劉 偉，楊 甜，張忠勝，盧恒松，張 斌

作者單位:1(341000)中國(guó)江西省贛州市，贛州愛爾眼科醫(yī)院;2(330000)中國(guó)江西省南昌市，南昌愛爾眼科醫(yī)院

0 引言

我國(guó)青少年高度近視的高發(fā)已成為社會(huì)公共衛(wèi)生問題。目前，激光屈光手術(shù)仍是矯正近視最常見的手術(shù)方式。然而，其在矯正高度近視方面具有一定的局限性。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(phakic posterior chamber implantable collamer lens，PPC－ICL)植入術(shù)不受角膜厚度的限制，具有可以矯正范圍更廣的近視、手術(shù)可逆、術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1－3］，已成為不適合角膜屈光手術(shù)患者的重要手術(shù)選擇。散光型人工晶狀體矯正散光主要依靠其在眼內(nèi)軸向的穩(wěn)定性，部分高度近視伴散光患者行散光型人工晶狀體植入術(shù)后人工晶狀體軸向發(fā)生改變導(dǎo)致散光的加劇從而影響術(shù)后視力及視覺質(zhì)量，嚴(yán)重者需行人工晶狀體二次調(diào)位手術(shù)。對(duì)于高度近視伴中度散光(－1.00～－2.00D)患者是否考慮行散光型人工晶狀體植入術(shù)，許多專家意見不一。本研究回顧性分析2013－12/2015－12期間高度近視伴中度散光患者31例44眼在我院行非散光型后房型人工晶狀體植入術(shù)的手術(shù)效果，以期對(duì)臨床工作提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析。選取2013－12/2015－12在我院行非散光型后房型人工晶狀體植入術(shù)的高度近視伴中度散光患者31例44眼，其中男13例16眼，女18例28眼;年齡17～40(平均24.98±6.96)歲;術(shù)前球鏡度數(shù)－6.00～－20.75(平均－10.74±3.75)D，散光度數(shù)－1.00～－1.75(－1.33±0.45)D，等效球鏡度數(shù)－7.00～－21.50(平均－11.22±3.91)D，柱鏡度數(shù)/球鏡度數(shù) 0.08～0.24(平均0.14±0.04)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)屈光狀態(tài)穩(wěn)定，每年變化＜0.5D;(2)前房深度≥2.8mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2500個(gè)/mm2。排除其它眼部疾病及手術(shù)禁忌證。本研究通過本院倫理委員會(huì)論證通過，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前所有患者均進(jìn)行裸眼視力(UCVA)、矯正視力(CDVA)、裂隙燈、眼壓、眼底、三維眼前節(jié)(Pentacam)、眼部B超、超生生物顯微鏡(UBM)、角膜水平直徑、角膜內(nèi)皮細(xì)胞等檢查，并結(jié)合主覺驗(yàn)光、散瞳檢影驗(yàn)光綜合考慮確定屈光不正度數(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 本組患者非主視眼先行PPC－ICL植入術(shù)，2d后主視眼行PPC－ICL植入術(shù)。術(shù)前30min采用復(fù)方托吡卡胺散瞳，常規(guī)消毒鋪單并沖洗結(jié)膜囊。采用5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼行表面麻醉，將V4c－ICL折疊裝入配套助推器，于角膜緣12∶00(左眼)或6∶00(右眼)位做1mm的輔助切口，注入黏彈劑，于 3∶00或9∶00位做3mm的主切口，使用推注器將V4c－ICL推入前房，應(yīng)用調(diào)位鉤調(diào)整人工晶狀體位置居中，然后將袢植入后房睫狀溝，平衡鹽溶液沖洗前房至無(wú)黏彈劑殘留，水密封閉角膜切口。術(shù)后立即口服醋甲唑胺50mg，常規(guī)應(yīng)用3g/L左氧氟沙星、酒石酸溴莫尼定、溴芬酸鈉、玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪9～18(平均14.52±2.40)mo，每次隨訪均采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表、非接觸式眼壓計(jì)、UBM、角膜內(nèi)皮鏡分別測(cè)量UCVA、CDVA、眼壓、拱高、前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，評(píng)估手術(shù)安全性和有效性，有效性用有效指數(shù)(efficacy index，EI)表示，EI=術(shù)后 UCVA/術(shù)前CDVA;安全性用安全指數(shù)(safety index，SI)表示，SI=術(shù)后CDVA/術(shù)前CDVA。術(shù)后3mo，對(duì)所有患者進(jìn)行視覺質(zhì)量滿意度問卷調(diào)查，問卷參考Berry等［4］設(shè)計(jì)的屈光手術(shù)后生活質(zhì)量問卷，結(jié)合我國(guó)屈光不正患者的具體情況及生活習(xí)慣自主設(shè)計(jì)。將視覺質(zhì)量滿意度分為四個(gè)等級(jí):非常滿意、基本滿意和不滿意，并記錄不滿意原因(眩光、光暈、干澀等)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力情況 至末次隨訪，本組患者UCVA和CDVA(LogMAR)分別為－0.08～0.52(平均0.05±0.15)和－0.08～0.40(平均 0.03±0.12)，均優(yōu)于術(shù)前［0.92～2.0(平均 1.48±0.29)和 0.05～0.7(平均 0.18±0.15)］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=31.72、11.43，均 P＜0.01)，其中術(shù)后UCVA等于或優(yōu)于術(shù)前CDVA者42眼(95%)，未見術(shù)后CDVA比術(shù)前 CDVA差者。EI值為1.38±0.35，SI值為1.42±0.30。

