□ 陳霄云 CHEN Xiao-yun 王英芝 WANG Ying-zhi 賈利民 JIA Li-min

心胸外科是醫(yī)院的重點(diǎn)手術(shù)科室，收治的病種包括： 肺部、心臟、胸腔大血管、縱膈、食管等部位的疾病，與機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等生理功能密切關(guān)聯(lián)。有調(diào)查結(jié)果顯示[1]，近年來(lái)，心胸外科手術(shù)患者院內(nèi)感染率呈明顯上升趨勢(shì)，主要是呼吸系統(tǒng)感染，尤其是以下呼吸道感染為主，具有癥狀重、預(yù)后差等特點(diǎn)。不僅延緩患者病情恢復(fù)，而且增加患者及家庭負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至威脅其生命。由于心胸外科患者絕大多數(shù)需要手術(shù)治療，是院感防控的重點(diǎn)科室，若不進(jìn)行有效的預(yù)防和控制措施，極易發(fā)生院內(nèi)感染[2]。本研究對(duì)我院心胸外科2016年—2018年收治的8039例住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析其院內(nèi)感染率及感染部位分布，探討影響院內(nèi)感染發(fā)生的高危因素，為預(yù)防與控制院內(nèi)感染提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。選取2016年1月至2018年12月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院心胸外科收治的8039例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足手術(shù)適應(yīng)癥，均進(jìn)行了外科手術(shù)；(2)年齡≥20歲；(3)入院時(shí)均無(wú)感染；(4)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等重要器官的功能障礙；(2)血液系統(tǒng)疾病患者；(3)住院期間死亡者。8039例患者中，其中男性4895例，女性3144例；年齡20～80歲，平均年齡65.79±11.47歲；主要基礎(chǔ)疾病為肺癌、食管癌、心臟疾病、胸膜疾病、食管疾病等；根據(jù)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，8039例病例中發(fā)生院內(nèi)感染632例。

2.方法。對(duì)8039例心胸外科住院患者的病歷資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，感染病例診斷由管床醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)癥狀體征、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等判定，再由院感部門(mén)核實(shí)確認(rèn)；632例感染病例均符合2001年版的《院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]?；仡櫺允占谢颊叩男詣e、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、胸腔留置引流管情況、侵入性檢查操作、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后放化療、應(yīng)用激素、抗菌藥物使用、抗菌藥物聯(lián)用、住院時(shí)間、住院感染情況、感染部位，各因素(感染部位除外)的賦值見(jiàn)表1。

表1 變量賦值表

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸法，納入、剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.10，以p＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.心胸外科住院患者院內(nèi)感染特點(diǎn)分析。對(duì)8039例心胸外科患者進(jìn)行院內(nèi)感染調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有632例患者發(fā)生院內(nèi)感染，感染率為7.86%。632例感染病例中，下呼吸道感染566例(89.56%)、上呼吸道感染26例(4.11%)、手術(shù)部位感染13例(2.06%)、皮膚與軟組織感染7例(1.11%)、泌尿道感染5例(0.79%)、消化道感染3例(0.47%)、血液感染2例(0.32%)、其他感染10例(1.58%)。

2.心胸外科住院患者院內(nèi)感染的單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、侵入性檢查操作、呼吸機(jī)使用時(shí)間、應(yīng)用激素、抗菌藥物使用、抗菌藥物聯(lián)用、住院時(shí)間是院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素(p＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 心胸外科住院患者院內(nèi)感染的單因素分析[n(%)]

3.心胸外科住院患者院內(nèi)感染的多因素分析。以心胸外科住院患者是否發(fā)生院內(nèi)感染為因變量(未感染= 0，感染=1)，將單因素篩選有意義的11個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行逐步回歸的多因素Logistic回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、合并基礎(chǔ)疾病、侵入性檢查操作、呼吸機(jī)使用時(shí)間、抗菌藥物聯(lián)用及住院時(shí)間均為心胸外科住院患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 心胸外科住院患者院內(nèi)感染的多因素分析

討論

本研究顯示，8039例心胸外科住院患者術(shù)后院內(nèi)感染率為7.86%，以下呼吸道感染為主，比例高達(dá)89.56%，這與劉敏等人[4]報(bào)道的感染率為6.04%和呼吸道感染為主等結(jié)果相近。說(shuō)明心胸外科住院患者術(shù)后具有較高的院內(nèi)感染發(fā)生率，應(yīng)引起院感管理人員的重視。本研究多因素分析結(jié)果顯示，(1)年齡與基礎(chǔ)疾?。豪夏耆巳杭昂喜煞N及以上基礎(chǔ)疾病的患者均為院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)分別達(dá)到2.838、3.640。由于老年患者機(jī)體功能減退、基礎(chǔ)免疫力下降、合并的基礎(chǔ)疾病較多，加上胸外科手術(shù)的打擊，術(shù)后恢復(fù)較慢、住院時(shí)間較長(zhǎng)，使之成為院內(nèi)感染的易感高危人群[5]。(2)侵入性檢查操作：其引起院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高達(dá)4.522，心胸外科患者較為常見(jiàn)的侵入性檢查操作包括：胸腔穿刺、引流、氣管插管、機(jī)械通氣等[6]。這些檢查操作可損傷黏膜，為病原微生物入侵提供了機(jī)會(huì)。(3)呼吸機(jī)使用時(shí)間：呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)其罹患院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。有研究證實(shí)[7]，連續(xù)機(jī)械通氣者其發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)是未使用機(jī)械通氣者的6～12倍。(4)抗菌藥物聯(lián)用：聯(lián)合使用2種以上抗菌藥物，其發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)是未聯(lián)用的5.39倍，隨著抗菌藥物的更新?lián)Q代，細(xì)菌耐藥性也發(fā)生變遷，呈現(xiàn)多耐藥性，濫用廣譜抗菌藥物會(huì)干擾患者的正常菌群平衡，直接促使條件致病菌的繁殖和增強(qiáng)其毒性[8]，從而引起患者的感染。(5)住院時(shí)間：住院時(shí)間超過(guò)2周患者發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為2.396，住院時(shí)間越長(zhǎng)，患者暴露于病房環(huán)境中的時(shí)間也就越長(zhǎng)，加上病房空氣流通差、人員流動(dòng)、耐藥菌菌株定植、更多治療等均增加其院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

結(jié)合心胸外科住院患者的感染特點(diǎn)及其高危因素，應(yīng)采取如下防控措施：(1)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染制度和手衛(wèi)生制度培訓(xùn)，并定期進(jìn)行考核；(2)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)感染的宣教，手術(shù)前指導(dǎo)患者咳嗽排痰；(3)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，提高患者機(jī)體免疫力；(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)性護(hù)理，定期對(duì)病房進(jìn)行清潔和消毒，限制人員進(jìn)出，預(yù)防交叉感染[10]；(5)盡量減少侵入性檢查和操作次數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，加強(qiáng)呼吸道管理；(6)術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)病情，評(píng)估留置導(dǎo)管的各項(xiàng)指征，做到盡早拔管，減少院內(nèi)感染的發(fā)生率[11]；(7)患者術(shù)后盡早加強(qiáng)機(jī)體功能鍛煉，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，減少住院時(shí)間。(8)合理使用抗生素，避免長(zhǎng)期聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理使用抗菌藥物。