魏彩平 王健理 楊 嵐 陳煜岊 姚德生

(1 廣西柳州市人民醫(yī)院婦科，柳州市 545006，電子郵箱：alym41@sina.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧市 530021)

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響婦科惡性腫瘤預(yù)后的重要因素之一[1]。在施行婦科惡性腫瘤手術(shù)中，評(píng)估腹主動(dòng)脈旁有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤為重要，而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)(para-aortic lymphadenectomy，PAL)是判斷腹主動(dòng)脈旁有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。乳糜漏是PAL術(shù)后一種較為少見的并發(fā)癥。婦科惡性腫瘤PAL術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率為3%～9%，其發(fā)生與術(shù)中切除的淋巴結(jié)數(shù)目有關(guān)[3-4]。本文回顧性分析行婦科惡性腫瘤切除術(shù)加PAL術(shù)后患者的臨床資料，探討患者術(shù)后發(fā)生乳糜漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其預(yù)防、治療措施，以幫助改善婦科惡性腫瘤患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科2015年11月至2017年11月收治的行婦科惡性腫瘤切除術(shù)加PAL術(shù)后患者403例。將術(shù)后發(fā)生乳糜漏的49例患者作為乳糜漏組，未發(fā)生乳糜漏的354例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌等婦科惡性腫瘤患者，有行PAL術(shù)的指征；(2)手術(shù)方式為開腹PAL或腹腔鏡PAL；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無行PAL指征，或術(shù)中未行PAL；(2)合并嚴(yán)重疾病而無法耐受手術(shù)者。

1.2 乳糜漏的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[5-6]診斷乳糜漏：術(shù)后患者的腹腔引流量逐漸增多，由開始的淡紅色逐漸變?yōu)槿榘咨虻S色液體，尤以進(jìn)食后及進(jìn)食脂肪餐后明顯；患者禁食如引流液變清，也可初步考慮為乳糜漏；行乳糜實(shí)驗(yàn)檢查呈陽性。

1.3 資料收集 查閱患者病歷資料，記錄患者年齡、有無低蛋白血癥(血漿白蛋白<30 g/L)、血漿甘油三酯水平(>1.88 mmol/L)、是否合并貧血(Hb<110 g/L為貧血)、腫瘤類型、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃水平、有無發(fā)生乳糜漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者低蛋白血癥者、淋巴結(jié)清掃水平至腎靜脈者比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 PAL術(shù)后發(fā)生乳糜漏的多因素分析 以是否發(fā)生乳糜漏(是=1，否=2)為因變量，以上述分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(低蛋白血癥：有=1，無=2、淋巴結(jié)清掃水平：腎靜脈=1，腸系膜下動(dòng)脈=2)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，低蛋白血癥、淋巴結(jié)清掃水平均是PAL術(shù)后發(fā)生乳糜漏的影響因素(均P<0.05)。見表2。

表2 PAL術(shù)后發(fā)生乳糜漏的多因素分析

3 討 論

乳糜池是人體淋巴循環(huán)當(dāng)中的一部分，其由腸干以及左、右腰干匯合后而成。乳糜池的形態(tài)復(fù)雜多樣，紀(jì)榮明等[5]對(duì)31例成人尸體標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)乳糜池出現(xiàn)率為22.5%，多位于T12～L2椎體的右前方。乳糜池的位置較深，一般不容易暴露。淋巴管在腸干以及左、右腰干匯成乳糜池之前，常在腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)之間形成環(huán)形的、較復(fù)雜的迂回通路，因此在婦科惡性腫瘤切除術(shù)中行PAL時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)此手術(shù)區(qū)域內(nèi)較大的淋巴管。

發(fā)生乳糜漏的主要原因是術(shù)中損傷淋巴管導(dǎo)致淋巴液漏出，常見于頸部腫瘤以及胃腸、胰腺、腎臟等臟器手術(shù)后。但是婦科惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)乳糜漏在臨床上比較少見，目前隨著婦科手術(shù)中高位PAL的開展逐步增多，乳糜漏的發(fā)生率也隨之增加。

