付 西 鄭 川 祝 捷 嚴 然 由鳳鳴

結直腸腺瘤被公認為癌前病變，由正常黏膜→異型增生(息肉、腺瘤)→結直腸癌的形成過程逐步發(fā)展而來[1]。因此，阻斷結腸異型增生向結腸癌演變已經(jīng)成為結腸癌中治未病中的重要干預窗口期?！镀⑽刚摗吩疲骸按竽c主津，小腸主液，大腸小腸受胃之營氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實腠理……”指出大腸通過玄府流通氣津，其勢如河之流，如溪之滲；然而大腸主津，即行津液于上焦，灌溉皮毛，充實腠理是以什么通路載體完成的呢？結腸癌前病變病機與大腸主津之間又有著怎樣的聯(lián)系？這都值得我們探討。

1 基于玄府理論探析大腸主津

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。津液是機體一切正常水液的總稱，其生成、輸布、排泄及代謝平衡依賴于氣機條達以及肺、脾、腎及大腸等臟腑生理功能的協(xié)調平衡。而大腸主津是指大腸重吸收水分、參與機體水液代謝的功能，實際闡發(fā)的是大腸的燥化作用。大腸屬于六腑，作為“傳導之官”以腸道潤滑為前提而司傳化糟粕之用，這與大腸主津的功能密不可分。《素靈微蘊》中提到:“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易?！奔粗附蛞和ㄟ^肺脾腎運轉水津之功從而在腸道中正常敷布，又反過來濡養(yǎng)大腸之幽微玄府，進而使大腸得潤，傳導有序。

《素問玄機原病式》中謂:“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名鬼神門者，謂幽冥之門也，一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪手，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣之出入升降之道路門戶也。”指出玄府為遍布人體各處的一種微細的孔竅及其通道結構，臟腑皆具，其性開闔而以通利為用?！靶弊鳛椤皻獬鋈肷抵缆烽T戶”，具有運水行津、滲灌肌腠、運轉神機和調理陰陽作用。大腸玄府在現(xiàn)代醫(yī)學中可泛指大腸中的黏膜、血管、毛細血管、淋巴管、末梢神經(jīng)等組織，其在肺、脾、腎等內(nèi)在玄府的協(xié)調作用下，能進一步吸收糞便中的水分、電解質和其他物質，具有溝通內(nèi)外，敷布津液，平衡大腸內(nèi)在穩(wěn)態(tài)的作用，從而實現(xiàn)大腸主津的功能；另一方面，津液正常敷布于腸道，能濡養(yǎng)大腸玄府，維持其開闔通利之性。綜上，大腸玄府在大腸主津的生理過程中發(fā)揮著至關重要的作用，它是大腸重吸收津液及津液濡養(yǎng)大腸的雙重通路。

2 基于大腸玄府失司而腸不主津論結腸癌前病變

結腸癌前病變當屬陽明胃腸之病，下痢較重，水谷之氣由胃入腸，疾趨而下，開始表現(xiàn)為少陽生發(fā)之氣不伸，而后則出現(xiàn)隨痢下陷之勢[2]，肺主表在外合皮毛，在內(nèi)與大腸相表里(均以玄府為節(jié)點)，而外感邪氣導致痢疾，是由于風寒外束，而導致氣機閉郁，腸道玄府壅滯，氣血不調[3]。明·秦景明《癥因脈治》中曰:“七情內(nèi)傷痢之因，憂愁思慮則傷脾，脾陰既傷，則轉輸失職，日飲水谷，不能運化，停積腸胃之中，氣至其處則凝，血流其處則泣，氣凝血泣，與稽留之水谷互相膠固，則脾家壅滯，而賊邪傳腎之癥作矣?！惫蕛?nèi)外病因均可影響其暢通造成玄府閉密而致“氣液血脈，榮衛(wèi)精神，不能升降出入故也，各隨郁結微甚，而為病之重輕”，大腸玄府內(nèi)表郁閉，肺之玄府失于宣發(fā)肅降、脾之玄府失于運化升清、腎之玄府失于蒸騰氣化，均可導致大腸主津功能失司而致津液重吸收障礙，又必然導致氣血津液精神升降出入障礙，表現(xiàn)出氣失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神無所用的四類基本病變[4]。《金匱玉函經(jīng)二注》云：“津液充其玄府則不渴”，故腸津敷潤失常為其中醫(yī)病機的關鍵，其反復發(fā)作，遷延不愈，玄府失司，腸津或敷布不得，或玄府納津無力，氣陷津枯，腸失濡潤。則正常腸黏膜依次演變?yōu)樯掀ぴ錾⑾倭霭樯掀?nèi)瘤變是主要的結腸癌前病變[5]。

