□ 鄭婭 ZHENG Ya 袁堅(jiān)列 YUAN Jian-lie 朱京京 ZHU Jing-jing 徐敏慧 XU Min-hui 江千紅 JIANG Qian-hong郭佳奕 GUO Jia-yi*

20世紀(jì)60年代，在美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)及控制不理想的背景下，耶魯大學(xué)的學(xué)者研發(fā)了疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)，結(jié)合預(yù)付費(fèi)制度(Prospective Payment System，PPS)將傳統(tǒng)的支付方式改為按診斷分類預(yù)定額付費(fèi)制(DRG-PPS)，這項(xiàng)成果在美國(guó)正式實(shí)施后，減緩了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度[1]。此后，澳大利亞、歐洲及亞洲的許多國(guó)家和地區(qū)陸續(xù)引進(jìn)DRGs，并結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療付費(fèi)模式加以改良，我國(guó)是從20世紀(jì)80年代末開始研究[2]。目前，對(duì)DRGs的研究主要采用文獻(xiàn)研究、專家咨詢、實(shí)踐探索等手段。這些傳統(tǒng)的研究方法，不僅需要通過(guò)查閱大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，投入巨大人力、物力進(jìn)行研究分析，工作量巨大，而且難以保證研究結(jié)果的科學(xué)性、可行性和實(shí)踐性等。

近年來(lái)，隨著可視化方法研究熱潮的興起，現(xiàn)已開發(fā)了多種知識(shí)圖譜工具，如BibeR、CiteSpace、BICOMB、Gephi、Carrot2、HistCite等[3]。但是，迄今為止很少有人運(yùn)用知識(shí)圖譜方法來(lái)分析DRGs的研究狀況。綜合比較知識(shí)圖譜工具的自身特點(diǎn)及功能規(guī)范，本文采用CiteSpace軟件對(duì)DRGs研究領(lǐng)域進(jìn)行可視化知識(shí)圖譜分析。CiteSpace由美國(guó)德雷克塞爾大學(xué)信息科學(xué)與技術(shù)學(xué)院教授、大連理工大學(xué)特聘教授陳超美及其團(tuán)隊(duì)研發(fā)，并在官方網(wǎng)站上提供免費(fèi)下載和使用，著眼于分析科學(xué)中蘊(yùn)含的潛在知識(shí)，在科學(xué)計(jì)量學(xué)、數(shù)據(jù)可視化背景下逐漸發(fā)展起來(lái)的一款引文可視化分析軟件[4]，其最新版本號(hào)為CiteSpace V 5.3.R4，更新于2018年8月31日。

數(shù)據(jù)來(lái)源及研究方法

數(shù)據(jù)來(lái)源。本文以中國(guó)知網(wǎng)CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)來(lái)源，由于DRGs的同義詞較多，且含義不僅僅是指疾病診斷相關(guān)分組，故本文選擇“專業(yè)搜索”模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索，經(jīng)多次嘗試，最終確定的檢索方式為：SU=‘疾病診斷相關(guān)分組’+‘疾病診斷相關(guān)分類’+‘疾病診斷相關(guān)組’+‘相關(guān)疾病診斷分組’+‘相關(guān)疾病診斷分類’+‘Diagnosis Related Groups’OR (SU=‘DRGs’+‘DRG’AND FT=‘診 斷 相關(guān)分組’+‘診斷相關(guān)分類’+‘診斷相關(guān)組’+‘Diagnosis Related Groups’+‘相關(guān)疾病診斷分組’+‘相關(guān)疾病診斷分類’)，檢索得到中文文獻(xiàn)共計(jì)1098篇，剔除背根神經(jīng)節(jié)(Dorsal root ganglion)、drg神經(jīng)元、征文通知等與本文研究無(wú)關(guān)的冗余記錄229條，最終獲得有效文獻(xiàn)869篇，選中并導(dǎo)出所有目標(biāo)文獻(xiàn)后，保存為Refworks格式，檢索時(shí)間為2018年11月15日。

2.研究方法。本文采用CiteSpace V可視化分析軟件，首先利用CiteSpace V的數(shù)據(jù)去重功能獲得年發(fā)文量數(shù)據(jù)，再依次選擇關(guān)鍵詞共現(xiàn)(Keyword)、機(jī)構(gòu)合作(Institution)兩個(gè)節(jié)點(diǎn)，其它相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：時(shí)區(qū)分割(Time Slicing)設(shè)置為1985年至2018年，單個(gè)時(shí)間分區(qū)的長(zhǎng)度(#Years PerSlice)設(shè)置為1年，主題詞來(lái)源(Term Source)全選，詞類型(Term Type)選為名詞短語(yǔ)(Noun Phrases)，閾值設(shè)置方式選擇Top N (50)方式。

