□ 王琨 WANG Kun 倪慶賓 NI Qing-bin*

醫(yī)療控費(fèi)是世界性難題，亦是我國高度重視的醫(yī)改難題。有限的保障能力與日益增長的消費(fèi)需求、醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)利益驅(qū)動(dòng)兩個(gè)永恒的矛盾伴隨在衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，選擇制定科學(xué)合理的醫(yī)療績效評(píng)價(jià)方法，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制及加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管具有重要意義。疾病診斷相關(guān)分組[1](Diagnosis Related Groups，DRGs)主要是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，結(jié)合病例的個(gè)體特征如：年齡、性別、并發(fā)癥和伴隨疾病等因素，將不同的病例按照臨床過程相同、資源消耗相近的原則分入若干診斷組。DRGs綜合考慮了疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，基于這樣的優(yōu)勢(shì)，同一個(gè)診斷組的診療過程、費(fèi)用情況等基本相似。因此，可作為工具進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效及費(fèi)用的評(píng)價(jià)研究。

資料與方法

1.研究對(duì)象。研究對(duì)象為某市18家二級(jí)及以上綜合醫(yī)院，其中5家三級(jí)醫(yī)院，13家二級(jí)醫(yī)院。提取2015—2017年住院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。根據(jù)DRGs適用于急癥期住院醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，本研究剔除了住院時(shí)間超過60天的病例[2]，最終保留共96.67萬份病例。

2.研究方法。采用東華軟件DRGs住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)為評(píng)價(jià)工具，將2015—2017年全市各類臨床病例分為26個(gè)主要疾病分類(Main Diagnostic Category，簡(jiǎn)稱MDC)，共計(jì)942個(gè)DRGs。分別統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院以及各個(gè)DRGs疾病組的病例數(shù)、病例組合指數(shù)(Case Mixed Index，CMI)，每一權(quán)重項(xiàng)目費(fèi)用、平均住院日、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)值。從“能力”“效率”“安全”和“學(xué)科發(fā)展均衡性”四個(gè)方面評(píng)價(jià)住院服務(wù)綜合績效，如表1所示。

醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)

1.醫(yī)療服務(wù)能力

1.1 DRGs組數(shù)。DRGs組數(shù)的多少反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療范圍的大小。假設(shè)某醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)經(jīng)過DRGs分組器的運(yùn)算可以分入k個(gè)DRGs，那么這個(gè)醫(yī)院的“DRGs數(shù)量”即為“k”。出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，反映其能提供的診療服務(wù)范圍越大[3](圖1)。數(shù)據(jù)顯示，A醫(yī)院DRGs組數(shù)最多，反映其診療范圍最廣；Q醫(yī)院DRGs組數(shù)最少，說明其診療范圍較窄。B醫(yī)院DRGs組數(shù)在2015-2017年增長最多，反映其診療范圍提升最快。

表1 住院服務(wù)綜合績效中各個(gè)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

圖1 2015-2017年DRGs組數(shù)發(fā)展趨勢(shì)

201 5-2017年，二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的DRGs組數(shù)整體上呈逐漸增長的趨勢(shì)。分析DRGs組數(shù)增長的原因，主要是診療服務(wù)范圍有所擴(kuò)大，與2015年的住院診療科目相比，2017年該市新增住院診療科目24個(gè)，增加2.64%。另外，與2016年相比，2017年該市總病案數(shù)增加55223例，病案首頁合格率提高2%，故認(rèn)為各醫(yī)院報(bào)送病案首頁信息數(shù)量和質(zhì)量的提高，也是DRGs組數(shù)增長的重要原因。

1.2 病例組合指數(shù)(CMI)。CMI的大小反映醫(yī)院治療難度的高低(CMI=核算對(duì)象的總權(quán)重?cái)?shù)/該部門的總病例數(shù))。CMI為區(qū)域內(nèi)全部病組的相對(duì)指標(biāo)，一般以CMI為1作為平均難度水平，CMI大于1，說明高于平均難度水平，CMI小于1，說明低于平均難度水平。因此，CMI值高通常被認(rèn)為是該醫(yī)院收治病例的平均難度較大的表現(xiàn)[4](圖2)。A醫(yī)院CMI值最高，反映其治療難度最大；M醫(yī)院治療難度最低(治療難度較小)。B醫(yī)院CMI值在2015年- 2017年增加最多，反映其對(duì)復(fù)雜、危重疾病診療能力提升最快。

