宋金鑫，馬衛(wèi)平，尹 妮，陳麗麗，邢詠新

作者單位:1(710002)中國陜西省西安市第一醫(yī)院眼科 陜西省眼科研究所西北大學附屬第一醫(yī)院眼科;2(410000)中國湖南省長沙市，湖南博雅眼科醫(yī)院

0 引言

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)是兒童外斜視中最常見的類型，約占外斜視的40%以上，間歇性外斜視能夠通過融合集合功能控制眼位正位，精力不集中或破壞融合后出現(xiàn)顯性外斜視，即正位和外斜狀態(tài)交替、間歇出現(xiàn)。它不但會影響兒童的外觀，也會影響其雙眼單視功能。對于病情發(fā)展，外斜視頻率增加及斜視度增加的IXT，手術(shù)治療是主要治療方法，但手術(shù)治療的長期隨訪療效并不令人滿意，因術(shù)后隨時間推移，眼位趨于向外漂移而導致眼位回退可能。術(shù)后的正位率是術(shù)者關(guān)注的焦點，手術(shù)目標眼位，是否過矯、過矯的幅度、過矯恢復的時間是手術(shù)設計需要考慮的問題之一。間歇性外斜視根據(jù)視遠、視近的斜視角分為:(1)基本型:視遠、視近的斜視角基本相等;(2)分開過強型:視遠斜視角明顯大于視近15棱鏡(prism diopter，PD)以上;(3)集合不足型:視近斜視角明顯大于視遠(≥15PD)。對于集合不足型IXT，如何設計手術(shù)可以縮小術(shù)后視遠、視近斜視度的差異，也是手術(shù)設計需要考量的問題。一退一縮手術(shù)在大部分學者認為適用于基本型IXT，本研究旨在探索集合不足型IXT由同一術(shù)者進行外直肌后退聯(lián)合內(nèi)直肌縮短(簡稱一退一縮)手術(shù)后短期效果，為評價手術(shù)方式及設計目標眼位提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究為病例手術(shù)前后自身對照研究。選取2018－02/07于我院住院進行斜視手術(shù)的單純IXT患者45例，其中男21例，女24例，年齡4～40(平均13.00±8.71)歲，性別間無統(tǒng)計學差異。納入標準:(1)術(shù)前兩眼均無弱視，配戴最佳矯正視力眼鏡。為確保注視視標清晰及檢查斜視度準確，近視患者如等效球鏡＜－0.75DS，配戴至少2wk后手術(shù)。遠視患者如等效球鏡＞+1.00DS配戴至少3mo后手術(shù);(2)按照 Burian分型［1］，斜視類型為集合不足型(1h診斷性遮蓋試驗后，視近較視遠斜視度大于15PD以上);(3)初次手術(shù)者手術(shù)方式為非主導眼一退一縮手術(shù)(外直肌后退+內(nèi)直肌縮短)，二次手術(shù)患者為未手術(shù)眼(初次手術(shù)對側(cè)眼)進行一退一縮手術(shù);限定僅進行單眼一條外直肌后退及一條內(nèi)直肌縮短，且不合并斜肌手術(shù)。(4)手術(shù)矯正斜視度范圍為:－25～－80PD。所有患者及家屬均知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 對所有患兒手術(shù)前詳細詢問病史，術(shù)前對所有患兒進行裸眼及矯正視力檢查、斜視度測量、單眼及雙眼運動檢查，眼前節(jié)檢查及眼底照相，非侵襲性淚液分析檢查［2］，12歲以下患兒應用阿托品眼用凝膠進行睫狀肌麻痹驗光，12歲以上患兒采用復方托吡卡胺進行睫狀肌麻痹驗光。均按最佳矯正視力配戴眼鏡。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)患兒視遠視近斜視度及主導眼［3］，對初次手術(shù)患兒采取非主導眼外直肌后退術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)，對二次手術(shù)患兒采取未手術(shù)眼(初次手術(shù)對側(cè)眼)外直肌后退術(shù)聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)。外直肌后退術(shù)采用顳下方穹窿切口，勾出外直肌，暴露肌肉止端，以6－0可吸收縫線在近肌肉止端處做雙套環(huán)縫線，沿肌肉止端剪斷，縫合于肌肉擬后退處鞏膜淺層。內(nèi)直肌縮短術(shù)采用鼻下方穹窿切口，勾出內(nèi)直肌，暴露肌肉止端，將肌肉拉直后于止點外1mm處使用卡尺測量，以6－0可吸收縫線做雙套環(huán)縫線，剪除縫線前肌肉，將截除后的肌肉固定于原肌肉止點處。所有手術(shù)由同一位主刀醫(yī)師完成。手術(shù)量設計以外直肌后退1mm+內(nèi)直肌縮短1mm，矯正外斜視8～9PD計算，采用內(nèi)直肌手術(shù)量稍大于外直肌手術(shù)量0.5～1mm。