3 逆流挽舟法表散大腸玄府、宣化腸津

逆流挽舟原為治療下利之太陽陽明表里同病，其屬外感風寒，閉郁肺衛(wèi)，津氣不能通過玄府輸布，順勢從三焦內(nèi)歸腸胃，病邪向內(nèi)向下，以致清陽下陷，濁陰下流，發(fā)為下利。故當治以疏解表邪，升陽起津，從而和調營衛(wèi)、疏利腸胃。主張“開玄府而逐邪氣”，通過“汗以泄其表”，使腸腑之玄府開通而達調營衛(wèi)、和氣血、致津液的目的?！督饏T要略》中“下痢脈反弦,發(fā)熱身汗出者，自愈”之條文，示之以脈弦、發(fā)熱、汗出，寓之以解表之法，啟之以治療結腸癌前病變之思路，即結腸癌前病變當屬半表半里之證，當表散而解。此謂解表，非獨解表，卻是從痢疾向愈之轉機，提示了暢通玄府，升發(fā)陽氣，逆挽其病勢向上向外而解之治法，疏散表邪而達里滯亦除之效。喻嘉言據(jù)此在《醫(yī)門法律·痢疾門》中闡發(fā):“久痢之脈，深入陰分，沉澀微弱矣，忽然而轉弦脈，渾是少陽升發(fā)之氣，非用逆挽之法，何以得此。”其所言陰分、升發(fā)者，為筆者從表散大腸內(nèi)表而宣化腸津，進而逆向調節(jié)結腸癌前病變提供了思路。

大腸玄府樞機失司、腸津敷潤異常是結腸癌前病變的病理基礎，當“令郁得開而氣液皆復得宣通”，以順應玄府“復其開合，貴于通利”的特點。故治以逆流挽舟之法，宜通過“汗以泄其表”，即所謂表散大腸之內(nèi)表，開通腸腑之玄府，逆其病勢透邪而出，疏散表邪，清散里滯，調理升降，正本清源，憑借已宣暢之玄府的雙重通路作用，使清陽得升，濁陰自降，津復敷布而逆向調節(jié)結腸癌前病變，即所謂宣化腸津。則逆流法其首重矣。正如《醫(yī)宗金鑒》言：“然汗之發(fā)也，其出自陽，其源自陰，故陽氣虛，則營衛(wèi)不和而汗不能作；陰氣弱，則津液枯涸而汗不能滋。但攻其外，不顧其內(nèi)可乎？”

4 逆流挽舟以風藥逆向調節(jié)結腸癌前病變

藥理研究證實，風藥具有抗炎、抗菌作用,并能興奮迷走神經(jīng)，調節(jié)腸管蠕動與分泌，從而改善消化、吸收功能，緩解腸鳴、泄瀉等[6]。以具有辛散宣化、升發(fā)清陽、降泄?jié)釟?、起津潤燥、理脾化濕之風藥升舉清陽、鼓蕩陽氣、宣通玄府以調暢氣機，托舉邪氣外解，使內(nèi)陷之邪“轉從表出”，進而升津潤腸，此正是逆流挽舟法之精義所在。至于機體氣機逆亂，濕邪稽留日久，煎精灼血，血玄府閉塞，津液壅滯內(nèi)藏于里而致濕痰瘀毒等濁陰互結，此時苦燥難除，淡滲清利無功，唯以風藥“疏、發(fā)、宣、透、升”，方可達出奇之效。以期能“逆流中挽舟楫上行”表散大腸玄府內(nèi)表而宣化腸津。從而提高病變細胞凋亡水平，促使病變細胞凋亡，從而阻斷結腸炎與結腸癌前病變之間的發(fā)展通路，逆轉結腸黏膜上皮內(nèi)瘤變。

