□ 莫陶欣 MO Tao-xin 王丹 WANG Dan 陳牧子 CHEN Mu-zi 薛冬 XUE Dong*

從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是保證患者安全的第一步，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件(簡(jiǎn)稱“不良事件”)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，有利于醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?！度?jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》[1]、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào))[2]對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件提出要求；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》(國務(wù)院令第376號(hào))[3]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(衛(wèi)生部令第35號(hào))[4]《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第351號(hào))[5]和《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕206號(hào))[6]為醫(yī)療安全(不良)事件管理提出依據(jù)。本研究以某三甲?？漆t(yī)院為例，回顧整理2016年至2017年報(bào)告的醫(yī)療安全(不良)事件，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供參考。

資料與方法

1.一般資料。醫(yī)院于2015年6月第二次更新修訂醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告及管理制度，2016年建立不良事件上報(bào)統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有上報(bào)、反饋、追蹤、統(tǒng)計(jì)的功能。全院不良事件上報(bào)處理由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)籌，多職能部門歸口管理、協(xié)同處理，并制定獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)科室上報(bào)。

醫(yī)院根據(jù)實(shí)際工作情況，對(duì)不良事件的類型進(jìn)行規(guī)定，包括：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、器械設(shè)備設(shè)施、后勤、安全、輸血八類；參考中國醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)不良事件的分級(jí)[9]，根據(jù)事件性質(zhì)及后果的嚴(yán)重程度，將事件分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)事件(警告事件，又稱警訊事件)、Ⅱ級(jí)事件(不良后果事件)、Ⅲ級(jí)事件(無后果事件)、Ⅳ級(jí)事件(隱患事件，又稱未遂事件、臨界差錯(cuò)事件)。Ⅰ級(jí)事件：造成患者非預(yù)期死亡，或非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失；Ⅱ級(jí)事件：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害；Ⅲ級(jí)事件：雖然錯(cuò)誤事實(shí)已經(jīng)發(fā)生，但對(duì)患者機(jī)體與功能沒有造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)；Ⅳ級(jí)事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

2.方法。對(duì)不良事件上報(bào)的類型、原因、級(jí)別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并排序；分析不良事件管理的成功經(jīng)驗(yàn)和存在不足，探討下一步?jīng)Q策方向。

式（5）的關(guān)聯(lián)度k（x）取值在（-∞，+∞）之間。當(dāng)X0和X取相同的區(qū)間時(shí)，k（x）在（0，1）間取值，這時(shí)的關(guān)聯(lián)度表征著x與標(biāo)準(zhǔn)取值區(qū)間X0的關(guān)聯(lián)程度。就可以將k（x）的值作為綜合評(píng)判的權(quán)重。進(jìn)而根據(jù)關(guān)聯(lián)權(quán)重值k決定該物元與理想物元的相容程度。

目前，已做到I級(jí)事件均由多部門共同參與管理，但I(xiàn)I級(jí)、III級(jí)事件多部門參與的不多，Ⅳ級(jí)事件尚無記錄。據(jù)追蹤，多部門協(xié)同管理的不良事件持續(xù)改進(jìn)均已完成，且事件發(fā)生后近半年內(nèi)，無同原因事件再次發(fā)生。

結(jié)果

1.3.6 標(biāo)準(zhǔn)曲線的制備 精密吸取橙皮苷對(duì)照品溶液（濃度為 150 μg／mL）2、5、8、10、12、15 μL 注入液相色譜儀，以峰面積和進(jìn)樣量（μg）分別為縱坐標(biāo)和橫坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線并計(jì)算回歸方程。

表1 不良事件上報(bào)情況

護(hù)理不良事件由護(hù)理人員通過護(hù)士工作站進(jìn)行填報(bào)，護(hù)理部收集整理全院護(hù)理不良事件的上報(bào)情況。因護(hù)理工作與患者密切接觸，以及護(hù)理垂直管理體系對(duì)護(hù)理工作管理的嚴(yán)整性，護(hù)理不良事件上報(bào)數(shù)量占比最高。

