嚓P抗體陽性，提示免疫系統(tǒng)疾病可能大，加用甲潑尼松龍免疫抑制治療。經過一段時間治療后，患者病情較前好轉，化驗檢查較前好轉，隨診觀察，繼續(xù)治療。

2 討 論

抗-LKM抗體可侵襲多器官、多系統(tǒng)，尤其是對肝細胞質、近端腎小管的損害，其可引起轉氨酶升高、高γ-球蛋白血癥，并引起淋巴細胞和漿細胞浸潤，嚴重者可進展為肝硬化和肝衰竭。

本例患者因肺部感染就診，發(fā)現(xiàn)紅細胞緡錢狀排列而進一步篩查，自身抗體結果顯示，LKM-1(+)，LC-1(±)?？筁KM-1作為Ⅱ型AIH血清學指標，對AIH具有較高的診斷價值[1]。目前AIH確診缺乏“金標準”，主要依據AIH專家共識[2]，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測LKM、ANCA、抗核抗體等對AIH診斷意義價值大[3]。

此外，該患者cANCA、PR3也呈陽性，ANCA是由于某種原因機體免疫系統(tǒng)針對自體中性粒細胞胞漿內多種成分發(fā)生識別障礙，刺激B細胞分泌的一種復合蛋白，可使相應的靶抗原結合釋放多種酶類致使血管病變，累及多器官多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性[4]。臨床亦有關于AIH合并ANCA陽性的相關報道[5]。

近年來自身免疫病(AID)呈高發(fā)趨勢，起病隱匿，病因復雜，慢性病程多遷延反復，可累及多器官多系統(tǒng)，因此，及早篩查自身抗體，以防漏診誤診。