汪平娟 江 濤 顧愛紅

(安徽省第二人民醫(yī)院麻醉科，合肥市 230022，電子郵箱：1034541904@qq.com)

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果充分、循環(huán)穩(wěn)定、不良反應少、費用低等特點[1]，常在超聲引導下進行，具有定位精準、減少神經(jīng)損傷、減少局麻藥用量等優(yōu)勢，已廣泛應用于上肢手術麻醉。以往的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯常采用單純羅哌卡因進行麻醉，但其不能滿足時間相對較長的手術的要求，往往需再次進行臂叢神經(jīng)阻滯，增加患者不適感。在上肢手術中常常需要綁束氣壓止血帶以減少出血，但這會導致患者術側(cè)上肢酸脹不適，部分患者難以忍受，影響手術效果。有研究表明，在羅哌卡因中加入右美托咪定或地佐辛可明顯延長神經(jīng)阻滯時間，并減少氣壓止血帶引起的不適感[2]。鹽酸右美托咪定是α2受體激動劑，與α2腎上腺素受體親和力是α1腎上腺素受體的1 600倍[3]。地佐辛為新型阿片受體激動拮抗劑，對μ受體兼有激動和拮抗的雙重作用，主要對κ受體有激動作用[4]。本研究觀察右美托咪定與地佐辛作為局麻藥佐劑對肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2016年6月期間在我院行單側(cè)上肢手術治療的60例患者，其中男42例，女18例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，均符合單側(cè)上肢手術治療指征?；颊咝g中均使用氣壓止血帶進行止血，無嚴重心肺疾病及肝腎功能異常等合并癥，無酗酒及長期應用阿片類藥物史。將患者按隨機數(shù)字表法分為對照組、右美托咪定組、地佐辛組共3組，每組20例，3組患者的性別、年齡、體重、手術時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過本院倫理委員會批準同意，所有患者均對本研究知情同意。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 方法 所有患者麻醉前均應用鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥緩解焦慮并減少腺體分泌，進入手術室后常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、心電圖等。開放靜脈通道，所有患者均在索諾聲超聲引導下進行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，對照組患者麻醉藥物為0.375%鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca AB公司，批號：2015-01，75 mg/支)+0.5%利多卡因(齊魯制藥，批號：20150212，400 mg/支)混合液25 ml；右美托咪定組、地佐辛組患者分別在對照組基礎上加用右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號：2014/09/28，200 μg/支)0.5 μg/kg、地佐辛(揚子江藥業(yè)，批號：2015/01/14，5 mg/支)5 mg。分別于麻醉后5 min、10 min、15 min針刺雙上肢同一部位確定麻醉效果，麻醉效果滿意后由術者于患側(cè)上臂固定氣壓止血帶，消毒鋪巾后調(diào)整氣壓止血帶壓力為260～280 mmHg，持續(xù)時間為60 min，超過60 min后松開止血帶10 min后再次充氣止血帶。術中患者收縮壓>160 mmHg時給予靜脈注射烏拉地爾5～15 mg，收縮壓<90 mmHg時給予靜脈注射麻黃堿6～10 mg，心率<50次/min時給予靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg，必要時可重復使用。

1.3 觀察指標 (1)比較3組患者術中呼吸抑制、心動過緩、低血壓、高血壓及術后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊咧髟V呼吸費力或無主訴但脈搏氧飽和度較入室時下降幅度>5%即為呼吸抑制；收縮壓<90 mmHg為低血壓；收縮壓>160 mmHg或較入室時基礎血壓增加幅度超過20%為高血壓；心率<60次/min為心動過緩。(2)比較3組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、術中氣壓止血帶疼痛發(fā)生率及術后24 h的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[5]。針刺患者阻滯側(cè)上肢皮膚主訴痛感較對側(cè)同部位明顯減弱為感覺神經(jīng)阻滯起效；從首次注藥后針刺阻滯側(cè)皮膚痛感明顯減弱至術后針刺阻滯側(cè)皮膚有痛感主訴的時間為感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間；術中止血帶綁扎后患者有手臂酸脹不適主訴甚至煩躁不安則為氣壓止血帶痛；VAS評分為0～10分，分數(shù)越高表明疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間及持續(xù)時間、術中止血帶疼痛發(fā)生率及術后VAS評分比較 3組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間及持續(xù)時間、術中止血帶疼痛發(fā)生率、術后24 h VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，右美托咪定組與地佐辛組感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間均長于對照組，感覺神經(jīng)阻滯起效時間均短于對照組，術中止血帶疼痛發(fā)生率及術后24 h VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，而右美托咪定組與地佐辛組的上訴指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間及持續(xù)時間、術中止血帶疼痛發(fā)生率及術后VAS評分比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 3組患者術中不良反應發(fā)生率比較 對照組術中不良反應發(fā)生率為10%(2/20)，右美托咪定組為20%(4/20)，地佐辛組為5%(1/20)，3組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.264，P=0.322)。