5.2.4 加強(qiáng)水、電計(jì)量同步管理 嚴(yán)格按照《水法》及《甘肅省實(shí)施最嚴(yán)格的水資源管理辦法》等管理法規(guī)，制定完善本灌區(qū)水資源供給管理制度，配齊用水監(jiān)督和管理隊(duì)伍，發(fā)揮灌區(qū)委員會(huì)職能，做好灌區(qū)農(nóng)業(yè)灌溉節(jié)水技術(shù)技能培訓(xùn)，積極配合農(nóng)民用水協(xié)會(huì)開展灌溉期巡檢助農(nóng)服務(wù)。

后勤不良事件上報(bào)數(shù)量較少，與后勤管理部門對(duì)不良事件的判定結(jié)果相關(guān)。后勤管理部門將不良事件限定于對(duì)患者或醫(yī)務(wù)人員造成直接影響的事件。

數(shù)學(xué)教學(xué)存在一定的難度和抽象性，學(xué)生在理解時(shí)難免就會(huì)覺得難度較大，教師需要不斷溝通教材中的知識(shí)和生活中的數(shù)學(xué)之間的聯(lián)系，使學(xué)生把數(shù)學(xué)知識(shí)成功地實(shí)踐到生活中去，把生活問題轉(zhuǎn)化為數(shù)學(xué)問題，這樣的數(shù)學(xué)練習(xí)才能有益于學(xué)生理解數(shù)學(xué)更愛學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)。

2.不良事件原因統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)2016年至2017年上報(bào)不良事件排名前十位的原因及所占總上報(bào)例數(shù)(1231例)的百分比。上報(bào)例數(shù)最多的是安全類的言語沖突事件(25.02%)，第二是護(hù)理類的管路相關(guān)事件(10.72%)，第三是醫(yī)療類的非計(jì)劃重返手術(shù)(10.48%)。前十位的不良事件上報(bào)占總上報(bào)例數(shù)的78.07%。見表2。

表2 不良事件上報(bào)前十位情況

言語沖突事件是臨床工作中最常發(fā)生且容易統(tǒng)計(jì)的不良事件。由于醫(yī)患信息不對(duì)等，門診人次持續(xù)上升，住院周轉(zhuǎn)率不斷提高，醫(yī)務(wù)人員工作量大及醫(yī)患雙方的溝通不夠充分，致使言語沖突事件頻發(fā)。

第四，知識(shí)的內(nèi)部化過程。是個(gè)體或組織吸收顯性知識(shí)并使其轉(zhuǎn)化為新的隱性知識(shí)的過程。其實(shí)，就是組織學(xué)習(xí)、理解、消化組織內(nèi)相關(guān)知識(shí)的過程，目的是拓寬、延伸和重構(gòu)組織成員的隱性知識(shí)，以提高其應(yīng)對(duì)環(huán)境變化的實(shí)際工作能力。

3.不良事件分級(jí)統(tǒng)計(jì)。2016年至2017年各級(jí)不良事件的數(shù)量及占比。上報(bào)數(shù)量最多的是Ⅱ級(jí)事件和Ⅲ級(jí)事件，最少的是Ⅰ級(jí)事件。上報(bào)的Ⅳ 級(jí)事件中，主要以重點(diǎn)患者為主，包括： 新技術(shù)實(shí)施、重大手術(shù)(高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、截肢手術(shù)、新開展手術(shù)、研究型手術(shù))、危重患者、非計(jì)劃重返手術(shù)、糾紛傾向患者及外籍患者等。見表3。

表3 上報(bào)不良事件分級(jí)

