楊國慧，李樹仁 ，劉璇 ，鄭梅，肖灑，郝瀟，李莎

急性心肌梗死不僅是冠心病的嚴(yán)重類型，也是目前患者致死和致殘的重要原因之一。盡管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的應(yīng)用降低了急性心肌梗死患者病死率，但部分患者出院后康復(fù)、回歸社會(huì)等問題仍亟待解決［1］。研究表明，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠提高急性心肌梗死患者PCI后日常生活活動(dòng)能力、改善生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后［2-3］。目前我國心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)尚未普及，并且患者參與率低、依從性差，其主要原因可能包括以下4個(gè)方面：（1）康復(fù)醫(yī)療在中國還未進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重；（2）醫(yī)院康復(fù)對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者實(shí)施起來不方便［4］；（3）醫(yī)生未向患者推薦家庭自主式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)（可能因不確定家庭自主式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性和有效性而拒絕向患者推薦）；（4）患者未意識(shí)到心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性［5］。結(jié)合我國國情及目前研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不需監(jiān)護(hù)設(shè)備且以家庭為基礎(chǔ)的自主式康復(fù)方案更加讓人期待［6］。BRAVO-ESCOBAR等［7］研究證實(shí)，家庭自主式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性較高。本研究旨在探討家庭自主式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)急診PCI后血管再通的急性心肌梗死患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年9月—2018年1月于河北省人民醫(yī)院行急診PCI后血管再通的急性心肌梗死患者106例，均符合《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［8］中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，即心肌損傷標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高后降低且至少有1次數(shù)值超過參考范圍上限值的99百分位，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：（1）心肌缺血臨床癥狀；（2）心電圖出現(xiàn)新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學(xué)檢查結(jié)果顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟室壁瘤或室壁變薄者；（2）發(fā)病24 h內(nèi)行心肺復(fù)蘇者；（3）三支血管近中段狹窄＞85%者；（4）存在活動(dòng)障礙者；（5）年齡＞80歲者；（6）僅行冠狀動(dòng)脈造影或未行支架植入術(shù)者；（7）心源性猝死者；（8）合并冠狀動(dòng)脈夾層者；（9）不同意心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組56例和康復(fù)組50例。本研究經(jīng)河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者住院期間行常規(guī)護(hù)理及治療，出院后行一般日常生活活動(dòng)（如洗衣、做飯、工作）。

1.2.2 康復(fù)組 康復(fù)組患者于PCI后24 h內(nèi)若無新發(fā)或再發(fā)胸痛、心肌損傷標(biāo)志物水平未進(jìn)一步升高、無明顯心力衰竭失代償征兆（靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰音）、無新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變則開始進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練（見表1）［9］，出院后開始自我監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)強(qiáng)度評(píng)價(jià)：住院期間由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)過程中自測(cè)心率、脈率，訓(xùn)練時(shí)心率達(dá)心率儲(chǔ)備的30%～50%，不能自測(cè)脈率者訓(xùn)練時(shí)Borg評(píng)分達(dá)到12～13分?；颊叱鲈汉竺恐苓M(jìn)行1次電話康復(fù)指導(dǎo)，正常進(jìn)行日?；顒?dòng)。

表1 康復(fù)組患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Cardiac exercise rehabilitation training standard in ehabilitation group

兩組患者自入院起平均隨訪140 d，并囑患者于出院后第1個(gè)月復(fù)查2次，以后每月復(fù)查1次［5，7］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括年齡，性別，體質(zhì)指數(shù)（BMI），心律失常、高脂血癥、慢性腎功能損傷發(fā)生情況，吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、心肌梗死病史，急性心肌梗死類型（包括STEMI和NSTEMI），發(fā)病至入院時(shí)間，藥物使用情況〔包括氯吡格雷、阿司匹林、替格瑞洛、強(qiáng)化他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）〕，梗死血管〔包括左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）〕，血紅蛋白，血細(xì)胞比容，血小板計(jì)數(shù)等。

1.3.2 心功能、血脂、腎功能指標(biāo) 由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)門診復(fù)查，經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超醫(yī)師進(jìn)行彩超檢查，并抽取患者靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，主要記錄干預(yù)前、隨訪140 d心功能指標(biāo)〔包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、短軸縮短率（FS）〕、血脂指標(biāo)〔包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇〕、腎功能指標(biāo)（包括肌酐、尿酸），并計(jì)算干預(yù)前與隨訪140 d腎小球?yàn)V過率差值。

1.3.3 終點(diǎn)事件 終點(diǎn)事件包括主要終點(diǎn)事件（死亡、新發(fā)心力衰竭、因心絞痛或心力衰竭再住院）和次要終點(diǎn)事件〔左心室室壁變薄、新發(fā)左心室擴(kuò)大（LVEDD＞55 mm）、短時(shí)間內(nèi)LVEDD擴(kuò)大＞5 mm、LVEF下降＞10%〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 由于電話無法打通、未按時(shí)復(fù)查等原因8例患者失訪，其中對(duì)照組5例，康復(fù)組3例?？祻?fù)組患者年齡小于對(duì)照組，有吸煙史者所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別，BMI，心律失常、高脂血癥、慢性腎功能損傷發(fā)生率，有高血壓病史、糖尿病病史、心肌梗死病史者所占比例，急性心肌梗死類型，發(fā)病至入院時(shí)間，藥物使用情況，梗死血管，血紅蛋白，血細(xì)胞比容，血小板計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 兩組患者干預(yù)前及隨訪140 d心功能指標(biāo)比較 兩組患者干預(yù)前、隨訪140 d LVESD、LVEDD、LVEF、FS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 分層分析 干預(yù)前及隨訪140 d兩組患者中術(shù)前LVEF≤50%或≥60%者LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)前兩組患者中50%＜術(shù)前LVEF＜60%者LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪140 d康復(fù)組患者中50%＜術(shù)前LVEF＜60%者LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 兩組患者干預(yù)前及隨訪140 d血脂指標(biāo)及腎功能指標(biāo)比較 兩組患者干預(yù)前及隨訪140 d 總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸及干預(yù)前與隨訪140 d腎小球?yàn)V過率差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

