□孫君芳 SUN Jun-fang 林麗芳 LIN Li-fang 王美蘭 WANG Mei-lan 金平湖 JIN Ping-hu 祝崇雪 ZHU Chong-xue*

個案管理的概念最早于1970年由某保險公司提出，主要應(yīng)用于醫(yī)療保健、社會工作、人性化服務(wù)等領(lǐng)域。20世紀(jì)80年代，美國政府為了遏制日益增長的醫(yī)療成本率先采用了個案管理這一管理手段。隨著我國老齡化進程加快，慢性病患者數(shù)量激增，給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為此，國內(nèi)學(xué)者開始嘗試將國外控制醫(yī)療成本的方法即個案管理應(yīng)用于醫(yī)院管理。國內(nèi)的個案管理起初在社會救助工作，如戒毒患者、精神病患者、空巢家庭等應(yīng)用較多[1-3]，在醫(yī)療護理中主要針對乳腺癌、糖尿病、腫瘤等患者[4-8]，而在心血管病患者中的應(yīng)用較少。2016年中國心血管病報告顯示，我國心血管病患病率、死亡率呈上升趨勢，患病人數(shù)高達(dá)2.9億，心血管病死亡已成我國城鄉(xiāng)居民首位死因[9]。本文通過總結(jié)個案管理的實踐模式、國內(nèi)外應(yīng)用經(jīng)驗，討論如何更好地將個案管理用于心血管病康復(fù)工作。

個案管理的概念

個案管理是結(jié)合各醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域，系統(tǒng)性地提供照護服務(wù)的管理。美國護士協(xié)會(ANA)認(rèn)為，個案管理是一個集評估、計劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)與監(jiān)控為一體的健康照護系統(tǒng)，以滿足案主多重的護理需求；Kedrowski認(rèn)為，個案管理是一個資源協(xié)調(diào)與組織的過程，以整合患者實際所需并考量經(jīng)濟需求；美國約翰霍普金斯醫(yī)院認(rèn)為個案管理是一個多?？频呐R床照護系統(tǒng)，雇用有碩士學(xué)歷的護理人員，對特定個案提供持續(xù)性及協(xié)調(diào)性的照護服務(wù)[10]。我國學(xué)者[11]將其定義為一種醫(yī)院管理手段，是一種以患者為中心，多學(xué)科團隊共同參與的照護方法，適用于高花費及高變異性的患者，為其提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性的照護，包括：合理使用醫(yī)療資源，提供持續(xù)完整的護理計劃，不斷監(jiān)測及反饋，以達(dá)成預(yù)定目標(biāo)。綜上，個案管理是一種強調(diào)管理、注重資源整合，以個案管理師為核心，組織協(xié)調(diào)各成員共同完成既定目標(biāo)，達(dá)到患者利益最優(yōu)化；以評估、計劃、實施、反饋、評價為工作程序，注重質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量的工作方法。

個案管理實踐模式

1.實踐模式分類。個案管理的實踐模式有很多，Bedell等[12]將個案管理模式分為全面服務(wù)模式、經(jīng)紀(jì)人模式以及混合模式(是前兩種模式的結(jié)合)三種模式；按照工作場所個案管理模式分為醫(yī)院、醫(yī)院到社區(qū)(過渡期)、社區(qū)三種模式；按照疾病種類發(fā)展分為糖尿病個案管理模式、腹膜透析個案管理模式、乳腺癌個案管理模式等[13]。根據(jù)個案管理師角色與責(zé)任的不同又分為角色為本的個案管理模式、組織為本的個案管理模式和責(zé)任為本的個案管理模式。這三種模式角色不同，分工不同，詳見表1。個案管理模式多種多樣，在應(yīng)用時主要取決于服務(wù)的對象、場所和時間三個因素。

