□ 高婭芬 GAO Ya-fen

結(jié)直腸癌是較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，多數(shù)患者術(shù)后需要化療，可有效抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散和復(fù)發(fā)。但化療藥物也會(huì)殺傷正常細(xì)胞和抑制骨髓，發(fā)生胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常、脫發(fā)等并發(fā)癥，給患者身心帶來(lái)巨大的痛苦，使得其化療依從性下降[1]。臨床護(hù)理路徑(Clinical nursing pathway，CNP)是以患者個(gè)體為中心，涵蓋了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、質(zhì)量保證、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量為主的一種整體護(hù)理管理模式。促使護(hù)理人員主動(dòng)參考、積極并有預(yù)見(jiàn)性地開(kāi)展護(hù)理工作，督促患者參與自我護(hù)理，從而取得最好的治療效果[2]。為此，本研究對(duì)54例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行化療CNP管理，并以54例未進(jìn)行CNP管理的結(jié)直腸癌患者作為對(duì)照，探討直腸癌患者化療期間應(yīng)用CNP管理的效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2017年7月至2017年12月在臺(tái)州醫(yī)院未實(shí)施臨床路徑管理的54例化療結(jié)直腸癌患者為對(duì)照組，另選取2018年1月至2018年6月在臺(tái)州醫(yī)院實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理的54例化療結(jié)直腸患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為結(jié)直腸癌；(2)腫瘤分期為Ⅱ～Ⅲ期；(3)術(shù)后均接受FOLFOX6化療方案；(4)對(duì)研究均知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在感覺(jué)障礙、交流障礙；(2)癌細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，合并其他腫瘤；(3)存在心、腦、肝、腎等重要器官功能障礙；(4)生活不能自理者；(5)失訪者。兩組患者的性別、年齡、病程、腸癌類(lèi)型及分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況

2.干預(yù)方法。對(duì)照組在FOLFOX6化療過(guò)程中給予常規(guī)護(hù)理模式，進(jìn)行常規(guī)健康教育、用藥指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、跟蹤隨訪等。觀察組則給予CNP模式：結(jié)合該病種的醫(yī)療計(jì)劃、健康問(wèn)題、健康需求等制訂FOLFOX6化療方案臨床護(hù)理路徑表，護(hù)理人員經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的CNP培訓(xùn)，考核合格后方可執(zhí)行。組長(zhǎng)由CNP經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師擔(dān)任。結(jié)直腸癌化療的CNP表主要內(nèi)容見(jiàn)表2。

3.觀察指標(biāo)。(1)患者負(fù)性情緒評(píng)估：分別于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)對(duì)患者負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)估[3]，每個(gè)量表均由20個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目1～4分，得分越高，說(shuō)明患者的負(fù)性情緒越嚴(yán)重。(2)患者疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)，該量表0～10分，其分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。(3)患者化療依從性[4]：完全依從，患者積極配合化療，能夠完全接受化療方案及用藥劑量，并最終順利按期完成化療；較為依從，患者配合度尚可，在醫(yī)護(hù)人員的引導(dǎo)下能夠完成化療療程，但存在延期化療的情況；不依從，患者化療過(guò)程中不能很好地配合化療，沒(méi)有完成化療療程?；颊呋熞缽穆?(完全依從+較為依從)/化療患者總例數(shù)×100%。(4)不良反應(yīng)：記錄患者化療期間的不良反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、口腔潰瘍、靜脈炎、周?chē)窠?jīng)毒性反應(yīng)、骨髓抑制、藥物外滲。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用軟件SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率和比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(x±s)，比較采用t檢驗(yàn)；p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者負(fù)性情緒及疼痛評(píng)分比較。干預(yù)前，兩組的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；干預(yù)后，觀察組的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組 (p＜0.01)。見(jiàn)表3。