或許有人會(huì)說，聲音并不是超級(jí)跑車的全部魅力，但在整個(gè)社會(huì)都試圖降低交通噪聲的當(dāng)下，高性能發(fā)動(dòng)機(jī)的嘶吼反而成為了車迷心中的最后綠洲。法拉利為我上演了一場(chǎng)由12個(gè)氣缸演奏的狂野樂章，被環(huán)繞在發(fā)動(dòng)機(jī)的陣陣嘶吼聲中，我甚至?xí)萑肽撤N關(guān)于人生的思考：我究竟是不是在夢(mèng)里？這夢(mèng)到底何時(shí)開始？這夢(mèng)到底何時(shí)結(jié)束？

1.不良事件年度上報(bào)情況統(tǒng)計(jì)。2016年至2017年全院共上報(bào)不良事件1231例。其中，護(hù)理類 (35.01%)，安全類 (30.38%)，醫(yī)療類 (19.17%)，后勤類占比最低(0.81%)。見表1。

4.多部門協(xié)作管理不良事件的情況統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)2016年至2017年多部門協(xié)作管理(3個(gè)及以上職能部門共同處理)不良事件的情況。多部門處理的事件以I級(jí)為主(共7例，占50%)，所有I 級(jí)事件均由多部門參與分析與處理。見表4。

表4 多部門管理不良事件

而多部門管理不良事件的原因，以治療相關(guān)事件為主(共9例，占64.25%)。見表5。

表5 多部門管理的不良事件原因

多部門協(xié)作管理不良事件中，醫(yī)務(wù)處和醫(yī)務(wù)處下設(shè)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理辦公室(簡(jiǎn)稱“質(zhì)控辦”)、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室(簡(jiǎn)稱“醫(yī)患辦”)，以及護(hù)理部為主要參與部門。這與需要多部門協(xié)作管理的不良事件涉及醫(yī)療、法務(wù)、護(hù)理方面的問題，以及事件原因多為治療相關(guān)有直接關(guān)系。多部門協(xié)作處理不良事件共15次，各部門參與的次數(shù)情況。見表6。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。用Microsoft Office 2013的Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料用頻率和百分比表示。

討論

2.充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)不良事件的精細(xì)化管理目標(biāo)。目前，醫(yī)院已建立統(tǒng)一的不良事件上報(bào)統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對(duì)各類別不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)時(shí)掌控全院上報(bào)不良事件情況，啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

由于現(xiàn)行不良事件報(bào)告范圍較廣，事件處理以歸口管理為主，部分類別不良事件后續(xù)處理及持續(xù)改進(jìn)的追蹤記錄存在一定困難；多部門協(xié)同管理不良事件的例數(shù)較少，今后可以進(jìn)一步擴(kuò)大范圍。對(duì)于Ⅳ級(jí)事件的識(shí)別和上報(bào)的數(shù)量不足，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

“留守子女”大部分都是隔代監(jiān)護(hù)，單親監(jiān)護(hù)，無法享受正常的家庭教育和關(guān)懷，普遍存在心理缺陷和道德品行等方面的問題，生活中存不安全隱患。針對(duì)以上情況，我主動(dòng)找他們談心，在生活上給予關(guān)心，并動(dòng)員家長主動(dòng)過問、關(guān)心自己孩子的生活和學(xué)習(xí)情況。

表6 各部門參與不良事件處理次數(shù)

1.不良事件多部門協(xié)作(MDT)管理模式。醫(yī)療安全(不良)事件，狹義上講，是指由醫(yī)療行為導(dǎo)致對(duì)患者的傷害，這種傷害非疾病過程所造成[7]，包括：死亡、永久性傷殘、功能障礙、住院時(shí)間延長等[8]。廣義上對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件概念的闡釋，不局限于臨床診療活動(dòng)，是在醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[9]。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行具有復(fù)雜性，各項(xiàng)工作、項(xiàng)目環(huán)環(huán)相扣，臨床診療活動(dòng)之外的因素和事件都可能對(duì)患者造成直接影響或間接影響。

