張紅梅，陳鳳英

心肌梗死是冠心病最兇險(xiǎn)的表現(xiàn)形式，也是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因。隨著我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等改變，近年來急性心肌梗死患者數(shù)量增多且呈年輕化趨勢(shì)［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后血管開通率較高，殘留的狹窄較少，因此PCI成為目前臨床治療急性心肌梗死的主要治療手段［2］。尼可地爾在PCI圍術(shù)期應(yīng)用較為廣泛，且有一定的心臟保護(hù)作用［3］，但對(duì)急性心肌梗死PCI后患者給予尼可地爾是否具有心肌保護(hù)作用及改善心肌微循環(huán)灌注的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討尼可地爾對(duì)急性心肌梗死患者PCI后心功能及心肌微循環(huán)灌注的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年1月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行PCI的急性心肌梗死患者400例，均符合《急性心肌梗死癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化研究》［4］中的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)生心肌梗死并行PCI；（2）收縮壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≥60 mm Hg；（3）心肌梗死發(fā)病時(shí)間在12 h內(nèi)；（4）符合冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心源性休克、風(fēng)濕免疫性疾病、惡性腫瘤、消化道出血者；（2）入院時(shí)有發(fā)熱和電解質(zhì)紊亂、心房顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻滯者；（3）近6個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史、腦卒中病史及既往有本研究所用藥物過敏史者；（4）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組200例。兩組患者性別、年齡、高血壓及糖尿病發(fā)生率、發(fā)病至PCI時(shí)間、心肌梗死部位、非ST段抬高者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行急診冠狀動(dòng)脈造影，并記錄冠狀動(dòng)脈病變情況，根據(jù)梗死相關(guān)動(dòng)脈，給予球囊擴(kuò)張及支架植入。對(duì)照組患者于PCI前給予阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078）100 mg口服，1次/d，替格瑞洛（瑞典 AstraZeneca AB生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20120486）90 mg口服，2次/d；PCI后給予單硝酸異山梨酯（上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990113）口服，20 mg/次，1次/d。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于確診后給予尼可地爾（中外制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)：H20150023）10 mg口服；PCI后給予尼可地爾口服，5 mg/次，3次/d。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PCI后TIMI血流分級(jí)及TIMI心肌灌注（TMP）分級(jí)觀察兩組患者PCI后即刻TIMI血流（0級(jí)為無(wú)血流灌注，1級(jí)為造影劑部分通過但冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈，2級(jí)為冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端造影劑充盈完全但顯影慢，3級(jí)為正常血流［6］）、TMP分級(jí)（0及為無(wú)心肌充盈顯影，1級(jí)為心肌緩慢充盈顯影且造影劑滯留到下一次造影，2級(jí)為心肌造影劑充盈和排空緩慢但造影劑滯留在3個(gè)心動(dòng)周期以上，3級(jí)為正常心肌灌注［7］）。

1.3.2 心功能指標(biāo) 采集兩組患者PCI后6 h、24 h肘靜脈血，檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）；PCI后1周檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3.3 心肌微循環(huán)灌注 使用經(jīng)靜脈心肌聲學(xué)造影結(jié)合腺苷負(fù)荷檢查評(píng)價(jià)患者心肌微循環(huán)灌注情況，包括毛細(xì)血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI血流分級(jí)、TMP分級(jí) 試驗(yàn)組患者PCI后TIMI血流分級(jí)、TMP分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 心功能指標(biāo) 試驗(yàn)組患者PCI后6 h、24 h CK-MB、cTnI、NT-proBNP低于對(duì)照組，PCI后1周LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者PCI后心功能指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the groups after PCI

表2 兩組患者PCI后TIMI血流分級(jí)、TMP分級(jí)比較（例）Table 2 Comparison of TIMI blood flow grading and TMP grading between the two groups after PCI

2.3 心肌微循環(huán)灌注指標(biāo) 試驗(yàn)組患者PCI后毛細(xì)血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者PCI后心肌微循環(huán)灌注指標(biāo)比較（x±s）Table 4 Comparison of indicators of myocardial microcirculation perfusion between the two groups after PCI