2.兩組患者化療依從率比較。觀察組化療依從率為92.59%，高于對(duì)照組的77.78% (p＜0.05)。見(jiàn)表4。

表2 結(jié)直腸癌化療臨床護(hù)理路徑

表3 患者負(fù)性情緒及疼痛評(píng)分(分，

表3 患者負(fù)性情緒及疼痛評(píng)分(分，

SAS評(píng)分 SDS評(píng)分 疼痛評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 54 54.73±7.45 46.69±6.30 57.92±8.47 48.44±6.18 6.28±2.40 3.19±1.41觀察組 54 54.19±7.08 37.35±5.82 58.31±8.65 39.75±5.64 6.39±2.27 2.46±0.93 t 0.386 8.002 0.237 7.632 0.245 3.176 p 0.700 ＜0.001 0.813 ＜0.001 0.807 0.002組別 例數(shù)

表4 患者化療依從率

3.兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況比較。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%，低于對(duì)照組的31.48% (p＜0.05)。見(jiàn)表5。可明顯提高結(jié)直腸癌患者的化療依從率，這與何璦年等人[9]報(bào)道的CNP可提高結(jié)直腸癌患者FOLFOX化療依從性等結(jié)果相近。CNP實(shí)現(xiàn)了結(jié)直腸癌患者化療期間的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化的護(hù)理服務(wù)，通過(guò)提高疾病和化療知識(shí)認(rèn)知、改善患者的負(fù)性情緒、降低疼痛程度、提高生活質(zhì)量、降低不良反應(yīng)等來(lái)提高患者的化療依從性[10]，這為改善化療效果和預(yù)后提供了前提和基礎(chǔ)。本研究還顯示，CNP干預(yù)可明顯減少結(jié)直腸癌患者化療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率，這與張仰恩等人[11]報(bào)道的結(jié)果相同。

表5 患者發(fā)生不良反應(yīng)的類(lèi)型分布

討論

CNP干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌患者化療過(guò)程中的負(fù)性情緒和疼痛程度的影響。本研究顯示，觀察組通過(guò)CNP干預(yù)后，其焦慮、抑郁評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)結(jié)直腸癌患者化療期間實(shí)施CNP干預(yù)可明顯減輕其負(fù)性情緒、改善心理狀態(tài)，為患者提高化療依從性提供了心理基礎(chǔ)。翟麗等人[5]也證實(shí)CNP干預(yù)可緩解化療患者的焦慮和抑郁情緒。癌癥及化療對(duì)患者來(lái)說(shuō)都是不良應(yīng)激源，從開(kāi)始確診、到手術(shù)、再到化療，患者均承受了巨大的心理壓力，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、憤怒等負(fù)性情緒，會(huì)嚴(yán)重影響患者的化療依從性及身心健康[6]。CNP干預(yù)模式，改變了醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注療效和預(yù)后，更加注重患者的精神、心理、社會(huì)等方面的需求，注重患者化療前、化療中的心理疏導(dǎo)，有助于提高患者治療依從性和生活質(zhì)量[7]。本研究還顯示，干預(yù)后，觀察組患者的疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，臨床護(hù)理路徑強(qiáng)調(diào)評(píng)估患者化療期間的疼痛，根據(jù)患者需求進(jìn)行鎮(zhèn)痛，減少疼痛刺激對(duì)患者化療依從性的影響，也有助于改善其預(yù)后生活質(zhì)量[8]。

CNP干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌患者化療過(guò)程中的依從性及不良反應(yīng)的影響。本研究顯示，通過(guò)CNP干預(yù)后，觀察組患者的化療依從率為92.59%，明顯高于對(duì)照組的77.78%，這說(shuō)明CNP干預(yù)

結(jié)直腸癌患者接受FOLFOX化療，化療會(huì)損害胃腸道、肝腎功能，抑制骨髓，引起外周神經(jīng)毒性反應(yīng)等，這些不良反應(yīng)會(huì)增加患者化療期間的痛苦和負(fù)性情緒，從而降低化療依從性。傳統(tǒng)護(hù)理強(qiáng)調(diào)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)才尋找解決方案[12]，而CNP干預(yù)強(qiáng)調(diào)不良反應(yīng)發(fā)生前或輕微時(shí)就采取干預(yù)措施，密切觀察和評(píng)估化療期間的不良反應(yīng)，并及時(shí)預(yù)防、反饋及處理，盡量減少不良反應(yīng)對(duì)患者化療依從性的影響。