毛燕寧 唐少波 黃鋼丁

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：WKYMM2010@163.com)

近年來(lái)，由于社會(huì)老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變、精神心理因素和藥物等對(duì)疾病的影響，慢性便秘的發(fā)病率越來(lái)越高，影響人們的生活質(zhì)量[1-4]。便秘是一種常見(jiàn)的慢性功能性胃腸病，主要分為結(jié)腸慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘及混合型便秘[5-6]。便秘的診斷方法較多，經(jīng)典的方法包括結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)、排糞造影等，其中前者用于診斷慢傳輸型便秘，后者用于診斷排便障礙型便秘，此外還有盆底磁共振、直腸超聲檢查等。但便秘的分型及鑒別診斷往往需要聯(lián)合多個(gè)檢查方法，檢查費(fèi)用較高，且流程復(fù)雜。不透X線標(biāo)記物法結(jié)腸傳輸試驗(yàn)[6]是最簡(jiǎn)便易行且對(duì)患者創(chuàng)傷最小的方法，該方法不僅可以診斷慢傳輸型便秘，還可以根據(jù)運(yùn)輸指數(shù)對(duì)慢性便秘進(jìn)行分型。但目前關(guān)于不透X線標(biāo)記物法結(jié)腸傳輸試驗(yàn)的檢查方法及結(jié)果判定尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。本研究使用在國(guó)內(nèi)正式上市的Sitizmark?胃腸動(dòng)力標(biāo)記物進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)，進(jìn)一步探討不透X線標(biāo)記物法結(jié)腸傳輸試驗(yàn)在慢性便秘分型的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2017年10月在我科就診的48例慢性便秘患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，即至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：(1)1周內(nèi)有超過(guò)25%的排便時(shí)間感排便費(fèi)力，排干球糞或硬糞，排便不盡感，肛門(mén)直腸有梗阻或堵塞感，需用人工手法幫助排便，每周自發(fā)排便少于3次，未使用瀉藥患者稀便少見(jiàn)，尚不夠診斷腸易激綜合征，診斷前癥狀出現(xiàn)時(shí)間≥6個(gè)月，最近3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月有癥狀發(fā)作天數(shù)≥3 d；(2)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除全身性疾病及藥物對(duì)胃腸道功能的影響；(3)檢查前行電子結(jié)腸鏡及大便常規(guī)檢查排除腸道器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3個(gè)月內(nèi)行電子胃腸鏡檢查提示有器質(zhì)性病變者；(2)有嚴(yán)重的心腦血管疾病、腎功能不全等內(nèi)科疾病者；(3)有嚴(yán)重精神方面疾病導(dǎo)致醫(yī)從性不佳者；(4)需長(zhǎng)期服用瀉藥助便，不能停藥者；(5)妊娠及哺乳期婦女。其中男12例、女36例，年齡18～60(51.6±5.0)歲。另取20例同期在我院行健康體檢的健康志愿者作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：健康中國(guó)人；近半年平均排便次數(shù)不少于3次/周，最多不超過(guò)3次/d，糞便性狀正常；無(wú)腹部手術(shù)史；既往無(wú)胃腸道疾病史；近半年無(wú)消化道癥狀；無(wú)嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾病，包括高血壓、糖尿病、腎功能不全、甲狀腺疾病、結(jié)締組織疾病、精神障礙等可能影響胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的疾?。唤?周內(nèi)未服用過(guò)可能影響胃腸道運(yùn)動(dòng)或分泌的藥物。排除孕婦、哺乳期婦女或計(jì)劃懷孕者，育齡期女性應(yīng)在月經(jīng)中期入組。其中男性8例，女性12例，年齡18～58(48.6±4.2)歲。兩組的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有研究對(duì)象均知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)記物：Sitizmark?胃腸動(dòng)力標(biāo)記物膠囊購(gòu)自北京鏡源博通醫(yī)療器械有限公司(生產(chǎn)批號(hào)：1085808110)，每個(gè)膠囊包含24個(gè)可以從消化道中看見(jiàn)的不透射線標(biāo)記物。要求受試者在進(jìn)食時(shí)或飯后吞服膠囊，不能空腹吞服。