2.5 終點(diǎn)事件 對(duì)照組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為29.4%（15/51），康復(fù)組為14.9%（7/47），兩組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.961，P=0.085）；康復(fù)組患者次要終點(diǎn)事件發(fā)生率為40.4%（19/47），低于對(duì)照組的60.8%（31/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.057，P=0.044）。

表2 兩組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者干預(yù)前及隨訪140 d心功能指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the two groups before intervention and 140 days after follow-up

3 討論

隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展，近年來急性心肌梗死患者存活率不斷上升，而PCI后心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)逐漸成為研究熱點(diǎn)。研究表明，專業(yè)的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)能使冠心病患者病死率下降13%～26%，心源性死亡率下降26%～36%；目前家庭自主式康復(fù)已經(jīng)在國外開展并用于冠心病PCI后的患者，且安全性已得到證實(shí)［10］，但我國冠心病患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率及依從性仍普遍較低［11］。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組患者年齡小于對(duì)照組，這可能與隨機(jī)分組后部分老年患者受傳統(tǒng)觀念生病要靜養(yǎng)的影響而不愿參加康復(fù)訓(xùn)練，或家屬擔(dān)心老年人不能耐受運(yùn)動(dòng)而拒絕參加康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。吸煙史是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一，且吸煙能使氧化低密度脂蛋白水平升高，同時(shí)香煙中含有大量的氧化劑和自由基可促進(jìn)脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的氧化修飾，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成；此外，吸煙還可導(dǎo)致訓(xùn)練適應(yīng)能力降低。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組患者有吸煙史者所占比例高于對(duì)照組，而兩組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率間無差異，康復(fù)組患者次要終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示家庭自主式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠減少急診PCI后血管再通的急性心肌梗死患者次要終點(diǎn)事件的發(fā)生。

表4 兩組患者中不同術(shù)前LVEF者干預(yù)前及隨訪140 d LVEF比較（x± s，%）Table 4 Comparison of LVEF in patients with different preoperative LVEF between the two groups before intervention and 140 days after follow-up

表5 兩組患者干預(yù)前及隨訪140 d血脂指標(biāo)及腎功能指標(biāo)比較Table 5 Comparison of blood lipid index and renal function indicators between the two groups before intervention and 140 days after follow-up

心肌梗死后左心室重構(gòu)可增加心力衰竭、心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及患者病死率。HSIAO等［12］通過心臟超聲二維斑點(diǎn)示蹤法發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后心室重構(gòu)與LVEF相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，隨訪140 d康復(fù)組患者中50%＜術(shù)前LVEF＜60%者LVEF高于對(duì)照組，提示家庭自主式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)能有效改善LVEF介于50%～60%的急診PCI后血管再通急性心肌梗死患者心功能，可能是LVEF＜50%患者稍微活動(dòng)心率即達(dá)到目標(biāo)值，活動(dòng)強(qiáng)度及活動(dòng)量較小，LVEF＞60%提示中老年人心功能正常，所以改善不明顯。

研究發(fā)現(xiàn)，血清總膽固醇水平與冠心病發(fā)病率、病死率均呈正相關(guān)，高膽固醇血癥患者冠心病發(fā)生率較正常人群升高5倍，且心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)降膽固醇比藥物降膽固醇策略在冠心病的二級(jí)預(yù)防中有更多受益［13］。郭春芳等［14］研究發(fā)現(xiàn)，自助式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全有效的，能夠使冠心病患者支架術(shù)后膽固醇及低密度脂蛋白控制效果更佳，可能與運(yùn)動(dòng)使機(jī)體加快消耗能量，促進(jìn)脂質(zhì)代謝，從而降低血清總膽固醇水平有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，隨訪140 d兩組患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇間無差異，可能與本研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)［15］。

由于大量的活動(dòng)能夠使腎臟血流量短暫減少，出現(xiàn)分泌性蛋白尿和尿沉渣，因此很多人擔(dān)心心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可能使急性心肌梗死患者腎功能惡化。EIDEMAK等［16］、CLYNE等［17］研究證實(shí)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)不會(huì)惡化輕度及進(jìn)行性腎功能不全患者的腎功能。TAKAYA等［18］研究表明，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)不僅不會(huì)降低腎功能正?；颊叩哪I小球?yàn)V過率，反而能提高慢性腎功能不全患者腎小球?yàn)V過率，可能與心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠通過抑制交感神經(jīng)過度激活而增加腎小球?yàn)V過率，同時(shí)能夠減輕腎臟慢性炎性反應(yīng)、改善內(nèi)皮功能、一氧化氮合成、胰島素抵抗等有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者干預(yù)前與隨訪140 d腎小球?yàn)V過率差值間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果不一致，可能與本研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，家庭自主式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)能有效改善LVEF介于50%～60%的急診PCI后血管再通的急性心肌梗死患者心功能，且不影響腎小球?yàn)V過率，有利于減少胸痛再發(fā)作，降低非計(jì)劃再住院率，抑制心室重構(gòu)，防止心臟擴(kuò)大、心力衰竭等，改善患者預(yù)后；但本研究隨訪時(shí)間較短，因此家庭自主式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)急診PCI后血管再通的急性心肌梗死患者的遠(yuǎn)期影響等仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。