江 堅(jiān)

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，西醫(yī)治療主要以根據(jù)病因治療病灶、改善通氣、平衡鼓室內(nèi)外氣壓、引流積液為原則[1]。它屬于中醫(yī)學(xué)“耳脹”“耳閉”范疇，國醫(yī)大師干祖望認(rèn)為，本病主要特征是鼓室內(nèi)被痰飲之物積潴所致[2]。人體津液的正常運(yùn)化責(zé)于肺的宣發(fā)肅降，脾的運(yùn)化，腎的溫煦功能。肺、脾、腎功能失常則人體津液代謝失常，導(dǎo)致水液不能正常運(yùn)化，停積于清竅而發(fā)耳脹耳閉病證。而其中脾主運(yùn)化水液功能對人體水液代謝的正常運(yùn)行起著關(guān)鍵作用。有關(guān)健脾利濕、溫陽化飲法治療本病報(bào)道很少，筆者通過臨床治療該病的體會，并基于耳脹、耳閉為“鼓室內(nèi)被痰飲之物積潴所致”的理論，通過以下論述證明健脾溫陽化飲法治療慢性分泌性中耳炎是科學(xué)的。

1 脾主運(yùn)化水濕的生理病理與耳閉病的相關(guān)性

脾主運(yùn)化水濕，為水液升降輸布的樞紐，故脾主運(yùn)化水液功能對人體水液代謝的正常運(yùn)行起著關(guān)鍵作用。脾的功能正常，耳則得濡養(yǎng)而健旺，《素問·玉機(jī)真藏論》說：“脾為孤藏……其不及則令九竅不通?！闭f明了脾與耳的病理關(guān)系。若脾失健運(yùn)，則運(yùn)化水液功能失常，致清陽不升，濁陰不降，水濕困阻耳竅而致耳閉病。水、飲為陰寒之邪，停則阻遏陽氣，令陽氣郁遏，甚則傷人陽氣。脾為濕土，賴陽氣以健運(yùn)。當(dāng)陽氣虛弱或受遏，溫運(yùn)化氣失職，水寒而聚，導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。說明耳竅水液代謝失常變生耳閉，其與脾的運(yùn)化水液功能密切相關(guān)。

2 水通道蛋白與耳閉病的相關(guān)性

本病病理機(jī)制仍不明確，可能與咽鼓管功能障礙、中耳局部感染、變態(tài)反應(yīng)及多因素復(fù)合作用等有關(guān)。分泌性中耳炎的主要病理特征是鼓室積液。近年來，通過實(shí)驗(yàn)研究，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了水通道蛋白與中耳的相關(guān)性: 很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯勘砻魉ǖ赖鞍?AQP)在各種組織細(xì)胞膜(毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞)中廣泛分布，直接參與毛細(xì)血管及其滋養(yǎng)細(xì)胞間的水運(yùn)轉(zhuǎn)，倘若其出現(xiàn)異常，可能會影響細(xì)胞內(nèi)信號，造成水液聚集，引發(fā)中耳積液[3]。張倩等[4]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)了AQP1、AQP4、AQP5在豚鼠中耳腔黏膜的表達(dá)，它們共同參與中耳腔液體的平衡過程，保持中耳在正常的情況下無水液聚集。AQP1是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的AQP亞型，在中耳血管內(nèi)皮細(xì)胞中大量分布，參與中耳積液的形成、吸收以及微環(huán)境穩(wěn)態(tài)[5]。由上述研究可以看出AQP1、AQP4、AQP5是在中耳黏膜中存在的主要AQP，且在分泌性中耳炎的病理過程中起著重要的作用。

3 脾運(yùn)化水液對水通道蛋白的影響

AQPS廣泛分布于機(jī)體各組織細(xì)胞，尤其存在于與液體分泌和吸收有關(guān)的上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞中，并參與機(jī)體水的分泌、吸收以及細(xì)胞內(nèi)外水的平衡等重要生理活動(dòng)[6]。脾主運(yùn)化水液功能對機(jī)體內(nèi)的水液代謝起著重要作用，而大量研究證實(shí)，AQP在機(jī)體的水平衡中同樣占有重要位置，那二者會不會存在相互影響，互為平衡關(guān)系?梅武軒等[7]發(fā)現(xiàn)脾運(yùn)化水液與AQP的表達(dá)水平密切相關(guān)，AQP的表達(dá)異?？赡苁瞧⑦\(yùn)化水液功能失常的重要原因之一。成西等[8]認(rèn)為AQP的異常表達(dá)會影響脾運(yùn)化水液的功能，脾在人體中運(yùn)化水液的作用與水通道蛋白的表達(dá)呈正相關(guān)。

4 健脾溫陽化飲對分泌性中耳炎水通道蛋白表達(dá)的影響

分泌性中耳炎為鼓室內(nèi)被痰飲之物積潴所致。脾主運(yùn)化水液功能對人體水液代謝的正常運(yùn)行起著關(guān)鍵作用，其運(yùn)化水液功能失常，致清陽不升，濁陰不降，水濕困阻耳竅而生耳閉病證。所以健脾溫陽化飲是該病的主要治則。苓桂術(shù)甘湯源于張仲景《傷寒雜病論》，為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方劑，具有健脾利濕，溫陽化飲的功效。但關(guān)于苓桂術(shù)甘湯對分泌性中耳炎的治療報(bào)道很少，對近 15 年來(2003—2018 年)中國知網(wǎng)所收錄的分泌性中耳炎中醫(yī)研究的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，經(jīng)過詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)后，僅篩選出1篇文獻(xiàn)。劉誼[9]運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯加味治療慢性中耳炎26例，治愈13例,好轉(zhuǎn)9例,無效4例,總有效率84.6%。但臨床中我們運(yùn)用加味苓桂術(shù)甘湯治療脾虛型慢性分泌性中耳炎，取得較佳療效且復(fù)發(fā)率低。

有實(shí)驗(yàn)證明，溫陽化飲會影響人體AQP的表達(dá)。李思思等[10]通過研究溫陽消飲法消除胸腔積液與調(diào)節(jié)腎臟AQP2表達(dá)的相關(guān)性，得出溫陽消飲法可上調(diào)胸腔積液模型大鼠小腸AQP2的表達(dá)。而AQP1、AQP4、AQP5在分泌性中耳炎的病理過程中參與了鼓室積液的調(diào)節(jié)。那我們假設(shè)，健脾溫陽化飲也可調(diào)節(jié)分泌性中耳炎的AQP表達(dá)。目前還沒有深入研究證明健脾溫陽化飲對于該病的有效性，所以筆者擬以健脾益氣，溫陽化飲通竅為治療原則，治療脾虛型慢性分泌性中耳炎，試圖通過觀察其療效及AQP1、AQP4治療前后的變化，初步探討加味苓桂術(shù)甘湯治療脾虛型慢性分泌性中耳炎可能的作用機(jī)制。雖然通過上述論述可以從理論上推測健脾溫陽化飲影響分泌性中耳炎的AQP表達(dá)，但需要進(jìn)一步驗(yàn)證。