分析2015-2017年病案數(shù)據(jù)，二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院CMI值處于增加趨勢(shì)，表明該市二級(jí)及以上醫(yī)院針對(duì)復(fù)雜疾病治療水平逐步提高。隨著分級(jí)診療等醫(yī)改政策深入推進(jìn)，慢性病、小病下沉基層，二級(jí)及以上醫(yī)院對(duì)疑難重癥的診療能力不斷提升，與2016年的診療能力相比，2017年，二級(jí)醫(yī)院CMI值增長2.3%，三級(jí)醫(yī)院增長3.48%。

圖2 2015-2017年CMI值發(fā)展趨勢(shì)

2.醫(yī)療服務(wù)效率。對(duì)于醫(yī)院服務(wù)效率的評(píng)價(jià)采用時(shí)間效率和費(fèi)用效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別對(duì)應(yīng)時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)兩個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]。

2.1 時(shí)間消耗指數(shù)。分析2015-2017年病案數(shù)據(jù)，二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院時(shí)間消耗指數(shù)處于遞減趨勢(shì)，通過CMI值與時(shí)間消耗指數(shù)相對(duì)比較，CMI值逐漸提高，時(shí)間消耗指數(shù)逐漸降低，從而反映出醫(yī)院治療能力提高的同時(shí)降低了治療時(shí)間，提高了時(shí)間效率。

201 7年，三級(jí)醫(yī)院處于第四象限，與2015、2016年(第一象限)比，醫(yī)療服務(wù)時(shí)間效率逐漸提高；2017年，二級(jí)醫(yī)院處于第三象限，與2015、2016年(第二象限)比，時(shí)間效率逐漸提高(圖3)。隨著“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”以及“預(yù)住院制度”的實(shí)施，平均住院日顯著縮短。與2016年的平均住院日相比較，2017年二級(jí)醫(yī)院平均住院日降低0.28%，三級(jí)醫(yī)院降低3.17%。

圖3 2015-2017年CMI值與時(shí)間消耗指數(shù)分析

2.2 費(fèi)用消耗指數(shù)。整體分析2015-2017年病案數(shù)據(jù)，二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)處于遞減趨勢(shì)，但是三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)有增長趨勢(shì)(二級(jí)醫(yī)院增加趨勢(shì)更明顯)，故引入CMI值與費(fèi)用消耗指數(shù)進(jìn)行相對(duì)比較。

三級(jí)醫(yī)院中2017年與2015、2016年比，醫(yī)療難度較大，費(fèi)用消耗指數(shù)相對(duì)低，說明2017年三級(jí)醫(yī)院收治病種難度增加的同時(shí)，費(fèi)用有所降低。二級(jí)醫(yī)院中，2015年至2017年醫(yī)院收治的疾病難度逐年加大，費(fèi)用也隨之增加(圖4)?！八幤妨悴顑r(jià)”政策實(shí)施后，藥占比處于下降趨勢(shì)，與2016年藥占比相比較，二級(jí)醫(yī)院藥占比下降3.13%，三級(jí)醫(yī)院藥占比下降3.60% (三級(jí)醫(yī)院更多采取了提升醫(yī)療服務(wù)及檢查等收費(fèi)來彌補(bǔ)藥品零差價(jià)帶來的醫(yī)療收入下降影響)。此外，實(shí)施臨床路徑等舉措，也對(duì)該市醫(yī)療費(fèi)用的降低有一定影響。

3.醫(yī)療服務(wù)安全。低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。采用“低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率”(即安全質(zhì)量指數(shù)，見表1)來評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)安全。所謂“低風(fēng)險(xiǎn)組”是疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性較低的病例類型。如果發(fā)生了死亡，表示臨床過程有差錯(cuò)的可能性較大。

整體分析2015-2017年數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率有增長趨勢(shì)，醫(yī)療安全管理需進(jìn)一步加強(qiáng)，也從側(cè)面反映了分級(jí)診療實(shí)施后，二級(jí)及以上醫(yī)院收治復(fù)雜、疑難病例比例的提升。2017年O、J、N、P、Q 5家醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0，反映其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控舉措到位，醫(yī)療安全程度較高。2017年，D醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)較高為113人，遠(yuǎn)高于該院2016年的低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)3人，該院需要切實(shí)提升診療能力，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控。低風(fēng)險(xiǎn)死亡率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還與病案中的“主要診斷”“離院方式”等有關(guān)系，故需要加強(qiáng)病案管理。