目前，臨床上報(bào)的不良事件大多為已發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未造成傷害或造成一定傷害的事件。關(guān)于Ⅳ級(jí)事件的識(shí)別和上報(bào)，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

實(shí)際工作中，日益精細(xì)化的行政管理部門工作權(quán)責(zé)劃分與不良事件的復(fù)雜性之間存在著一定矛盾，簡(jiǎn)單的歸口管理會(huì)導(dǎo)致單一職能部門在處理某一不良事件時(shí)，由于其權(quán)責(zé)限制，出現(xiàn)“相互推脫”的情況。因此，主責(zé)部門統(tǒng)籌管理、多部門協(xié)同處理的“不良事件多部門協(xié)作(MDT)管理模式”應(yīng)運(yùn)而生。充分利用信息系統(tǒng)，事件處理的主責(zé)部門可以選擇協(xié)辦部門，將不良事件的信息傳遞給協(xié)辦部門負(fù)責(zé)人，由多方共同記錄不良事件處理進(jìn)程和反饋意見。

回顧2016年至2017年醫(yī)院不良事件上報(bào)情況，醫(yī)院不良事件上報(bào)情況良好，對(duì)事件的歸口職能部門、分類標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有明確且適用的規(guī)定；多部門協(xié)同管理不良事件均已得到妥善處理，且后續(xù)持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)良好。

畜牧業(yè)雪災(zāi)綜合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究………………………………………………………………………………………… 哈斯塔木嘎（95）

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療行為可能引起患者機(jī)體、生理、心理的客觀外界變化，而導(dǎo)致的不良后果。有效識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)來源、確定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生條件、描述風(fēng)險(xiǎn)特征的過程，可以為衡量和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。醫(yī)院以不良事件數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，作為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的來源，以一段時(shí)間同類事件發(fā)生的頻次為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，判定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警級(jí)別，采取相應(yīng)的管理措施。并將不良事件的外延擴(kuò)大，針對(duì)重點(diǎn)患者，包括：新技術(shù)實(shí)施、重大手術(shù)(高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、截肢手術(shù)、新開展手術(shù)及研究型手術(shù)患者)、危重、非計(jì)劃重返手術(shù)、糾紛傾向、外籍及宗教信仰患者等，實(shí)施運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)先控制。

此外，不良事件數(shù)據(jù)庫為員工培訓(xùn)(新員工、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師、在職員工)，醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目提供選題依據(jù)。

3.創(chuàng)造良好的安全文化氛圍，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)。不良事件的主動(dòng)呈報(bào)，需要有良好的安全文化氛圍支持[10]。公平、公正的安全文化氛圍應(yīng)使醫(yī)療照護(hù)團(tuán)隊(duì)相信：他們?cè)谏蠄?bào)患者安全事件后不會(huì)受到責(zé)罰[11-12]。相關(guān)研究表明，醫(yī)務(wù)人員不上報(bào)不良事件的主觀原因有對(duì)不良事件上報(bào)管理的認(rèn)同感低，認(rèn)為醫(yī)院在處置不良事件時(shí)，可能對(duì)醫(yī)護(hù)個(gè)人有懲罰，擔(dān)心同事的不理解和指責(zé)[13-14]；客觀原因有不良事件上報(bào)表格復(fù)雜、渠道不通暢以及報(bào)告事件的反饋不及時(shí)、反饋范圍局限在當(dāng)事科室[15]。醫(yī)院定期進(jìn)行醫(yī)院安全文化調(diào)查，分析每年的調(diào)查結(jié)果，全院?jiǎn)T工對(duì)安全文化的認(rèn)知水平不斷提升，不良事件上報(bào)頻率也在提高。

