魏傲，李強(qiáng)，丁玲新，譚憲華，郭東梅，辜琴，茍旖，鄭曦

非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）是臨床常見(jiàn)的慢性心律失常類型，也是引起血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生的主要原因［1］。左心耳是NVAF患者血栓形成的主要部位，早期預(yù)測(cè)左心房血栓形成對(duì)降低血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。經(jīng)食管心臟超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查是診斷左心房血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查具有創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用有一定局限性［2］。近年研究表明，炎癥與心房顫動(dòng)的發(fā)生密切相關(guān)，而尿酸水平升高可促進(jìn)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展［3］。尿酸水平升高是NVAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其預(yù)測(cè)血栓栓塞事件有較高的靈敏度，但特異度較低［4］。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是評(píng)估紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的有效指標(biāo)，與血栓栓塞性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［5］。本研究旨在分析尿酸、RDW與NVAF患者左心房血栓形成的關(guān)系及其預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年5月—2018年1月重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院收治的疑似左心房血栓形成的NVAF患者320例，均符合2010年歐洲心臟學(xué)會(huì)制定的《心房顫動(dòng)管理指南》中的心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，其中男185例，女135例；年齡42～80歲，中位年齡66.7歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示心房顫動(dòng)者；（2）超聲心動(dòng)圖排除心臟瓣膜性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲亢性心臟病、先天性心臟病者；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；（3）近期服用影響尿酸代謝藥物者；（4）合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病等對(duì)RDW有影響的疾病者。根據(jù)左心房血栓形成情況將所有患者分為左心房血栓形成組50例和非左心房血栓形成組270例。本研究經(jīng)重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 TEE檢查 兩組患者檢查前均簽署TEE檢查知情同意書，同時(shí)禁食8 h。運(yùn)用GE Vivid E9型超聲診斷儀連接心電圖機(jī)后，患者取左側(cè)臥位，咽喉部局部麻醉后將探頭插入患者食管中段水平，觀察左心耳解剖學(xué)形態(tài)及左心耳內(nèi)是否有血栓形成。左心房血栓形成定義為左心房存在固定或移動(dòng)的團(tuán)塊回聲［7］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集兩組患者一般資料，包括年齡，性別，體質(zhì)指數(shù)（BMI），吸煙史（每天吸煙至少1支，并且連續(xù)吸煙時(shí)間＞1年，現(xiàn)在仍吸煙或入選本研究時(shí)戒煙時(shí)間不足半年），飲酒史（每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒時(shí)間＞1年，現(xiàn)在仍飲酒或入選本研究時(shí)戒酒時(shí)間不足半年），高血壓病史，糖尿病病史，冠心病病史，充血性心力衰竭、缺血性腦卒中、持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)生情況及心房顫動(dòng)病程。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 抽取所有患者入院后次日清晨空腹靜脈血，采用貝克曼全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)RDW、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）；采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酐（Cr）、尿酸、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x± s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；尿酸、RDW與NVAF患者左心房血栓形成的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；NVAF患者左心房血栓形成的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。采用Graphpad軟件繪制ROC曲線以分析尿酸、RDW及尿酸聯(lián)合RDW檢測(cè)對(duì)NVAF患者左心房血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、WBC、RBC、Cr、AST、ALT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；左心房血栓形成組患者充血性心力衰竭、缺血性腦卒中、持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)生率及尿酸高于非左心房血栓形成組，心房顫動(dòng)病程長(zhǎng)于非左心房血栓形成組，RDW小于非左心房血栓形成組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)結(jié)果分析顯示，尿酸（rs=0.536）、RDW（rs=0.468）與NVAF患者左心房血栓形成呈正相關(guān)（P＜0.05）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以左心房血栓形成為因變量，以持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房顫動(dòng)病程、尿酸、RDW為自變量（變量賦值見(jiàn)表2）行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房顫動(dòng)病程、尿酸、RDW是NVAF患者左心房血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