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，對(duì)照組患者出現(xiàn)頭痛42例，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.0%；試驗(yàn)組患者出現(xiàn)頭痛12例，不良反應(yīng)為6.0%。試驗(yàn)組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.268，P＜0.05）。

3 討論

PCI是目前臨床治療急性心肌梗死患者的較好方法，其對(duì)血管重建作用明顯，可有效控制心肌梗死范圍，并保留心室功能；但PCI中需植入支架或球囊擴(kuò)張，對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，繼而激活血小板，促進(jìn)血栓形成，可能會(huì)形成局部炎性反應(yīng)，引起或加重心肌損傷［8］。

尼可地爾在治療冠心病、心肌梗死中具有雙重作用，一方面可有效對(duì)靜脈進(jìn)行擴(kuò)張，減輕心臟前負(fù)荷，進(jìn)而增加冠狀動(dòng)脈血流量；另一方面，尼可地爾能夠激活線粒體ATP敏感性K+通道，并模擬心肌的缺血預(yù)適應(yīng)，進(jìn)而抑制心肌重塑，有效延緩心肌細(xì)胞凋亡［9］。本研究結(jié)果顯示，PCI后試驗(yàn)組患者TIMI血流分級(jí)、TMP分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，提示尼可地爾可對(duì)急性心肌梗死患者PCI即刻冠狀動(dòng)脈血流產(chǎn)生明顯的積極影響，與周紅君等［10］研究結(jié)果基本一致。

CK-MB診斷心肌損傷的靈敏度和特異度較高，具有獨(dú)特的抗原性，NT-proBNP的t1/2較長(zhǎng)且穩(wěn)定性好，可有效反映心肌損傷程度［11-12］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者PCI后6 h、24 h CK-MB、cTnI、NT-proBNP低 于 對(duì) 照 組，PCI后 1周LVEF高于對(duì)照組，提示尼可地爾有效提高急性心肌梗死患者PCI后心臟射血分?jǐn)?shù)，改善心肌功能減輕心肌損傷程度，分析其可能機(jī)制為：尼可地爾可使細(xì)胞膜出現(xiàn)超級(jí)化，進(jìn)而縮短動(dòng)作電位時(shí)程，有效阻斷Ca2+內(nèi)流，并稀釋Ca2+濃度，擴(kuò)張血管，延緩心肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)而發(fā)揮心肌保護(hù)作用［13］。本研究結(jié)果顯示，PCI后試驗(yàn)組患者毛細(xì)血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量高于對(duì)照組，其可能機(jī)制包括以下2個(gè)方面：（1）尼可地爾可抑制細(xì)胞內(nèi)外Ca2+、Na+交換，進(jìn)而抑制鈣超載，減少中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的微循環(huán)栓塞；（2）尼可地爾可促進(jìn)一氧化氮釋放，并擴(kuò)張心臟表面大血管，進(jìn)而有效改善心肌供血［14］。丁平等［15］對(duì)高齡非ST段抬高型急性心肌梗死患者給予尼可地爾5 mg/d，結(jié)果顯示，尼可地爾可改善患者LVEF及舒張?jiān)缙谧笮氖野昵叭~峰流速，降低腦鈉肽、血管緊張素Ⅱ水平，從而改善患者心功能并預(yù)防心室重構(gòu)，本研究結(jié)果與之基本一致。但本研究觀察指標(biāo)NT-proBNP對(duì)心肌損傷的靈敏度更佳，并增加了心肌微循環(huán)灌注指標(biāo)，較之前研究更全面。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患者治療期間不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，可能因單硝酸異山梨酯的主要不良反應(yīng)為頭痛，而尼可地爾則可能會(huì)降低頭痛的發(fā)生，因而患者治療依從性提高，藥物不良反應(yīng)減少。

綜上所述，尼可地爾可有效改善急性心肌梗死患者PCI后心功能及心肌微循環(huán)灌注，且安全性較高；但本研究?jī)H測(cè)定了PCI后24 h內(nèi)心肌酶指標(biāo)，可能會(huì)低估心肌損傷情況，且缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，結(jié)果結(jié)論仍需要大樣本、多中心及長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步證實(shí)。