圖4 2015-2017年CMI值與費(fèi)用消耗指數(shù)分析

4.學(xué)科發(fā)展均衡性。理論上，如果醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展均衡性好，收治的病例應(yīng)該涵蓋所有的主要疾病分類 (Major Disease Classification，MDC)，并且診治這些病例的技術(shù)難度達(dá)到中等以上水平?？紤]到醫(yī)院的基本職能，通過專家咨詢，本研究從26個(gè)MDC中選取了包括：神經(jīng)、眼、頭頸耳鼻、呼吸、循環(huán)、消化、肝膽胰、肌肉骨骼、皮膚、內(nèi)分泌、腎臟、妊娠分娩、血液、感染、創(chuàng)傷、多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷等18個(gè)MDC組評(píng)價(jià)學(xué)科發(fā)展均衡性。參照住院服務(wù)績效綜合分值的計(jì)算方法，分別計(jì)算各醫(yī)院MDC的綜合分值。

三級(jí)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展均衡性總體優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院。2015-2017年，受評(píng)的18家綜合醫(yī)院中除Q醫(yī)院、N醫(yī)院外，其余16家醫(yī)院均未出現(xiàn)專業(yè)缺失現(xiàn)象。其中，能力指數(shù)值后兩位專業(yè)數(shù)最多的醫(yī)院為：A醫(yī)院和B醫(yī)院，都是18個(gè)MDC組。A醫(yī)院低分專業(yè)最少，臨床學(xué)科發(fā)展均衡性較好。

5.綜合評(píng)價(jià)。綜合2015-2017年參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“能力”“效率”“安全”和“學(xué)科發(fā)展均衡性”的表現(xiàn)，結(jié)合各指標(biāo)權(quán)重，得到參評(píng)各醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)方面的綜合績效得分，多數(shù)醫(yī)院得分顯示呈增長趨勢(shì)(表2、表3)。

綜合評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，CMI值、DRGs組數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等指標(biāo)不斷優(yōu)化，該市綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升，表明該市分級(jí)診療、藥品零加成等醫(yī)改政策成效凸顯。但是低風(fēng)險(xiǎn)死亡率有增長勢(shì)頭，需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控。其中，A醫(yī)院綜合得分最高；M醫(yī)院效率得分和安全得分最高，J醫(yī)院2017年費(fèi)用消耗指數(shù)下降明顯，可以從費(fèi)用消耗指數(shù)的絕對(duì)值和相對(duì)排序角度反映醫(yī)療服務(wù)效率的提升。

表2 某市二級(jí)及以上綜合醫(yī)院績效評(píng)價(jià)得分

表3 某市二級(jí)及以上綜合醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)

討論

傳統(tǒng)的醫(yī)院績效考評(píng)多停留在考察醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和粗放質(zhì)量指標(biāo)，很難解決醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)利益驅(qū)動(dòng)存在的固有矛盾，存在明顯局限性。本研究結(jié)果表明，基于DRGs評(píng)價(jià)方法在醫(yī)院績效評(píng)價(jià)方面能夠充分考慮到疾病的復(fù)雜性及嚴(yán)重程度[4]，相較于傳統(tǒng)指標(biāo)更為貼近實(shí)際情況，評(píng)價(jià)系統(tǒng)更為合理。DRGs通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。

結(jié)合國內(nèi)外實(shí)施DRGs的實(shí)踐，需要進(jìn)一步克服一些不足之處，如開展DRGs分組須從規(guī)范的病案首頁采集提取數(shù)據(jù)，對(duì)病案首頁報(bào)送質(zhì)量的要求較高，須進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁報(bào)送標(biāo)準(zhǔn)及健全信息管理系統(tǒng)；另外部分DRGs分類償付標(biāo)準(zhǔn)不足，須進(jìn)一步健全此類病人償付標(biāo)準(zhǔn)，避免加劇此類病人看病難問題及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象。本研究通過醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)獲得了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs組數(shù)、入組病例數(shù)、入組率、總權(quán)重、時(shí)間效率、費(fèi)用效率、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、績效綜合得分以及各病種平均住院日、次均費(fèi)用、藥占比等，這些績效評(píng)價(jià)結(jié)果可為下一步制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整醫(yī)保支付政策和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供有力的數(shù)據(jù)支撐和決策參考。