1.2.3 斜視度測量 術(shù)前及術(shù)后1d，2wk檢查三棱鏡，均采用最佳矯正視力下三棱鏡加交替遮蓋法(PACT)及調(diào)節(jié)性視標［3］，檢查患者注視遠處(5m)第一眼位及向上、下方(25°)及左右側(cè)方注視(25°)眼位的斜視度，以及注視近處(33cm)視標時第一眼位的斜視度，以負號(－)表示外斜，正號(+)表示內(nèi)斜。進行PACT時，盡可能使雙眼融合分離，可適當延長遮蓋時間，并在更換三棱鏡度數(shù)時始終保持一眼被遮蓋，增加三棱鏡度數(shù)直至交替遮蓋時雙眼不再移動為止。

1.2.4 觀察指標 測量術(shù)后1d，2wk由同一位醫(yī)師檢查患者分別注視遠處視標(5m)及注視近處視標(33cm)時第一眼位的斜視度。視遠斜視度回退定義為兩次視遠斜視度的差值(術(shù)后1d－術(shù)后2wk)，視近斜視度回退定義為兩次視近斜視度的差值(術(shù)后1d－術(shù)后2wk)。遠近斜視度差異定義為同一時間檢查中視遠及視近斜視度的差值(視近－視遠)。

統(tǒng)計學分析:應用SPSS17.0軟件進行資料統(tǒng)計，采用配對t檢驗分別比較術(shù)后2wk與術(shù)后1d視遠及視近的三棱鏡度差值。采用重復測量方差分析進行術(shù)后不同時間點測量的差異性，如有差異，再利用LSD－t檢驗進行組間兩兩比較。不同時間點遠近斜視度差異、視遠視近斜視度回退的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05表示相關(guān)具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 IXT術(shù)前及術(shù)后斜視度 IXT術(shù)前視遠斜視度為－44.02±18.48PD，術(shù)后 1d視遠平均過矯 8.27±7.17PD，術(shù)后2wk視遠平均欠矯1.18±6.98PD，術(shù)后1d和術(shù)后2wk相比，差異具有統(tǒng)計學意義(t=9.795，P＜0.01)。術(shù)前視近斜視度為 －51.68±21.02 PD，術(shù)后1d視近平均過矯2.40±8.86PD，術(shù)后2wk視近平均欠矯4.36±7.83PD，術(shù)后1d和術(shù)后2wk相比，差異具有統(tǒng)計學意義(t=5.670，P＜0.01)。術(shù)后2wk內(nèi)，視遠平均回退9.45±6.40PD，視近平均回退6.77±7.92PD，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.584，P＜0.05)。

2.2 不同時間遠近斜視度差異 術(shù)前遠近斜視度差異為7.65±6.55PD，術(shù)后 1d 為 5.86±5.44PD，術(shù)后 2wk 為3.18±5.60PD。術(shù)后遠近斜視度的差異逐漸減小，對不同時間點經(jīng)重復測量方差分析計算，時間差異具有統(tǒng)計學意義(F=9.69，P＜0.05)。經(jīng) LSD－t檢驗，術(shù)后 1d與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但與術(shù)后2wk差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術(shù)后2wk遠近斜視度的差異與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，遠近斜視度的差異在一退一縮術(shù)后明顯變小。