1.2.2 腹部平片結(jié)腸分區(qū)：X線片上各結(jié)腸節(jié)段的分區(qū)采用骨性標(biāo)記[11]。從所有胸椎棘突至第5腰椎棘突作連線(腹中線)，再以第5腰椎棘突為中心點(diǎn)，向右下畫(huà)出骨盆右側(cè)入口邊緣的切線，向左畫(huà)出至左髂前上棘的切線。腹中線右側(cè)為右半結(jié)腸區(qū)(R區(qū))，左側(cè)為左半結(jié)腸區(qū)(L區(qū))，兩切線以下為直腸乙狀結(jié)腸區(qū)(RS區(qū))。

1.2.3 觀察指標(biāo)：兩組研究對(duì)象均于上午9時(shí)進(jìn)食早餐后吞服標(biāo)記物膠囊1顆，于吞服后24 h、48 h、72 h、96 h(或觀察到標(biāo)記物完全排出時(shí)停止攝片)各拍攝腹部(包括骶尾部)平片1張。(1)記錄各時(shí)間段的標(biāo)記物殘留個(gè)數(shù)及腹部平片結(jié)腸各分區(qū)標(biāo)記物的殘留個(gè)數(shù)。標(biāo)記物排出率>80%為結(jié)腸傳輸正常，排出率≤80%為結(jié)腸傳輸異常。(2)根據(jù)結(jié)腸分區(qū)分別記錄右半結(jié)腸區(qū)、左半結(jié)腸區(qū)及直腸乙狀結(jié)腸區(qū)殘留標(biāo)記物的個(gè)數(shù)，計(jì)算運(yùn)輸指數(shù)，根據(jù)運(yùn)輸指數(shù)對(duì)慢性便秘進(jìn)行分型(運(yùn)輸指數(shù)>0.5為排便障礙型便秘，運(yùn)輸指數(shù)<0.5為慢傳輸型便秘，運(yùn)輸指數(shù)=0.5為混合型便秘)，分析于服用標(biāo)記物后72 h與其余各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)用運(yùn)輸指數(shù)對(duì)觀察組患者進(jìn)行分型的一致性。運(yùn)輸指數(shù)=SRm/(RCm+LCm+SRm)，其中SRm為直腸乙狀結(jié)腸標(biāo)記物數(shù)，RCm為右半結(jié)腸標(biāo)記物數(shù)，LCm為左半結(jié)腸標(biāo)記物數(shù)。(3)觀察組患者完成結(jié)腸傳輸試驗(yàn)后均行肛門(mén)直腸測(cè)壓，記錄測(cè)壓結(jié)果，比較服用標(biāo)記物后72 h運(yùn)輸指數(shù)與肛門(mén)直腸測(cè)壓對(duì)排便障礙型便秘的檢出率。肛門(mén)直腸測(cè)壓的結(jié)果判定：正常人群在模擬排便時(shí)表現(xiàn)為腹壓升高，肛門(mén)壓降低；排便障礙型便秘的患者表現(xiàn)為腹壓和肛門(mén)壓均升高；混合型便秘的患者表現(xiàn)為腹壓降低，肛門(mén)壓升高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa進(jìn)行一致性分析，Kappa值>0.6表示一致性較好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組結(jié)腸傳輸情況及慢性便秘分型 對(duì)照組中，服用標(biāo)記物后24 h，10例提示為慢傳輸型便秘，4例提示為排便障礙型便秘；48 h和72 h時(shí)所有研究對(duì)象結(jié)腸傳輸均正常，其中48 h攝片時(shí)僅有5例的標(biāo)記物全部排空，其余15例有少量標(biāo)記物殘留，72 h時(shí)僅3例有標(biāo)記物殘留，結(jié)腸標(biāo)記物排除率均>80%，故未行96 h腹部平片檢查。觀察組中，服用標(biāo)記物后24 h，31例提示為慢傳輸型便秘，11例提示為排便障礙型便秘；48 h、72 h及96 h均有結(jié)腸傳輸異常病例。見(jiàn)表1。

