林評(píng)櫻，彭 明，顧向明，陳江華，方 玲，杜國(guó)有

(中山市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東中山 528400)

隨著我國(guó)計(jì)劃生育程度的日益增高，女性越來(lái)越推遲生育年齡，患有月經(jīng)失調(diào)甚至不孕癥的女性逐年增多[1]。而輔助生殖技術(shù)是治療患者不孕癥的一個(gè)主要手段。輔助生殖技術(shù)應(yīng)用前需要對(duì)女性卵巢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。卵巢儲(chǔ)備能力也稱卵巢儲(chǔ)備功能，即卵巢產(chǎn)生卵子的數(shù)量及質(zhì)量的潛能能夠間接反映出卵巢的功能狀態(tài)。正確的卵巢功能評(píng)價(jià)直接決定了輔助生殖技術(shù)治療的成敗[2]。目前，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，抗苗勒氏管激素(AMH)在正常排卵女性的整個(gè)月經(jīng)周期和月經(jīng)期內(nèi)較穩(wěn)定，不隨性腺激素的波動(dòng)而變化，是現(xiàn)有評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能最好的指標(biāo)[3]。而卵泡刺激素(FSH)也具有促進(jìn)卵泡成熟，調(diào)控生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程的作用，也可對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究旨在通過(guò)AMH、FSH檢查對(duì)女性卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)價(jià)值進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2018年5月本院婦科門診、住院部及體檢中心21～40歲的女性561例作為研究對(duì)象，按照月經(jīng)正常與月經(jīng)失調(diào)不同差異進(jìn)行分組，月經(jīng)正常組129例，月經(jīng)失調(diào)組432例(其中經(jīng)期延遲組103例、經(jīng)期提前組106例、經(jīng)量多組110例、經(jīng)量少組113例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)，納入女性，且年齡20～40歲。剔除服用避孕藥物人群及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>28的患者。其中，月經(jīng)正常組129例，年齡21～40歲，平均(28.96±5.46)歲；經(jīng)期延遲組103例，年齡21～39歲，平均(28.67±5.43)歲；經(jīng)期提前組106例，年齡21～40歲，平均(29.03±5.06)歲；經(jīng)量多組110例，年齡22～40歲，平均(30.16±6.34)歲；經(jīng)量少組113例，年齡21～40歲，平均(28.67±5.67)歲；5組女性比較年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 月經(jīng)正常：周期21～35 d，月經(jīng)量在30～50 mL；經(jīng)期延遲：月經(jīng)延遲超過(guò)7 d，并連續(xù)2個(gè)經(jīng)期以上出現(xiàn)延遲；經(jīng)期提前：經(jīng)期短于21 d，連續(xù)超過(guò)2個(gè)周期；經(jīng)量多：超過(guò)85 mL，即用3包衛(wèi)生巾以上，且衛(wèi)生巾都濕透；經(jīng)量少：以低于30 mL為標(biāo)準(zhǔn)，約每次經(jīng)期總用量低于7片。患者采用彩超檢查卵泡個(gè)數(shù)的方式確定卵巢儲(chǔ)備功能高低，卵巢儲(chǔ)備功能下降為卵巢最大平面的平均直徑<20 mm，卵泡數(shù)量<5個(gè)；正常卵巢為卵巢最大平面直徑≥20 mm，卵泡數(shù)量5～15個(gè)。

1.3檢驗(yàn)方法 所有受檢者均在月經(jīng)期第2～3天空腹抽血，血清分離后(3 500 r/min離心8 min)立即檢測(cè)。以羅氏公司提供的進(jìn)口試劑，在全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀上用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中的AMH、FSH水平。標(biāo)本收集不能用乙二胺四乙酸抗凝血漿，必須使用標(biāo)準(zhǔn)試管或有分離膠的真空管收集，嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)操作檢測(cè)。AMH按年齡劃分正常值：21～30歲2.50～6.30 ng/mL，31～35歲1.88～6.08 ng/mL，36～40歲1.71～5.30 ng/mL；FSH以5～40 mIU/mL為正常值。

1.4觀察指標(biāo) 年齡、FSH、AMH指標(biāo)水平、月經(jīng)異常類型、卵巢儲(chǔ)備功能。

2 結(jié) 果

2.1AMH在各年齡段月經(jīng)正常及異常各亞組間水平變化 同年齡段間比較，月經(jīng)正常及異常各亞組AMH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；月經(jīng)正常及異常各亞組女性的AMH水平在不同年齡組間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2AMH、FSH與卵巢儲(chǔ)備功能的相關(guān)性 正常女性的AMH與卵巢儲(chǔ)備功能呈正相關(guān)，F(xiàn)SH與卵巢儲(chǔ)備功能呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3AMH與FSH與患者卵巢儲(chǔ)備功能對(duì)比 AMH的ROC曲線在1.60 ng/mL臨界值能夠得到最大的靈敏度(83.35%)及特異度(68.56%)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)為23.53%，陰性預(yù)測(cè)值(NPV)為97.53%。FSH的靈敏度(72.23%)、特異度(56.43%)均顯著低于AMH。見(jiàn)表3及圖1。

表1 AMH在各年齡段月經(jīng)正常及異常各亞組間水平變化

注：同年齡段間比較，5組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

表2 正常女性AMH及FSH水平與卵巢儲(chǔ)備功能的相關(guān)性

2.4AMH聯(lián)合FSH對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本研究共納入卵巢儲(chǔ)備功能異常患者85例。卵巢儲(chǔ)備功能異常患者采用AMH的檢出率為86%,采用FSH檢出率為76%，采用AMH聯(lián)合FSH檢查的檢出率為94%，與AMH和FSH單獨(dú)檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 AMH與FSH對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能診斷效能對(duì)比

