□ 李玲君 LI Ling-jun 方琪 FANG Qi 郟雪萍 JIA Xue-ping

血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染包括：導(dǎo)管出口部位感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)菌血癥、導(dǎo)管定植等，是血液透析患者最為常見的并發(fā)癥[1]。多數(shù)終末期腎病患者年齡偏大，身體抵抗力較差，且合并較多基礎(chǔ)疾病，容易出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，若不及時治療將會危害患者生命健康[2]。本研究對436例行中心靜脈置管的血液透析患者進行回顧性調(diào)查，分析了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病特點及其相關(guān)危險因素，提出預(yù)防措施，為降低導(dǎo)管相關(guān)性感染提供依據(jù)。

資料與方法

1.研究資料。選取2015年1月至2018年12月在恩澤醫(yī)院血液凈化中心進行中心靜脈置管的436例血液透析患者，其中男267例，女169例；年齡26～79歲，中位數(shù)年齡57歲(P25～P75：44～70)；慢性腎小球腎炎204例、高血壓腎病113例、糖尿病腎病85例、慢性間質(zhì)性腎病34例；股靜脈置管303例，頸內(nèi)靜脈置管133例；依據(jù)是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染分為感染組和無感染組，分別為70例和366例。納入標準：(1)行中心靜脈置管的血液透析患者；(2)血液透析時間≥1個月；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)惡性腫瘤患者；(2)非導(dǎo)管原因引起的感染患者；(3)資料不全患者。

2.研究方法。根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》[3]確定導(dǎo)管相關(guān)性感染，(1)有不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。(2)從導(dǎo)管尖端和外周血或?qū)Ч軆?nèi)血標本培養(yǎng)出病原微生物，且無其他感染源。通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，結(jié)合血液透析患者的臨床情況，采用自制的《血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染影響因素調(diào)查表》，對患者的臨床資料進行回顧性分析。

成立質(zhì)量控制小組。組長為病區(qū)護士長，小組成員為護師及其以上職稱的護士。護士長負責(zé)整體設(shè)計及審核，小組成員負責(zé)調(diào)查及核對。由經(jīng)過培訓(xùn)的質(zhì)控小組成員進行調(diào)查，調(diào)查表的主要內(nèi)容包括：患者的性別、年齡、透析齡(月)、糖尿病、高血壓、貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、穿刺部位、插管次數(shù)、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管移動、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管相關(guān)性感染等[4-5]。各因素的變量賦值表見表1。

表1 變量賦值表

3.數(shù)據(jù)的處理與分析。應(yīng)用軟件SPSS13.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分比表示，組間單因素比較采用χ2檢驗；正態(tài)計量資料使用均數(shù)±標準差，非正態(tài)資料使用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。多因素分析則采用非條件Logistic回歸法，納入、刪除標準分別為0.05、0.10；p＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.影響導(dǎo)管感染的多因素分析。對436例血液透析患者進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)有70例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，發(fā)生率16.1% (70/436)。由表2可知，兩組患者的年齡、糖尿病、高血壓、貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、穿刺部位、插管次數(shù)、導(dǎo)管移動、導(dǎo)管留置時間因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。

表2 影響導(dǎo)管感染的單因素分析[n(%)]

2.影響導(dǎo)管感染的多因素分析。以患者是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染為因變量，將單因素比較分析有統(tǒng)計學(xué)意義的10個因素作為自變量，進行多因素非條件Logistic回歸法分析。由表3可知，最后進入多因素模型且有統(tǒng)計學(xué)意義的因素包括：糖尿病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、股靜脈穿刺、插管次數(shù)及導(dǎo)管留置時間均為導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素。