2.2 眼壓情況 本組患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)眼壓分別為14.45±1.74、13.76±3.53mmHg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.20，P=0.24)，隨訪期間均未發(fā)生高眼壓。

2.3 前房深度情況 本組患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)前房深度分別為3.19±0.20、2.22±0.28mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.73，P＜0.01)。

2.4 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)情況 本組患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為2686.66±302.70、2547.10±412.54個(gè)/mm2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.48，P=0.16)。2.5術(shù)后拱高情況 末次隨訪時(shí)本組患者拱高為200～1040(平均511.56±224.66)μm，其中位于理想拱高范圍(250～750μm)內(nèi)者37眼(84%);拱高過低(＜250μm)者2眼(5%)，拱高過高(＞750μm)者 5眼(11%)。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥情況 本組患者僅5眼于術(shù)后3h內(nèi)出現(xiàn)一過性眼壓升高，經(jīng)藥物治療后眼壓下降至正常范圍(10～21mmHg)。

2.7 患者滿意度 術(shù)后3mo以問卷形式調(diào)查本組患者視覺質(zhì)量滿意度，非常滿意者11例(35%)，基本滿意者18例(58%)，總滿意度為94%(29/31)，另有2例(6%)患者術(shù)后視物有光暈，導(dǎo)致滿意度下降。

3 討論

自1998年有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)開始用于治療近視以來(lái)，目前已經(jīng)得到了全世界范圍的廣泛應(yīng)用。該手術(shù)已被證明是一種矯正屈光不正的安全、有效、可預(yù)測(cè)性好的方法。臨床工作中發(fā)現(xiàn)高度近視的眼睛經(jīng)常伴有散光，而散光的矯正相比于球鏡的矯正更加棘手，因?yàn)橐紤]散光的軸向。

近年研究發(fā)現(xiàn)，散光型人工晶狀體矯正高度近視伴散光是安全、有效和可預(yù)測(cè)的［5］。但也有不少研究發(fā)現(xiàn)散光型人工晶狀體植入后發(fā)生軸位旋轉(zhuǎn)［6］，這可能與人工晶狀體尺寸和型號(hào)偏小、術(shù)中位置固定欠佳、術(shù)眼受外力擠壓作用以及睫狀溝水平直徑和垂直直徑的差異等相關(guān)［2］，當(dāng)旋轉(zhuǎn)超過一定角度，尤其是超過10°以上的大角度旋轉(zhuǎn)，可引起術(shù)眼視力明顯下降，影響散光矯治效果，還會(huì)形成新的不規(guī)則散光，嚴(yán)重影響預(yù)后視功能。因此存在大角度人工晶狀體軸向旋轉(zhuǎn)的患者，對(duì)其進(jìn)行二次調(diào)位手術(shù)是必要的選擇。Kamiya等［5］研究采用散光型人工晶狀體矯正高度近視伴散光的患者中有8%因自發(fā)軸旋轉(zhuǎn)需要進(jìn)行人工晶狀體重新定位。然而二次調(diào)位手術(shù)將會(huì)增加患者的精神及經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)增加眼內(nèi)感染及損傷眼球組織的發(fā)生率，此外二次調(diào)位手術(shù)后是否會(huì)再次發(fā)生旋轉(zhuǎn)也是患者及醫(yī)生非常關(guān)注的問題［7］。