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》:“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復益其陰而重竭其陽……必用升陽風藥即差?！闭J為風藥扶脾陽而不化熱，散濕邪而不傷陰，除郁火而不傷陽。故可以風藥中羌獨之辛苦性溫，氣雄而發(fā)散，味薄而上升；柴前二者升降相因，調達諸玄府，升發(fā)少陽之氣；川芎辛溫升浮而養(yǎng)血活血，寓“陽生陰長，陰中求陽”之意，且可入少陽清陽而開郁；合行氣藥則取“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”之意，更能達“逆挽氣機”表散之功；升降出入必然離不開風藥的助推與發(fā)散作用，病至血分階段，氣行則血行，行血亦需要氣分藥物的推動作用，而風藥亦具行氣之功。枳殼治下而主氣，桔梗升浮楫諸藥至胸中，均入肺助主氣之功，則“大氣一轉，其氣得散”，肺氣得宣，腸運得常，清陽得升，水津得布，生升之機得復，則下利何虞？可以人參坐鎮(zhèn)中州，多謂其為補益之法，卻不曉其實為托里之意，合茯苓、甘草補益脾土，蓋為補中兼發(fā)，益氣無戀邪之弊；發(fā)中帶補，升散無耗氣之虞。更可藉風藥汗解而庶三陽血分之邪，直達而無所滯矣。諸風藥同用，引陽出陰，和解表里，疏泄與收斂同調，固托與宣通并施。以逆流挽舟引風藥暢玄府，升津潤腸，阻斷結腸炎向結腸癌演變，從而逆向調節(jié)結腸癌前病變。

5 討論

大腸玄府是治療結直腸癌前病變的結構基礎，津液則是物質基礎，而風藥能祛風除濕，升陽調氣，開通玄府，升津潤腸，則是動力基礎。因而基于逆流挽舟法以風藥干預結腸癌前病變是具有結構、物質及動力基礎的?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，風藥具有抗炎、抗菌作用,并能興奮迷走神經(jīng)，調節(jié)腸管蠕動與分泌，從而改善消化、吸收功能，恢復腸道黏膜損傷等。如防風能緩解大鼠結腸粘連及結腸黏膜損傷情況，且能降低相關炎癥因子IL-6，IL-8水平，上調Mucin-1黏液蛋白和Occludin、Claudin-1緊密連接蛋白表達，達到保護腸屏障的目的[7]。我們知道膽固醇和膽汁酸能增加動物大腸中腫瘤的誘發(fā)率，因為膽汁酸可與腸黏膜細胞相互作用，改變細胞的通透性，促進腸道對致癌物質的吸收，同時促進腸道上皮增生，而羌活具有抗炎及利膽作用，故其干預結腸癌前病變應與膽汁酸相關。獨活亦具有類阿司匹林樣之抗炎、鎮(zhèn)痛作用，且獨活中香豆素具有抗癌作用[8]。柴胡具有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善免疫功能等作用，亦能保護黏膜，抑制黏膜出血，加速損傷黏膜修復，同時柴胡皂苷具有保肝利膽，這一點在干預結腸癌前病變中的作用和羌活是一致的[9]。

而在結腸癌前病變到結腸癌的轉化過程中，改善細胞的分化功能亦是其中的重要環(huán)節(jié)。腫瘤細胞的惡性程度與其分化程度成反比，戎志斌等[10]認為,腫瘤細胞是無限分裂(木太過—生有余)而分化較低(火不及—長不足)，更談不上成熟、衰老和凋亡，其本質在成熟(土—壯)這一環(huán)節(jié)出了問題。而風藥之祛風除濕即能抑制細胞的無限分裂；風藥之升陽調氣則能改善細胞的分化功能；風藥之補益中土則在本質上維系了細胞的成熟，因而風藥干預結腸癌前病變的實質還體現(xiàn)在風藥能開通玄府，升津潤腸，維持腸道細胞正常的分裂、分化、成熟、衰老及凋亡的自然進程。綜上，“逆流挽舟”法在腸道疾病中具有重要地位，基于此在結腸炎癌轉化的漫長窗口期酌情加以風藥干預是有效的，亦為結腸癌前病變的治療提供了新思路，應加以深度挖掘并開展專病專方的新藥研究。