表3 影響導(dǎo)管感染的多因素分析

討論

1.導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病特點及危險因素。研究顯示，436例行中心靜脈導(dǎo)管的血液透析患者置管相關(guān)性感染發(fā)生率為16.1%，與郭亞光等人[4]報道的血透患者中心靜脈導(dǎo)管感染率為16.3%相近，說明血透患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率較高，應(yīng)引起醫(yī)護人員的高度重視。本研究多因素結(jié)果顯示，糖尿病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、股靜脈穿刺、插管次數(shù)及導(dǎo)管留置時間均為導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨立危險因素。(1)基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病均會引起患者免疫力下降，尤其是糖尿病患者，長時間處于糖代謝異常狀態(tài)，引起機體微血管病變加重，高糖環(huán)境有助于病原菌生長繁殖，增加了感染的風(fēng)險[5]。(2)低蛋白血癥及營養(yǎng)不良：長期血液透析患者容易引起低蛋白血癥、貧血及營養(yǎng)不良。此類患者蛋白質(zhì)合成較少、分解較快，由于患者體內(nèi)免疫球蛋白、抗體、補體等成分減少，淋巴細胞的轉(zhuǎn)化率、殺菌能力均會降低[6-7]，使其免疫力下降，增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險。(3)股靜脈穿刺：多數(shù)腎衰患者由于并發(fā)癥多、心肺功能不全、不能平臥等，給頸內(nèi)靜脈置管帶來困難，被迫接受股靜脈置管[8]。由于股靜脈置管解剖位置位于腹股溝、會陰部，此處皮膚潮濕，容易導(dǎo)致導(dǎo)管口受到污染。(4)插管次數(shù)：靜脈穿刺與插管是一種侵入性操作，如果護理人員操作不熟練，反復(fù)穿刺和插管，給病原菌入侵增加了機會[9]。(5)導(dǎo)管留置時間：長時間留置導(dǎo)管，導(dǎo)管表面容易形成纖維蛋白鞘，穿刺后細菌會經(jīng)過導(dǎo)管表面遷徙和繁殖并黏附在導(dǎo)管壁上，細菌經(jīng)過繁殖后釋放進入血流，從而引起血流感染[10]。此外，長時間血透，如果血管通路反復(fù)操作，透析機難以做到無菌環(huán)境，從而導(dǎo)致導(dǎo)管感染發(fā)生的風(fēng)險增加。

2.血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防措施。結(jié)合導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素，制定血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防措施如下：(1)重視穿刺置管無菌操作，加強導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防與監(jiān)測：加強醫(yī)護人員對導(dǎo)管相關(guān)性感染并發(fā)癥及相關(guān)危險因素的認識，定期進行穿刺、置管等操作考核，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免醫(yī)源性感染[11]；同時，定期對高危血液透析患者進行病原微生物監(jiān)測，做到早預(yù)防、早診斷、早治療。(2)全面評估患者狀態(tài)，加強基礎(chǔ)疾病治療：中心靜脈置管之前，對患者的身體狀況進行全面評估，包括：個人基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、個人衛(wèi)生狀況、置管處皮膚情況等[12]，加強基礎(chǔ)疾病治療，控制血壓、血糖、血脂、尿酸等指標水平，提高患者的營養(yǎng)狀況及免疫力，為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染打好基礎(chǔ)。(3)合理選擇穿刺部位，熟練完成置管操作：若患者條件允許，盡量選擇頸內(nèi)靜脈穿刺和置管，確認置管部位無炎癥，置管前對周圍皮膚進行嚴格消毒，熟練完成置管操作，避免反復(fù)操作。置管完成后，使用抗生素封管，每24小時換藥1次，采用無菌操作巾覆蓋穿刺部位，若出現(xiàn)導(dǎo)管脫落需重新更換導(dǎo)管和部位進行插管[13]。(4)加強患者的健康教育：囑咐患者注意個人衛(wèi)生，加強血液透析期間的營養(yǎng)，避免反復(fù)移動中心靜脈導(dǎo)管，若局部組織有紅腫、滲出、導(dǎo)管脫管、導(dǎo)管移動、導(dǎo)管回血等情況應(yīng)及時報告醫(yī)護人員，以便及時采取干預(yù)措施。