2.3 不同時間點遠近斜視度差異的相關(guān)性分析 術(shù)后2wk遠近斜視度差異與術(shù)前呈正相關(guān)(r=0.318，P＜0.05)，而與術(shù)后1d遠近斜視度差異無相關(guān)性(r=0.224，P＞0.05)，術(shù)后1d與術(shù)前遠近斜視度差異無相關(guān)性(r=－0.003，P＞0.05)。提示術(shù)后1d斜視度不穩(wěn)定，術(shù)后2wk斜視度差異開始穩(wěn)定，并與術(shù)前差異保持相同的趨勢。

2.4 不同時間點視遠、視近斜視度的相關(guān)性分析 對術(shù)后兩次視遠斜視度和視近斜視度進行相關(guān)分析，術(shù)后1d和術(shù)后2wk視遠斜視度呈顯著正相關(guān)(r=0.592，P＜0.01)、術(shù)后1d和術(shù)后2wk視近斜視度呈顯著正相關(guān)(r=0.556，P＜0.01)。視遠斜視度回退與視近斜視度的回退也呈顯著正相關(guān)(r=0.556，P＜0.01)。表明術(shù)后隨時間推移，患者眼位向原斜視方向偏斜的情況(眼位回退)是同步的，且具有一定的比例關(guān)系。相關(guān)系數(shù)接近，表明內(nèi)外直肌術(shù)后反應性過矯為暫時的，會隨時間推移同步回退。

3 討論

IXT是常見的兒童斜視類型，占外斜視的80%。基本型和集合不足型IXT可采取單眼一退一縮的手術(shù)方式，其術(shù)后回退即發(fā)生外斜視漂移是手術(shù)醫(yī)生十分擔憂的問題，也是影響IXT手術(shù)成功率的原因。本文即針對IXT術(shù)前及術(shù)后兩次隨訪的斜視度變化，分析IXT術(shù)后短期效果，以期為IXT的手術(shù)目標角度設計、手術(shù)方式的選擇提供佐證。

傳統(tǒng)觀念認為，基本型IXT應行單眼一退一縮手術(shù)，因該術(shù)式對看遠及看近斜視度數(shù)的矯正效果相同，集合不足型IXT應行雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)［4］。近年來有一些學者提出新的觀點，Burian 等［1］和 von Noorden 等［5］認為類似分開過強性IXT經(jīng)診斷性遮蓋后表現(xiàn)為基本型，手術(shù)方式應按照基本型，進行單眼一退一截術(shù)。對于基本型IXT，多數(shù)學者認為行單眼一退一截手術(shù)效果好，也有學者認為雙眼外直肌后退療效相同。Hatt等［6］進行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)對于基本型IXT，單眼手術(shù)效果好于雙眼手術(shù)。對于集合不足型IXT，一些學者提出肌止斷傾斜的雙眼外直肌后退術(shù)［7－8］，肌止端傾斜的雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)［9］，改良的單眼一退一縮術(shù)［10－11］。有學者對比集合不足型IXT進行不同手術(shù)方式的療效，發(fā)現(xiàn)改良的單眼一退一縮術(shù)式優(yōu)于單眼內(nèi)直肌縮短及雙眼內(nèi)直肌縮短術(shù)［12］。有學者報告對于集合不足型IXT，進行雙眼內(nèi)直肌縮短容易引起術(shù)后復視和過矯，進行壓貼三棱鏡治療用于改善復視癥狀的時間從5wk～6mo不等［9］。Kraft等［10］報告對集合不足型 IXT 進行單眼一退一縮術(shù)，對內(nèi)直肌手術(shù)量適當加大能減少術(shù)后視遠視近斜視度差異，并減少術(shù)后看遠過矯的風險。基于以上分析，我們的手術(shù)方式采用內(nèi)直肌手術(shù)量略大于外直肌手術(shù)量0.5～1mm。從術(shù)后結(jié)果可見，術(shù)后視近視遠斜視度的差異明顯減小，從術(shù)前7.65±6.55PD縮小至3.18±5.60PD，可見單眼一退一縮手術(shù)方式，并適當加大內(nèi)直肌手術(shù)量是合理的。術(shù)后2wk遠近斜視度差異與術(shù)前的遠近斜視度差異呈顯著相關(guān)，而與術(shù)后1d遠近斜視度差異無相關(guān)，提示術(shù)后2wk斜視差異開始穩(wěn)定，并與術(shù)前保持相同趨勢的差異，進一步表明一退一縮手術(shù)方式不改變內(nèi)外直肌的張力狀態(tài)，但可明顯減小遠近斜視度的差異。