表1 個案管理的三種模式

2.實踐模式流程。個案管理的實施者是由多學(xué)科團隊組成的個案管理小組，其中個案管理師居主導(dǎo)地位，協(xié)調(diào)小組間各成員關(guān)系，幫助患者解決問題，并在他們需要專業(yè)知識或發(fā)生危機時提供幫助。個案管理有規(guī)范化的工作程序，分為初始評估、制訂計劃和落實三項內(nèi)容，也有學(xué)者將其分為評估、計劃、實施、評價、反饋五個步驟。個案管理是一個循環(huán)往復(fù)的過程，在實施過程中個案管理師為保證服務(wù)質(zhì)量，定期收集患者反饋信息，根據(jù)計劃是否順利完成進行效果評價，對完成計劃者，給予患者及小組成員贊美及肯定；對未完成計劃者，找出原因，調(diào)整計劃，直至目標(biāo)的完成。

國內(nèi)外PCI個案管理模式的應(yīng)用

目前，國外經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)個案管理主要由?？漆t(yī)生、護士、運動康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等組成的多學(xué)科團隊實施，個案管理師占主導(dǎo)地位，負(fù)責(zé)整個實施過程的監(jiān)督及反饋，個案管理師通常由經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生或護士擔(dān)任。在國內(nèi)，PCI個案管理的實施人員主要包括：心內(nèi)科醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、責(zé)任護士、康復(fù)師。由護士長或經(jīng)驗豐富的護士擔(dān)任個案管理師，實施內(nèi)容包括：建立患者的個人信息檔案，全面收集患者資料，評估患者的病情，指導(dǎo)完善術(shù)前檢查；根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化的護理措施；進行一對一宣教，使患者了解心肌梗死相關(guān)知識、運動康復(fù)知識，消除不良心理情緒；患者出院后，由責(zé)任護士進行電話隨訪、訪視、在線回答問題，及時了解患者康復(fù)計劃的實施情況，給予患者合理護理指導(dǎo)。在整個實施過程中，與患者不斷進行溝通，使患者及時了解其治療所處的階段，以及所要面對的健康問題，提高自我管理能力，給予患者充分的尊重[14]。

個案管理應(yīng)用于PCI患者心臟康復(fù)的必要性

1.目前國內(nèi)PCI患者心臟康復(fù)護理趨勢。PCI是快速解除心肌梗死，重建血流灌注的治療方法，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，介入術(shù)后的患者1天即可下床活動，3天即可出院回家。因此，患者出院后的護理尤為重要。國內(nèi)外大量實驗證實，PCI術(shù)后患者采取心臟康復(fù)可減少心肌梗死復(fù)發(fā)率、降低醫(yī)療成本、提高生活質(zhì)量、延長壽命。美國心肺康復(fù)學(xué)會和歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會心臟康復(fù)分會先后發(fā)布了心臟康復(fù)指南，在此基礎(chǔ)上，我國于2012年長城國際心血管病學(xué)大會上公布了《冠心病心臟康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》。國內(nèi)外指南一致強調(diào)，改善介入術(shù)后患者預(yù)后的重要措施是堅持服用二級預(yù)防藥物、合理膳食、適量運動、建立良好的生活方式等。以上內(nèi)容與護理工作息息相關(guān)，護理工作者能很好地確?；颊邎?zhí)行心臟康復(fù)。周瑩瑩等人采用過渡期護理模式、行為轉(zhuǎn)變理論、康復(fù)路徑教育、鏈?zhǔn)街嗅t(yī)護理模式、延續(xù)性自我管理教育等方法干預(yù)患者心臟康復(fù)過程，殊途同歸均取得良好效果，患者的冠心病危險因素得到很好的控制，自我效能、生活質(zhì)量得以提高[15-19]?？v觀以上護理模式，雖然實施方法各不相同，但均注重個體化教育、標(biāo)準(zhǔn)化實施路徑、多學(xué)科團隊協(xié)作等。

