金秋水，嚴(yán)中亞

心臟瓣膜病是一種常見心臟疾病，在我國(guó)其多由風(fēng)濕熱引起。近年來隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，我國(guó)退行性瓣膜病患病率出現(xiàn)上升趨勢(shì)［1］。目前，心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)是心臟瓣膜病的主要治療方法，但術(shù)中復(fù)溫階段心臟能否自動(dòng)復(fù)跳常關(guān)系到手術(shù)的成敗，也一直是廣大心外科醫(yī)師所關(guān)注的。有研究表明，心臟復(fù)跳困難多出現(xiàn)于心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中［2-3］。本研究旨在探討心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳的影響因素，以期為提高心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳率提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年9月—2018年7月于安徽省立醫(yī)院經(jīng)心臟彩超確診的心臟瓣膜病并行心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)患者413例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）心臟瓣膜中重度狹窄或關(guān)閉不全；（3）紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)為Ⅲ級(jí)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因特殊情況無法耐受手術(shù)者；（2）無法獲得術(shù)前、術(shù)后完整病歷資料者；（3）拒絕參加本研究者。按照術(shù)中復(fù)溫階段心臟是否自動(dòng)復(fù)跳將所有患者分為自動(dòng)復(fù)跳組（n=254）和非自動(dòng)復(fù)跳組（n=159）。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者采用靜脈復(fù)合吸入麻醉，采取傳統(tǒng)胸骨正中切口、胸腔鏡下肋間切口、胸骨上段小切口等入路至心臟表面建立體外循環(huán)。術(shù)中視患者具體情況，靈活運(yùn)用主動(dòng)脈根部順行灌注方法、冠狀靜脈竇逆行灌注方法、冠狀動(dòng)脈直視灌注方法等灌注冷血停搏液，心臟停搏滿意后經(jīng)右上肺靜脈做小切口并置入左心引流管，取右心房-房間隔切口、主動(dòng)脈根部切口分別探查病變的二尖瓣、主動(dòng)脈瓣，并選擇大小合適的人工瓣膜行瓣膜置換術(shù)。置換術(shù)完成后測(cè)試人工瓣膜啟閉功能，正常后縫合切口、復(fù)溫、保持頭低位、主動(dòng)脈根部排氣，開放升主動(dòng)脈阻斷鉗，觀察心臟是否能自動(dòng)復(fù)跳，若不能自動(dòng)復(fù)跳則采用飛利浦Heartstart XL+除顫儀，選擇20 J或30 J行1次或多次電除顫以誘導(dǎo)心臟復(fù)跳。術(shù)中每20 min灌注1次冷血停搏液，持續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、鼻溫、肛溫、電解質(zhì)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等，必要時(shí)可使用血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓。復(fù)溫至鼻咽溫度＞32 ℃。開放主動(dòng)脈時(shí)間＞20 min?！?次電除顫后心臟復(fù)跳并且恢復(fù)至節(jié)律性搏動(dòng)定義為非自動(dòng)復(fù)跳，≥3次以上電除顫仍不能自動(dòng)復(fù)跳或復(fù)跳后反復(fù)出現(xiàn)頑固性心室顫動(dòng)者定義為復(fù)跳困難［1］。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者性別，年齡，體質(zhì)指數(shù)（BMI），高血壓、糖尿病、腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病、血栓性疾病、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），左心室后壁厚度（LVPWT），肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），手術(shù)方式〔包括二尖瓣置換術(shù)（MVR）、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）、二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（DVR）〕，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，術(shù)中輸庫(kù)存血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x± s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳的影響因素分析采用二元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者年齡，BMI，高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率，PASP，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，術(shù)中輸庫(kù)存血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者性別、腎功能不全及血栓性疾病發(fā)生率、LVEDD、LVPWT、LVEF、手術(shù)方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 多因素分析 以術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳為因變量，以性別、腎功能不全、血栓性疾病、LVEDD、LVPET、LVEF、手術(shù)方式、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為自變量（變量賦值見表2）行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腎功能不全、LVPWT＞13 mm、LVEF＜50%、AVR、DVR是心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表3）。

表1 心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of automatic heart resuscitation during open-heart valve replacement

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳影響因素的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis on influencing factors of automatic heart resuscitation during open-heart valve replacement

3 討論

心臟瓣膜病指心臟瓣膜因風(fēng)濕熱、退行性病變、先天性畸形、心肌缺血/梗死后遺癥等所導(dǎo)致的心臟瓣膜功能障礙，最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣［1］。心臟瓣膜功能障礙所致長(zhǎng)期血液異常流動(dòng)可加重心肌負(fù)擔(dān)，引起心臟結(jié)構(gòu)改變，最終引發(fā)心力衰竭甚至猝死。盡管近年來以介入技術(shù)為代表的微創(chuàng)瓣膜手術(shù)技術(shù)日趨成熟，但是對(duì)于病程長(zhǎng)、病情重、心臟結(jié)構(gòu)變異復(fù)雜的患者，傳統(tǒng)的體外循環(huán)下心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)依然是手術(shù)治療心臟瓣膜病的首選［4］。心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中需要運(yùn)用體外循環(huán)技術(shù)使心臟停搏以使術(shù)者獲得一個(gè)清晰穩(wěn)定的術(shù)野，而復(fù)溫階段心臟能否自動(dòng)恢復(fù)節(jié)律性搏動(dòng)常關(guān)系到手術(shù)的成敗。因而研究有效措施提高心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳率一直為廣大心外科醫(yī)師所關(guān)注。