圖1 3種方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的ROC曲線對(duì)比

3 討 論

女性的最佳生育期是20～30歲，隨著年齡增長(zhǎng)卵巢功能會(huì)持續(xù)下降，尤其是40歲以上的女性，其卵母細(xì)胞數(shù)量以及質(zhì)量會(huì)持續(xù)下降，直至絕經(jīng)期[4]。卵巢儲(chǔ)備能力是反應(yīng)女性排卵能力和性激素分泌能力的一個(gè)有效指標(biāo)[5]。隨著年齡變化卵巢儲(chǔ)備功能也會(huì)出現(xiàn)顯著降低，通常卵巢儲(chǔ)備能力采用超聲檢查以竇狀卵泡進(jìn)行計(jì)數(shù)的方式評(píng)價(jià)，但是其操作專業(yè)程度高，對(duì)操作員的檢查水平要求較高，而且費(fèi)用相對(duì)較昂貴[6]。所以，彩超檢查方法難以廣泛推廣?，F(xiàn)階段我國(guó)多數(shù)采用血清激素水平(E2、抑制素B、FSH)測(cè)定的方式確定卵巢儲(chǔ)備功能[7]。近年來(lái)，隨著對(duì)AMH的發(fā)現(xiàn)及相關(guān)研究發(fā)展，采用AMH水平來(lái)評(píng)估女性卵巢儲(chǔ)備功能的研究也逐漸增多。

本研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)正常及異常各亞組女性的AMH水平在不同年齡組間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，雖然月經(jīng)異常不能完全等價(jià)于患者的卵巢儲(chǔ)備功能異常，但是通過(guò)AMH水平的檢查發(fā)現(xiàn)，相同年齡段的月經(jīng)異常女性的AMH值與月經(jīng)正常的AMH無(wú)顯著差異，作為臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行參考，不同年齡段女性的AMH值水平差異顯著；可以了解不同月經(jīng)異常情況患者的大致卵巢儲(chǔ)備功能情況。正常女性的AMH與卵巢儲(chǔ)備功能呈正相關(guān)，F(xiàn)SH與卵巢儲(chǔ)備功能呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；研究顯示，AMH與機(jī)體內(nèi)其他激素如FSH、黃體生成激素等無(wú)關(guān)聯(lián)，主要由卵巢顆粒細(xì)胞分泌，不會(huì)隨女性的月經(jīng)周期變化而波動(dòng)，其靈敏度更高，這也與本研究的結(jié)果相互印證[8]。本研究結(jié)果中AMH的ROC曲線在1.60 ng/mL臨界值能夠得到最大的靈敏度(83.35%)及特異度(68.56%)，優(yōu)于FSH的靈敏度(72.23%)及特異度(56.43%)，在臨床中對(duì)于AMH低于1.60 ng/mL的女性需要關(guān)注其卵巢儲(chǔ)備功能，尤其是針對(duì)有生育需求的適齡婦女，能夠在一定程度上反映出其卵巢功能異常情況，而且不受其他指標(biāo)的影響[9]。同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能異?；颊卟捎肁MH的檢出率為86%，采用FSH檢出率為76%,采用AMH聯(lián)合FSH檢查的檢出率為94%(P<0.05)；這主要是由于FSH作為能夠促進(jìn)卵泡成熟的激素，其對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)會(huì)隨著月經(jīng)周期變化而變化。有研究顯示，F(xiàn)SH值≥10 U/L，對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)水平較高，但靈敏度存在一定的差異[10]，婦女的基礎(chǔ)FSH水平在不同的月經(jīng)周期會(huì)存在波動(dòng)現(xiàn)象，但是基礎(chǔ)FSH正常者波動(dòng)范圍較小，波動(dòng)范圍較大也會(huì)反映出卵巢儲(chǔ)備能力下降。而且，在卵巢儲(chǔ)備功能下降初期，AMH就會(huì)出現(xiàn)改變，就正常排卵的女性，AMH和FSH都能準(zhǔn)確反映出卵巢生殖儲(chǔ)備功能的下降及對(duì)將來(lái)儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)[11-12]；本研究采用FSH檢測(cè)的臨界值為7.56 mIU/mL，靈敏度低于AMH，AMH對(duì)早期卵巢儲(chǔ)備功能下降靈敏度更高。不過(guò)，兩者聯(lián)合的異常檢出率更高。在臨床對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估的時(shí)候，雖然單一采用AMH檢測(cè)也可以具有較高的檢出率，但是采用FSH聯(lián)合AMH進(jìn)行評(píng)測(cè)效果更佳，在對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行檢查的時(shí)候可以根據(jù)患者情況選擇采用AMH和(或)FSH水平測(cè)定結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)。

4 結(jié) 論

女性的卵巢儲(chǔ)備功能可以通過(guò)AMH或FSH等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，AMH檢測(cè)的穩(wěn)定性更高，優(yōu)于FSH的檢測(cè)穩(wěn)定性，而且AMH聯(lián)合FSH檢查的檢出率更高，臨床對(duì)卵巢功能篩查可以選擇聯(lián)合檢查，避免漏診情況發(fā)生，而對(duì)于早期卵巢功能異常患者可以采用AMH檢查，避免不必要的醫(yī)療浪費(fèi)。