不良事件的管理流程上，醫(yī)院以全員參與、渠道通暢、持續(xù)改進(jìn)為管理目標(biāo)，建立不良事件上報(bào)統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，每一名醫(yī)院工作人員都能登錄個(gè)人賬戶，上報(bào)不良事件。不良事件的上報(bào)信息直接發(fā)送到相應(yīng)主管職能部門負(fù)責(zé)人，由其主責(zé)事件的后續(xù)處理，控制不良事件處理過程中的信息公開范圍，以保護(hù)不良事件上報(bào)的私密性，打消上報(bào)人的顧慮。在不良事件上報(bào)表單中，設(shè)計(jì)信息自動(dòng)抓取項(xiàng)目和結(jié)構(gòu)化問答，精簡(jiǎn)上報(bào)人的填寫內(nèi)容；將事件類型、分級(jí)的鑒定、原因分析等放在接收人填寫模塊中，降低上報(bào)人填寫難度，增加管理部門的參與程度。以PDCA管理為基礎(chǔ)，以信息系統(tǒng)督促上報(bào)、反饋及追蹤，減少因工作人員疏漏所導(dǎo)致反饋不及時(shí)、整改措施不到位的問題。

4.不良事件管理體系構(gòu)建有待標(biāo)準(zhǔn)化。患者安全是醫(yī)療質(zhì)量管理的基石，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的永恒課題，也是醫(yī)療服務(wù)最基本的出發(fā)點(diǎn)和終極目標(biāo)。WHO-International Classification for Patient Safety（ICPS）提出，“降低與醫(yī)療事件相關(guān)的，不必要的對(duì)患者的傷害，以求達(dá)到最低的可接受水平”[16]。有效減少醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件的發(fā)生，是醫(yī)療質(zhì)量管理、患者安全保障工作的重點(diǎn)內(nèi)容。由于醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件具有復(fù)雜性和多樣性，設(shè)計(jì)實(shí)施科學(xué)、全面、合理的不良事件管理體系至關(guān)重要。

目前，關(guān)于不良事件的分類體系復(fù)雜和多樣，常見的分類依據(jù)是不良事件所造成后果的嚴(yán)重程度，如中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的4個(gè)分級(jí)[9]，原衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》將事故分為4級(jí)10等[17]，JCI標(biāo)準(zhǔn)中定義的警訊事件、蹤近錯(cuò)誤(Near Miss)[18]等。不良事件的表象特征也是分類的重要依據(jù)，該分類方式有助于劃分權(quán)責(zé)，落實(shí)事件的后續(xù)管理，如《北京市屬醫(yī)院醫(yī)療過失分類標(biāo)準(zhǔn)編碼》[19]對(duì)醫(yī)療過失類型劃分為7類，醫(yī)療行政類、醫(yī)療環(huán)境類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療產(chǎn)品類、醫(yī)療文書類、醫(yī)療人文類以及醫(yī)學(xué)局限，各醫(yī)院、各研究者基于自身管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的劃分。此外，不良事件發(fā)生的可能性也可作為分類的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合事件發(fā)生的嚴(yán)重程度，進(jìn)行矩陣綜合評(píng)價(jià)，判定事件的危害程度，決定處理的輕重緩急[20]。

按不良事件表象特征進(jìn)行分類的標(biāo)準(zhǔn)差異性較大，不利于數(shù)據(jù)的整合共享，加之上級(jí)行政部門對(duì)不良事件有上報(bào)要求，如原國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)、國家藥品不良反應(yīng)報(bào)告檢測(cè)系統(tǒng)、國家醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、北京市醫(yī)院管理局?jǐn)?shù)據(jù)分析平臺(tái)-醫(yī)療安全(不良)事件上報(bào)系統(tǒng)等，導(dǎo)致同一事件在不同體系中重復(fù)填寫信息、重復(fù)上報(bào)，增加實(shí)際工作量。2018年5月中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布了中國醫(yī)院協(xié)會(huì)“急診綠色通道服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”“手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”“日間手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”“醫(yī)療安全(不良)事件管理標(biāo)準(zhǔn)”四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，希望新標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)則能規(guī)范醫(yī)療安全(不良)事件管理。