2.個案管理應(yīng)用于PCI患者心臟康復(fù)的優(yōu)勢。《冠心病康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》中指出，心臟康復(fù)需要建立隨訪系統(tǒng)，提高患者治療依從性。共識建議以科室為單位建立隨訪系統(tǒng)，由臨床醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、運動康復(fù)師等共同承擔(dān)隨訪工作，其中臨床醫(yī)生和護士為骨干力量。通過調(diào)整患者不良生活方式、控制危險因素及落實心臟康復(fù)/二級預(yù)防措施，以及在整個過程中進行評估、隨訪和監(jiān)督，由專科醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測康復(fù)治療過程，確保心臟康復(fù)二級預(yù)防的安全性、有效性和依從性[20]。各延續(xù)護理模式的成功案例以及共識強調(diào)的是隨訪工作需要多學(xué)科多團隊成員協(xié)作進行，個案管理強調(diào)的也是團隊合作，在確認(rèn)患者進入個案管理后，立即成立個案管理小組，由個案管理師作為患者與醫(yī)院的溝通橋梁，全面、協(xié)調(diào)、全程、個體地進行患者院外護理工作。胡大一教授多次強調(diào)我國亟需建立一套符合我國國情的心臟康復(fù)體系，實行心臟康復(fù)必須堅持以公眾健康和患者利益為中心，醫(yī)患雙方主動有效互動，鼓勵患者掌握心臟康復(fù)知識，提高自我管理疾病意識等[21-22]。胡大一教授提倡的心臟康復(fù)體系重在醫(yī)患雙方充分的交流與溝通，在個案管理中，個案管理師主動聯(lián)系患者，監(jiān)督康復(fù)計劃實施情況，并全程在線隨時接受患者的咨詢，最大限度與患者保持聯(lián)系，進行充分的溝通與交流。綜上，個案管理以患者個體的健康狀況為中心，組建多學(xué)科團隊合作，充分聽取患者意見，為患者提供全程、個體化護理干預(yù)，尋求低成本、高質(zhì)量的醫(yī)療模式。個案管理是順應(yīng)新醫(yī)改要求、符合患者康復(fù)愿景的新模式。

總結(jié)

個案管理應(yīng)用于心肌梗死的臨床實驗研究在國內(nèi)尚不多見，但個案管理在腫瘤、糖尿病、高血壓等患者中的應(yīng)用已取得確切效果，可以減少患者住院天數(shù)、提高治療依從性、有效改善其醫(yī)療結(jié)局。目前，我國正處于政治經(jīng)濟文化繁榮發(fā)展的時代，人們對健康水平的要求日益提高，但由于國內(nèi)醫(yī)療資源緊缺，大量醫(yī)療資源仍用于疾病的治療階段，對PCI術(shù)后的患者后期康復(fù)預(yù)防工作干預(yù)不足，造成患者反復(fù)住院、反復(fù)植入支架，給社會、醫(yī)院和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。個案管理從患者角度出發(fā)，舉團隊之力，為患者判定權(quán)威、有效的康復(fù)措施，并在實施過程中不斷調(diào)整康復(fù)計劃，以適應(yīng)患者需要，使患者真正在心臟康復(fù)中受益。在推廣和實施PCI個案管理的過程中需要注重以下幾個方面：第一要注重個案管理師的培養(yǎng)，個案管理師既要有豐富的臨床經(jīng)驗、扎實的專業(yè)理論基礎(chǔ)，還要有良好的溝通能力、協(xié)調(diào)能力和組織能力。第二要注重提升團隊能力。薛美琴[23]曾提出個案管理是醫(yī)療團隊成員間的合作、協(xié)調(diào)與溝通的程序。因此，能否成功、順利實施個案管理靠的是團隊力量，團隊成員間的相互協(xié)作。第三要完善輔助工具。目前對患者出院后的護理方法主要依靠電話隨訪、門診、短信、即時通訊軟件(如微信、QQ)等，其方法僅能達(dá)到溝通交流，很難完成對患者日常運動能力、血壓、血糖等信息的采集工作。個案管理的發(fā)展應(yīng)趨向于規(guī)范的實施流程、高質(zhì)量的人才培養(yǎng)和智能化的監(jiān)控設(shè)備等。