表1 兩組服用標(biāo)記物后各時(shí)間點(diǎn)的結(jié)腸傳輸情況及慢性便秘分型(n)

注：“—”為未行腹部平片檢查。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)輸指數(shù)對(duì)觀察組患者分型的一致性 服用標(biāo)記物后24 h運(yùn)輸指數(shù)的分型結(jié)果與服用后72 h的分型結(jié)果一致性差(Kappa值=0.384，P=0.091)；服用標(biāo)記物后48 h運(yùn)輸指數(shù)的分型結(jié)果與服用后72 h的分型結(jié)果一致性較好(Kappa值=0.661，P=0.022)；服用標(biāo)記物后96 h運(yùn)輸指數(shù)的分型結(jié)果與服用后72 h的分型結(jié)果一致性差(Kappa值=0.145，P<0.001)。

2.3 觀察組服用標(biāo)記物后72 h運(yùn)輸指數(shù)與肛門(mén)直腸測(cè)壓對(duì)排便障礙型便秘的檢出率 觀察組服用標(biāo)記物后72 h，肛門(mén)直腸測(cè)壓診斷排便障礙型便秘29例，結(jié)腸傳輸正常19例，無(wú)混合型便秘患者。肛門(mén)直腸測(cè)壓對(duì)排便障礙型便秘的檢出率為60.4%，高于運(yùn)輸指數(shù)的25.0%(χ2=12.303,P<0.001)，而肛門(mén)直腸測(cè)壓、運(yùn)輸指數(shù)對(duì)排便障礙型便秘和混合型便秘的總檢出率分別為60.4%、56.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.94,P=0.750)。

3 討 論

結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙是慢性便秘的主要病因。不同動(dòng)力障礙類(lèi)型慢性便秘的治療方法不盡相同，簡(jiǎn)便、有效地診斷慢性便秘并對(duì)其進(jìn)行分型是臨床有效治療的基礎(chǔ)，可避免慢性便秘患者濫用和(或)長(zhǎng)期使用瀉藥[12]。

目前診斷慢性便秘及對(duì)便秘進(jìn)行分型的方法較多，其中不透X線標(biāo)記物法結(jié)腸傳輸試驗(yàn)最簡(jiǎn)便易行，且便于患者治療后復(fù)查。目前國(guó)內(nèi)臨床上較為公認(rèn)的是將72 h結(jié)腸殘留標(biāo)記物<20%評(píng)定為結(jié)腸傳輸功能正常[7]。對(duì)于結(jié)腸傳輸試驗(yàn)診斷慢性便秘的觀察時(shí)間，部分學(xué)者以服用標(biāo)記物后48 h標(biāo)記物排出率≤80%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有學(xué)者以服用后72 h標(biāo)志物排出率≤80%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前尚未見(jiàn)有關(guān)這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)診斷一致性的研究。有研究顯示我國(guó)健康人群的全結(jié)腸傳輸時(shí)間為(20.31±11.00)h[13]，也有學(xué)者認(rèn)為48 h不透X線標(biāo)記物結(jié)腸傳輸試驗(yàn)對(duì)判斷有無(wú)慢傳輸型便秘具有重要意義[9]。本研究結(jié)果顯示，健康對(duì)照組中，服用標(biāo)記物后48 h時(shí)全部健康志愿者的結(jié)腸排出率均>80%，部分志愿者結(jié)腸內(nèi)僅殘留1～2枚標(biāo)記物，72 h時(shí)僅有少部分志愿者的標(biāo)記物未完全排出，腸道內(nèi)標(biāo)記物殘留均<20%。這提示健康人在48 h內(nèi)可以將腸道內(nèi)大部分的排泄物排出體外。本研究在保證有效診斷的前提下，進(jìn)一步縮短結(jié)腸傳輸試驗(yàn)的時(shí)間，分析服用標(biāo)記物后24 h、48 h、96 h與72 h的運(yùn)輸指數(shù)對(duì)慢性便秘進(jìn)行分型的一致性，結(jié)果顯示，觀察組患者服用標(biāo)記物后24 h及96 h運(yùn)輸指數(shù)的分型結(jié)果與服用后72 h的分型結(jié)果一致性均差，而服用標(biāo)記物后48 h與服用后72 h的分型結(jié)果一致性較好。因此，可將結(jié)腸傳輸試驗(yàn)時(shí)間縮短至48 h，這對(duì)減輕患者的痛苦有一定的臨床意義。而服用標(biāo)記物后24 h及96 h這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的檢查結(jié)果可信度較差。