對(duì)于高度近視伴中度散光(－1.00～－2.00D)患者是否考慮行散光型人工晶狀體植入術(shù)，目前尚無(wú)定論。本研究分析非散光型后房型人工晶狀體植入術(shù)對(duì)矯正高度近視伴中度散光的安全性及有效性。至末次隨訪，本組患者中42眼(95%)UCVA等于或優(yōu)于術(shù)前CDVA，未出現(xiàn)術(shù)后CDVA比術(shù)前CDVA差者。術(shù)后末次隨訪時(shí)本組患者UCVA和CDVA(LogMAR)分別為－0.08～0.52(平均0.05±0.15)和－0.08～0.40(平均 0.03±0.12)，有效指數(shù)和安全指數(shù)值分別為1.38±0.35、1.42±0.30，與既往研究結(jié)果一致［8－10］。表明PPC－ICL是治療高度近視伴中度散光的一種安全、有效的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，非散光型后房型人工晶狀體植入術(shù)前后本組患者的眼壓與術(shù)前無(wú)顯著差異，這可能是由于本研究所采用的V4c－ICL存在中心孔，避免了術(shù)前或術(shù)中進(jìn)行虹膜周切，從而降低手術(shù)刺激引起的眼壓升高、虹膜脫色和瞳孔阻塞。此外，我們發(fā)現(xiàn)末次隨訪時(shí)本組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前無(wú)顯著下降，這與Kimiya等［11］研究結(jié)果一致。盡管本研究發(fā)現(xiàn)V4c－ICL植入對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度沒有影響，但自V4c－ICL中心孔流出的液體是否對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度具有長(zhǎng)期影響仍需要大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究。

拱高定義為V4c－ICL后表面與晶狀體前表面之間的中心距離，是非散光型后房型人工晶狀體植入術(shù)后效果最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。拱高受瞳孔大小/運(yùn)動(dòng)、晶狀體厚度變化和人工晶狀體接觸位置等因素的影響［12－13］。拱高過低，人工晶狀體可能會(huì)接觸到晶狀體，增加了形成白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn);拱高過高，可能導(dǎo)致閉角型青光眼。Gonvers等［14］研究認(rèn)為拱高大于 150μm(至少 90μm)能夠避免人工晶狀體接觸晶狀體，預(yù)防白內(nèi)障的形成。Yan等［13］研究發(fā)現(xiàn)，拱高越高，前房角寬度越窄。Eissa等［15］研究也報(bào)道了V4c－ICL植入18mo后前房角寬與拱高具有一定的關(guān)系?？梢姡案咴礁?，前房空間越小，應(yīng)更重視眼壓的變化。在本研究中，我們進(jìn)行了UBM檢查及眼壓測(cè)量以觀察相關(guān)情況，末次隨訪時(shí)本組患者平均拱高為511.56±224.66(200～1 040)μm，未發(fā)現(xiàn) V4c－ICL 與晶狀體直接接觸，亦無(wú)高眼壓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，非散光型后房型人工晶狀體植入術(shù)矯正高度近視伴中度散光是安全有效的。術(shù)前柱鏡度數(shù)/球鏡度數(shù)≤0.24的高度近視伴中度散光患者植入非散光型后房型人工晶狀體(V4c)既可改善患者生活質(zhì)量，提高滿意度高，又可避免散光型人工晶狀體散光軸向偏位引起的并發(fā)癥，避免二次人工晶狀體調(diào)位手術(shù)帶來(lái)的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力。但本研究仍存在不足之處，如樣本量不足、是回顧性研究、缺乏視覺質(zhì)量(如對(duì)比敏感度等)數(shù)據(jù)，在今后的研究中我們將選取更大樣本量進(jìn)行前瞻性隨機(jī)隊(duì)列研究，對(duì)視覺質(zhì)量等進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究。