DRGs知識(shí)圖譜分析

1.時(shí)空知識(shí)圖譜及其分析

1.1 DRGs研究的時(shí)間分布圖譜。為探究DRGs研究成果產(chǎn)出情況，我們利用CiteSpace V的數(shù)據(jù)去重功能對(duì)所獲文獻(xiàn)數(shù)量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，逐年統(tǒng)計(jì)結(jié)果如圖1所示。可以看出，我國(guó)學(xué)者對(duì)DRGs的研究始于20世紀(jì)80年代中末期，之后基本保持波動(dòng)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，每年均有一定數(shù)量的學(xué)術(shù)論文發(fā)表，在2007年和2014年出現(xiàn)兩個(gè)高峰值，2017年的論文數(shù)量達(dá)到166篇，是2014年的2.27倍。根據(jù)圖1所示的發(fā)展趨勢(shì)，我們將2005年之前這一階段稱為DRGs的潛伏期，2005年至2016年這一階段稱之為萌芽期，2016年之后可稱之為成長(zhǎng)期。2005年以前，每年文獻(xiàn)產(chǎn)出僅有十篇左右且增長(zhǎng)緩慢；2005年后開始增長(zhǎng)，尤其是2007年進(jìn)入第一個(gè)高峰后，文獻(xiàn)增長(zhǎng)速度有了顯著提升，且增幅較為穩(wěn)定，但每年發(fā)表文獻(xiàn)總數(shù)仍然不足，且2016年出現(xiàn)文獻(xiàn)產(chǎn)出的一個(gè)低谷；2016年之后，文獻(xiàn)增長(zhǎng)勢(shì)頭迅猛，表明此階段為DRGs研究的加速發(fā)展階段。

圖1 DRGs研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)數(shù)量時(shí)間分布圖譜

1.2 DRGs研究的空間分布圖譜。CiteSpace V可以對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，生成機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜，發(fā)現(xiàn)該學(xué)科的權(quán)威機(jī)構(gòu)。圖2是以發(fā)文量和中心度為顯示方式展示DRGs領(lǐng)域機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)分布的知識(shí)圖譜。節(jié)點(diǎn)代表機(jī)構(gòu)名稱，節(jié)點(diǎn)大小代表論文發(fā)表量，連線代表機(jī)構(gòu)合作。根據(jù)圖2，處于國(guó)內(nèi)相對(duì)領(lǐng)先水平的機(jī)構(gòu)主要集中在北京、新疆和廣東。雖然，DRGs這一研究領(lǐng)域的內(nèi)容已受到了我國(guó)學(xué)者的關(guān)注。但是，從數(shù)量上來(lái)看略顯不足，從側(cè)面反映出這一領(lǐng)域欠缺有深度且系統(tǒng)性的研究。另外，從生成的圖譜中可以看到合作網(wǎng)絡(luò)尚未在全國(guó)范圍內(nèi)形成，僅有30條連線，密度為0.0144。相對(duì)來(lái)說(shuō)，四川省的研究機(jī)構(gòu)聯(lián)系較為緊密，分別是中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心、四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、四川省人民醫(yī)院、成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、四川省成都鐵路中心醫(yī)院、成都市婦產(chǎn)科醫(yī)院及成都市衛(wèi)生局，通過(guò)查看節(jié)點(diǎn)信息，發(fā)現(xiàn)這些機(jī)構(gòu)均于2010年開始有研究成果產(chǎn)出。

圖2 DRGs研究領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)合作圖譜

2.內(nèi)容知識(shí)圖譜及其分析

2.1 DRGs研究熱點(diǎn)。關(guān)鍵詞是對(duì)論文主題的高度概括，對(duì)某一領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析，可反映出該領(lǐng)域的研究核心和熱點(diǎn)[5]。我們將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace V，對(duì)各個(gè)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在生成的圖譜中，發(fā)現(xiàn)有許多同義關(guān)鍵詞，我們通過(guò)對(duì)相關(guān)節(jié)點(diǎn)設(shè)置為“Add to the Alias List (Primary)”或“Add to the Alias List (Secondary)”對(duì)同義詞進(jìn)行多次合并后，共包含關(guān)鍵詞190個(gè)，隱藏檢索用的關(guān)鍵詞“DRG”節(jié)點(diǎn)，最終生成的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，如圖3所示，并在此基礎(chǔ)上又生成關(guān)鍵詞時(shí)序圖譜，如圖4所示。共現(xiàn)頻次越高，節(jié)點(diǎn)顯示越大，節(jié)點(diǎn)之間的聯(lián)系越緊密，它們的連線越粗。CiteSpace中以節(jié)點(diǎn)的中心性和頻次共同反映該節(jié)點(diǎn)的重要程度，表1和表2分別是頻次或中心性前20位的關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)信息統(tǒng)計(jì)。