肛門(mén)直腸測(cè)壓通過(guò)通道壓力傳感器裝置將肛管直腸腔內(nèi)的壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，從而對(duì)肛管直腸腔內(nèi)的壓力變化進(jìn)行測(cè)定，再經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后分析肛管、直腸功能及其變化。肛門(mén)直腸測(cè)壓是檢測(cè)排便功能的常用方法，在臨床上普遍用于慢性便秘的診斷，特別是功能性排便障礙的診斷，但測(cè)壓時(shí)的體位及檢測(cè)指令對(duì)測(cè)壓的結(jié)果具有影響[14]。本研究結(jié)果顯示，肛門(mén)直腸測(cè)壓對(duì)排便障礙型便秘的檢出率高于服用標(biāo)記物后72 h運(yùn)輸指數(shù)(P<0.05)，而兩者對(duì)排便障礙型便秘和混合型便秘的總檢出率比較，差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肛門(mén)直腸測(cè)壓可以正確地完成對(duì)肛管直腸腔壓力的測(cè)定，但無(wú)法觀察全大腸的整體運(yùn)動(dòng)情況，診斷混合型便秘?zé)o優(yōu)勢(shì)。本研究中，肛門(mén)直腸測(cè)壓的結(jié)果均提示為排便時(shí)肛門(mén)反向收縮，故考慮肛門(mén)直腸測(cè)壓中已將混合型便秘與排便障礙型便秘統(tǒng)一診斷為排便障礙型便秘。對(duì)于排便障礙型便秘病例，肛門(mén)直腸測(cè)壓顯示為矛盾性收縮，而本研究中，診斷為排便障礙型便秘的2例患者，在服用標(biāo)記物后72 h不透X線結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果均為正常，結(jié)合病史不排除為傳輸正常型慢性便秘，考慮系因體位或檢測(cè)指令導(dǎo)致肛門(mén)直腸測(cè)壓顯示假性矛盾性收縮可能性大。因此，不透X線標(biāo)記物法的結(jié)腸傳輸試驗(yàn)在服用標(biāo)記物后72 h對(duì)排便障礙型便秘及混合型便秘的診斷價(jià)值優(yōu)于肛門(mén)直腸測(cè)壓。

綜上所述，不透X線標(biāo)記物法的結(jié)腸傳輸試驗(yàn)診斷慢性便秘簡(jiǎn)便易行，副作用少，服用標(biāo)記物后48 h的診斷情況與72 h一致性較高，可以縮短檢查時(shí)間以便患者更易接受。在診斷排便障礙型便秘上，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)的過(guò)程更接近生理狀態(tài)，可減少患者因不適感或?qū)z查指令理解偏差所造成的假陽(yáng)性結(jié)果。但因本研究數(shù)據(jù)較少，所獲結(jié)論仍有待大規(guī)模、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。