本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期低蛋白血癥、淋巴結(jié)清掃水平至腎靜脈是PAL術(shù)后發(fā)生乳糜漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。婦科惡性腫瘤切除術(shù)中的PAL術(shù)主要是切除腹主動(dòng)脈和下腔靜脈之間及其前后、左右的淋巴結(jié)和脂肪組織。高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)清掃上界至腎靜脈水平，向下至下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈水平，之后轉(zhuǎn)變到低位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域。乳糜池位置較深，術(shù)中暴露較為困難，而術(shù)中切除的范圍越高就越接近乳糜池區(qū)域，切除該區(qū)域有可能損傷淋巴系循環(huán)統(tǒng)，導(dǎo)致淋巴管殘端開放發(fā)生乳糜漏。低蛋白血癥患者術(shù)后易發(fā)生乳糜漏可能與其愈合、修復(fù)能力較差有關(guān)，故圍術(shù)期應(yīng)注意糾正患者的低蛋白血癥以避免乳糜漏的發(fā)生。

預(yù)防乳糜漏發(fā)生的措施有：(1)開腹手術(shù)中，可采用絲線結(jié)扎、縫扎手術(shù)創(chuàng)面殘斷；腹腔鏡手術(shù)中可使用雙極電凝、超聲刀及結(jié)扎術(shù)切除淋巴管[6-7]。(2)術(shù)中預(yù)防性使用醫(yī)用生物制劑覆蓋手術(shù)創(chuàng)面亦可減少乳糜漏的發(fā)生[8]。(3)術(shù)后留置盆腹腔引流管，觀察術(shù)后引流液的量及顏色，以判斷有無乳糜漏發(fā)生。(4)淋巴液的形成和患者的脂肪攝入量、飲食有關(guān)，為避免術(shù)后乳糜漏的發(fā)生，可減少脂肪類食物的攝入量；對(duì)高?；颊呖山硵?shù)天，為術(shù)中受損的淋巴管修復(fù)提供充足的時(shí)間[9]。

乳糜漏的治療手段主要包括：(1)放置引流管：確診乳糜漏后應(yīng)延長腹腔引流管的拔除時(shí)間，并且保持引流管通暢。(2)飲食干預(yù)：限制長鏈甘油三酯的攝入量以減少淋巴流量，從而降低乳糜漏的量；中鏈甘油三酯不進(jìn)入腸系膜淋巴管，而是直接通過腸細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入腸系膜靜脈循環(huán)[10]，因此有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后并發(fā)乳糜漏患者應(yīng)給予高熱量、高蛋白、低脂飲食[11]；如患者伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良狀況且常規(guī)飲食干預(yù)難以糾正時(shí)，推薦全胃腸外營養(yǎng)，該方法能減少淋巴液產(chǎn)生，從而減少乳糜漏的量，并且可以改善患者的營養(yǎng)不良狀況，增強(qiáng)抵抗力，為治愈乳糜漏提供條件。(3)藥物治療：應(yīng)用生長抑素及類似物奧曲肽。生長抑素是一種環(huán)狀肽類激素，能抑制胃腸道分泌，抑制胃泌素、胰島素、血管活性腸肽、胰高血糖素等多種激素的分泌，從而減少消化液的分泌[12]；另外，生長抑素還能抑制人體腸道對(duì)脂肪的吸收和胸導(dǎo)管內(nèi)甘油三酯的集聚從而減少淋巴液量，同時(shí)可收縮內(nèi)臟血管并抑制腸壁淋巴管內(nèi)的特異受體,從而減少淋巴液的產(chǎn)生，對(duì)乳糜漏有一定的治療作用[13]。(4)手術(shù)治療： Kawasaki等[14]認(rèn)為術(shù)后并發(fā)乳糜漏患者經(jīng)保守治療無效則應(yīng)考慮手術(shù)治療。(5)其他治療方法：淋巴管造影栓塞術(shù)治療乳糜瘺能較好定位滲漏點(diǎn)，治愈率較高，如經(jīng)保守治療無效可采用淋巴管栓塞術(shù)治療[15]。但目前淋巴管介入在臨床上應(yīng)用較少，還無法成為一種常規(guī)的代替治療措施。

綜上所述，圍術(shù)期低蛋白血癥、淋巴結(jié)清掃水平至腎靜脈是PAL術(shù)后發(fā)生乳糜漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。