有關(guān) IXT 術(shù)后回退的研究較多，大部分學者［11－12］認為IXT術(shù)后早期暫時性的過矯可以獲得良好的長期療效。王利華等［13］認為對于4～10歲兒童，術(shù)后早期應適當過矯，單眼一退一縮術(shù)式可少量過矯(＜10PD)，并認為過矯持續(xù)10d～3wk會自然消失。李月平等［14］認為術(shù)后輕度過矯為反應性過矯，為非設計性的，在術(shù)后2～3wk可以自愈，不需要手術(shù)治療。我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2wk內(nèi)，視遠平均回退 9.45±6.40PD，視近平均回退 6.77±7.92PD，與其他學者研究相似。且隨著時間推移，還可能發(fā)生繼續(xù)回退，所以術(shù)后短期內(nèi)過矯有利于遠期正位，也不必引起術(shù)者太大恐慌。我們認為術(shù)后目標眼位過矯10PD有利于術(shù)后遠期保持正位，術(shù)后即時欠矯將導致術(shù)后遠期大角度欠矯并可能導致二次手術(shù)。有研究表明術(shù)后回退可能原因為內(nèi)直肌縮短后的韁繩效應有助于手術(shù)后的早期效果，而術(shù)后導致的水平非共同性會使融合力不斷丟失繼而導致外斜視漂移［15］。

本研究對術(shù)后不同時刻視遠及視近的斜視度進行相關(guān)分析還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后視遠及視近斜視度的回退程度呈顯著正相關(guān)，表明患者術(shù)后2wk與術(shù)后1d比較，視遠及視近的斜視度回退是同步的，其術(shù)后反應性過矯可自發(fā)消失。術(shù)后兩次視遠斜視度的回退(9.45±6.40PD)、視近斜視度的回退(6.77±7.92PD)差異有統(tǒng)計學意義，且呈同步回退，結(jié)合術(shù)后2wk視遠視近斜視度差異(3.18±5.60PD)較術(shù)前(7.65±6.55PD)明顯減小，我們認為對集合不足型IXT行單眼一退一縮術(shù)式，并適當加大內(nèi)直肌手術(shù)量是行之有效的，且不改變患者內(nèi)外直肌的張力狀態(tài)。

通過本次IXT術(shù)后短期研究，可見不僅僅是基本型IXT可以應用單眼一退一縮術(shù)式，集合不足型IXT一樣適用。不但能減少術(shù)后短期遠近斜視度差異，使術(shù)后保持視遠視近眼位一致，還能保留一只眼為“干凈眼”，為二次手術(shù)設計提供便利。術(shù)者在設計手術(shù)時，要關(guān)注患者遠近斜視度的差異，尤其注意檢查包眼后最大斜視度來設計手術(shù)，并根據(jù)手術(shù)中肌肉的彈性、松緊度等適當調(diào)整，才能設計出最佳的手術(shù)方案。我們還需進行術(shù)后更長時間、更多時間點的隨訪檢查，爭取獲得更完備、更準確、更科學的數(shù)據(jù)，以指導IXT手術(shù)治療，觀察IXT術(shù)后轉(zhuǎn)歸。