心臟和腎臟均是人體重要的器官，其具有血供豐富、內(nèi)分泌功能、受交感神經(jīng)支配等共同特點(diǎn)［5］。筆者分析認(rèn)為，與腎功能正?；颊呦啾龋g(shù)前合并腎功能不全的患者在體外循環(huán)過程中更易出現(xiàn)腎臟灌注不足，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），進(jìn)而引起組織微循環(huán)中的毛細(xì)血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致炎性因子大量釋放，活性氧自由基（ROS）與一氧化氮（NO）比例失衡，最終導(dǎo)致心肌損傷［6］。此外還有研究表明，腎臟分泌的促紅細(xì)胞生成素（EPO）有一定的抗氧化應(yīng)激、促進(jìn)血管生成、減少心肌細(xì)胞凋亡等作用［7］，而腎功能不全患者的EPO分泌量少，很難發(fā)揮以上作用。本研究結(jié)果顯示，腎功能不全是心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳的危險(xiǎn)因素，提示腎功能不全可能導(dǎo)致患者術(shù)中復(fù)溫階段心臟自動(dòng)復(fù)跳困難；LVWPT≥13 mm是心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳的危險(xiǎn)因素，其可能原因?yàn)椋盒募》屎窕颊咝那灰蜷L(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)異常而引起心肌病理性肥大、增生，擴(kuò)張能力降低，心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈微小血管阻力增大，而新生的毛細(xì)血管導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈功能儲(chǔ)備差，使停搏階段的心肌保護(hù)液較難通過冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，肥厚心肌未得到有效、均勻的灌注，且手術(shù)過程復(fù)雜，心肌阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，肥厚心肌缺血缺氧并最終導(dǎo)致復(fù)溫排氣后心臟無法自動(dòng)復(fù)跳或復(fù)跳困難［8-11］。

本研究結(jié)果顯示，LVEF＜50%是心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳的危險(xiǎn)因素，提示術(shù)前經(jīng)心臟彩超檢查提示LVEF＜50%的患者容易在術(shù)中出現(xiàn)復(fù)跳困難。筆者認(rèn)為，術(shù)前LVEF＜50%的患者常具有高齡、病程長(zhǎng)、病情重、多瓣膜受累等特點(diǎn)，且患者心臟瓣膜功能發(fā)生障礙后心肌負(fù)荷加重，心臟無效做功，最終使心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變，心肌收縮性下降［8］。心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中，心肌細(xì)胞不可避免地受到缺血、缺氧、炎性反應(yīng)等影響，使細(xì)胞內(nèi)溶酶體發(fā)生破裂，大量溶酶體酶釋放，導(dǎo)致心肌組織細(xì)胞壞死和凋亡，進(jìn)而增加患者術(shù)中復(fù)溫階段非自動(dòng)復(fù)跳發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)方式是心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳的獨(dú)立影響因素，相對(duì)于MVR，AVR難度更高，在復(fù)溫階段心臟無法自動(dòng)復(fù)跳的風(fēng)險(xiǎn)更大。主動(dòng)脈瓣病變主要由先天性二葉式畸形、風(fēng)濕、瓣膜鈣化等引起，目前筆者所在科室進(jìn)行AVR一般是經(jīng)主動(dòng)脈根部橫行切開后由冠狀動(dòng)脈開口直接灌注心肌保護(hù)液，這時(shí)若灌注壓過高則可能造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷［12］，而病變瓣膜上脫落的鈣化顆粒等也有可能阻塞心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈微小分支，從而導(dǎo)致心肌保護(hù)液灌注效果不佳。同時(shí)，由于主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)靠近希氏束，術(shù)者也不能排除暴露術(shù)野時(shí)由于拉鉤的過度牽拉或安裝瓣環(huán)時(shí)縫線進(jìn)針過深而損傷希氏束［13］，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)溫階段心臟無法自動(dòng)復(fù)跳甚至復(fù)跳困難。

本研究結(jié)果還顯示，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間并未成為心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳的獨(dú)立影響因素，與既往研究結(jié)果不一致［14］，筆者認(rèn)為其原因可能與近年來心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中的心肌保護(hù)技術(shù)不斷改進(jìn)有關(guān)，目前筆者所在科室行心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)時(shí)需視患者病情綜合運(yùn)用包括心肌表面冰屑降溫、每間隔20 min灌注冷血停搏液、經(jīng)冠狀動(dòng)脈竇逆行灌注、經(jīng)右上肺靜脈置左心引流等多種心肌保護(hù)措施［15-16］，有利于避免因主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致心肌損傷，提高術(shù)中復(fù)溫階段心臟自動(dòng)復(fù)跳率。

綜上所述，腎功能不全、LVPTW≥13 mm、LVEF＜50%、DVR、AVR是心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟復(fù)跳的危險(xiǎn)因素，對(duì)合并腎功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)積極改善腎功能、必要時(shí)可補(bǔ)充EPO，術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓在70 mm Hg以上［5］；對(duì)于術(shù)前心臟彩超檢查提示左心室肥大、LVEF降低的患者術(shù)前應(yīng)積極改善心功能，盡可能地將患者的LVEF提升至50%以上；AVR術(shù)中應(yīng)避免手術(shù)拉鉤對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)的過度牽拉，應(yīng)選擇大小合適的人工瓣膜，縫合瓣環(huán)時(shí)把握合適的進(jìn)針深度［13］；操作復(fù)雜且主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格把握心肌灌注時(shí)間間隔；靈活運(yùn)用以上措施可能有助于提高心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)中心臟自動(dòng)復(fù)跳率，但本研究為單中心研究，結(jié)果結(jié)論仍需后續(xù)聯(lián)合多中心、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：金秋水進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；嚴(yán)中亞進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。