圖3 DRGs研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

圖4 DRGs研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞時(shí)序圖譜

表1 DRGs研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞頻次前20排序

結(jié)合表1、表2和圖3，我們可以看到對(duì)“DRG”領(lǐng)域的研究從1986年開始一直都是國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注點(diǎn)，且研究過(guò)程中在DRG基礎(chǔ)上逐漸衍生出許多其他相關(guān)研究熱點(diǎn)，主要有“醫(yī)療費(fèi)用”“支付方式”“單病種”“臨床路徑”“按病種付費(fèi)”“醫(yī)療保險(xiǎn)”“醫(yī)療服務(wù)”“醫(yī)療質(zhì)量”“公立醫(yī)院”“病案首頁(yè)”“編碼員”“病例組合”“績(jī)效評(píng)價(jià)”等。結(jié)合圖4，我們還可以看到，1989年出現(xiàn)了“美國(guó)”這一關(guān)鍵詞，實(shí)際上北京版的DRGs就是我國(guó)學(xué)者根據(jù)美國(guó)和澳大利亞的分類方法和思想，結(jié)合中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)形成的，最初的DRGs起源于美國(guó)。1990年開始了對(duì)DRGs在醫(yī)療費(fèi)用方面應(yīng)用的研究，2000年以后，DRGs在各個(gè)方面的應(yīng)用研究及相關(guān)研究逐漸增多，尤其是在2005年至2014年期間，各種新興研究熱點(diǎn)如雨后春筍般涌現(xiàn)，直到2017年出現(xiàn)了新的研究熱點(diǎn)—DRGs應(yīng)用于績(jī)效評(píng)價(jià)的研究。

表2 DRGs研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞中心性前20排序

2.2 DRGs研究趨勢(shì)。CiteSpace V不僅可以通過(guò)關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析反映某一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，還可以通過(guò)Burstness功能檢測(cè)“突現(xiàn)詞”即在相關(guān)領(lǐng)域較短時(shí)間內(nèi)使用頻次較高或出現(xiàn)次數(shù)較多的詞，由此在一定程度上判斷該領(lǐng)域的研究前沿?zé)狳c(diǎn)與預(yù)測(cè)研究趨勢(shì)[6]。我們通過(guò)設(shè)置gamma=1.0，檢測(cè)到9個(gè)突現(xiàn)詞，如圖5所示。Strength值代表突現(xiàn)強(qiáng)度，Begin和End代表該研究較集中的所屬時(shí)間區(qū)段。從圖5中，我們可以看到，1989年至2007年我國(guó)學(xué)者主要在分析探討美國(guó)及北美洲等國(guó)外DRGs的研究與應(yīng)用，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)國(guó)情，積極探索適合國(guó)內(nèi)的DRGs。此后，更多的是對(duì)DRGs的應(yīng)用研究，如“醫(yī)療保險(xiǎn)”“單病種”“臨床路徑”“疾病診斷”等。需要特別注意的是，“醫(yī)療費(fèi)用”的Strength值高達(dá)8.9509，且研究持續(xù)的時(shí)間很長(zhǎng)，這與DRGs最初的應(yīng)用是極其相關(guān)的，結(jié)合我國(guó)快速發(fā)展的醫(yī)療水平及醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的合理控制一直是個(gè)研究熱點(diǎn)。所以，通過(guò)分析，可以預(yù)測(cè)DRGs領(lǐng)域的研究趨勢(shì)主要集中在醫(yī)療費(fèi)用、單病種、臨床路徑及疾病診斷等相關(guān)領(lǐng)域。

圖5 DRGs研究領(lǐng)域的突現(xiàn)關(guān)鍵詞

總結(jié)與展望

綜上所述，本文主要是對(duì)DRGs研究領(lǐng)域中文獻(xiàn)的時(shí)空分布及內(nèi)容結(jié)構(gòu)進(jìn)行了可視化分析，發(fā)現(xiàn)我國(guó)最早是于1985年開始接觸DRGs，但隨后幾年的研究并不活躍，直到2005年后，對(duì)DRGs各方面的研究逐漸增多，各種研究熱點(diǎn)接踵而至，如“醫(yī)療費(fèi)用”“支付方式”“單病種”“臨床路徑”“按病種付費(fèi)”“醫(yī)療保險(xiǎn)”“醫(yī)療服務(wù)”“醫(yī)療質(zhì)量”“公立醫(yī)院”“病案首頁(yè)”“編碼員”“病例組合”“績(jī)效評(píng)價(jià)”等。另外，通過(guò)突現(xiàn)詞分析，發(fā)現(xiàn)今后DRGs研究趨勢(shì)將主要集中在醫(yī)療費(fèi)用、單病種、臨床路徑及疾病診斷等相關(guān)領(lǐng)域。最后，通過(guò)機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜，分析發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)各研究機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系較少，合作不夠緊密，希望各機(jī)構(gòu)能夠加強(qiáng)合作，促進(jìn)數(shù)據(jù)共享，便于汲取其他機(jī)構(gòu)的有用經(jīng)驗(yàn)并內(nèi)化為具有自己特色的理念或方式，共同推動(dòng)我國(guó)DRGs研究的健康發(fā)展及合理應(yīng)用。