3 討 論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯由于定位不準、解剖變異及穿刺方法等因素常常出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象，尺神經(jīng)支配區(qū)域效果尤其欠佳[6]。隨著影像技術的發(fā)展，目前臨床上常采用超聲引導進行神經(jīng)阻滯定位，可一定程度上避免出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象。目前臨床上肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中局麻藥常單純采用羅哌卡因。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類，其對心血管系統(tǒng)的毒性較低，具有感覺和運動神經(jīng)阻滯分離的特點[7]。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、抗焦慮的作用，可抑制交感神經(jīng)興奮[8]，常作為臨床麻醉輔助用藥。右美托咪定作為局麻藥佐劑，其增強局麻藥作用的機制可能與以下3個方面有關：(1)右美托咪定直接作用于外周傳入神經(jīng)纖維，K+通道開放增加，細胞發(fā)生超極化，阻斷Na+通道電流，阻止動作電位的產(chǎn)生和抑制傳導，與局麻藥有協(xié)同作用[9-10]；(2)右美托咪定激動血管平滑肌細胞α2受體，使血管收縮從而減少局麻藥吸收，延長作用時間[11]；(3)右美托咪定作用于藍斑的α2腎上腺素能受體，可抑制傷害性物質(zhì)的釋放，從而抑制傷害性刺激向大腦傳遞[12]。Memi?等[13]于2004年首次報告在局麻藥中加入右美托咪定可以延長感覺和運動神經(jīng)的阻滯時間。近年來，大量研究表明右美托咪定作為局麻藥佐劑，可以發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，還可以減少應激反應，增加局麻藥物的作用時間，安全性較高[10，14-16]。值得注意的是，右美托咪定靜脈使用過程中常導致心動過緩及低血壓，但本研究中未出現(xiàn)明顯的心動過緩及低血壓，可能與右美托咪定用量較少且不是直接靜脈應用有關。

地佐辛是混合型阿片類受體激動拮抗劑，對μ受體兼有激動和拮抗的雙重作用，對κ受體主要有激動作用[4]。有研究表明周圍感覺神經(jīng)表面存在阿片類受體，局麻藥中加入阿片類藥物可延長神經(jīng)阻滯作用時間，改善術后鎮(zhèn)痛效果[17]。研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因復合阿片類藥物用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯時，可以縮短阻滯起效時間并延長阻滯作用時間[18-19]。孫承毅等[20]在神經(jīng)阻滯局麻藥中加入不同劑量地佐辛，結(jié)果顯示不同劑量地佐辛均可延長神經(jīng)阻滯時間，增強麻醉效能，但不良反應發(fā)生率隨著地佐辛使用劑量的增加而增加。另有研究發(fā)現(xiàn)阿片類藥物可促進K+通道開放，抑制神經(jīng)纖維動作電位的傳導而具有類似局麻藥作用[21-22]。地佐辛部分激動μ受體，因此無明顯的胃腸道平滑肌收縮作用，惡心、嘔吐發(fā)生率低，成癮性小[23-25]。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組與地佐辛組感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間均長于對照組，感覺神經(jīng)阻滯起效時間均短于對照組，術中止血帶疼痛發(fā)生率及術后24 hVAS評分均低于對照組(均P<0.05)，而美托咪定組與地佐辛組的上訴指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；3組術中不良反應發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明右美托咪定和地佐辛作為局麻藥佐劑用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯均可縮短神經(jīng)阻滯起效時間，延長神經(jīng)阻滯作用時間，減輕術中氣壓止血帶疼痛及術后疼痛，且不增加術中不良反應的發(fā)生率。