2.4 ROC曲線 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，尿酸預(yù)測(cè)NVAF患者左心房血栓形成的曲線下面積為0.80〔95%CI（0.69，0.87）〕，最佳截?cái)嘀禐?72.3 μmol/L，靈敏度、特異度分別為83.3%、71.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為88.2%，62.5%；RDW預(yù)測(cè)NVAF患者左心房血栓形成的曲線下面積為0.81〔95%CI（0.71，0.89）〕，最佳截?cái)嘀禐?4.6 %，靈敏度、特異度分別為76.5%、81.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為89.7%，61.9%；尿酸聯(lián)合RDW預(yù)測(cè)NVAF患者左心房血栓形成的曲線下面積為0.84〔95%CI（0.75，0.92）〕，靈敏度、特異度分別為88.9%、85.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為94.1%，75.0%，見(jiàn)圖1。

表1 NVAF患者左心房血栓形成影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of left atrial thrombosis in patients with NVAF

表3 NVAF患者左心房血栓形成影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of left atrial thrombosis in patients with NVAF

3 討論

NVAF是一種以房律紊亂為特點(diǎn)的心律失常，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，增加血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果顯示，NVAF患者缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非心房顫動(dòng)患者的5～6倍［8］。早期評(píng)估NVAF患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)對(duì)減少血栓事件的發(fā)生具有重要意義。分析NVAF患者左心房血栓形成的影響因素，從而有針對(duì)性地進(jìn)行防治已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。

目前，預(yù)測(cè)NVAF患者左心房血栓形成的常見(jiàn)指標(biāo)包括年齡、基礎(chǔ)疾病、炎性因子及左心房?jī)?nèi)徑等，近年研究表明，炎性反應(yīng)在NVAF患者左心房血栓形成過(guò)程中具有重要作用［9-10］。有研究證實(shí)，炎性標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白、尿酸、RDW與NVAF的發(fā)生有關(guān)，也是血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。尿酸是人體嘌呤的代謝產(chǎn)物，是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，并與頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)［12］。RDW是評(píng)估紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的常用指標(biāo)，與缺血性腦卒中、充血性心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，對(duì)左心房血栓形成也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值［13］。本研究結(jié)果顯示，左心房血栓形成組患者尿酸、RDW高于非左心房血栓形成組，提示尿酸和RDW可能與NVAF患者左心房血栓形成有關(guān)。本研究Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，尿酸、RDW與NVAF患者左心房血栓形成呈正相關(guān)，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，尿酸、RDW是NVAF患者左心房血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。分析其作用機(jī)制可能如下：（1）尿酸可直接促進(jìn)低密度脂蛋白氧化及脂質(zhì)過(guò)氧化，引起氧自由基生成，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，此外高尿酸水平還可激活體內(nèi)血小板，促進(jìn)血小板的黏附與聚集，最終導(dǎo)致血栓形成［14］；（2）心房顫動(dòng)患者由于體內(nèi)炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)而抑制骨髓紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致大量幼稚紅細(xì)胞進(jìn)入外周血，引起紅細(xì)胞體積變異度增加，使RDW增大［15］；（3）RDW增大可引起心房細(xì)胞損傷，導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及血栓形成［16］。本研究通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，尿酸聯(lián)合RDW對(duì)NVAF患者左心房血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值高于二者單獨(dú)檢測(cè)。

圖1 尿酸、RDW及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)NVAF患者左心房血栓形成預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Figure 1 ROC curve for predictive value of UA，RDW and UA combined with RDW on left atrial thrombosis in patients with NVAF

綜上所述，尿酸、RDW與NVAF患者左心房血栓形成呈正相關(guān)，是左心房血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)NVAF患者左心房血栓形成具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；但本研究為單中心研究且樣本量偏小，因此結(jié)果結(jié)論需擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：魏傲、李強(qiáng)進(jìn)行文章構(gòu)思，負(fù)責(zé)撰寫論文；丁玲新、譚憲華進(jìn)行病例收集與數(shù)據(jù)分析；郭東梅、辜琴負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；茍旖、鄭曦負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及修訂。

本文無(wú)利益沖突。