師先鋒 徐 湘 秦 偉

醫(yī)療質(zhì)量反映了一所醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量客觀合理的評(píng)價(jià)可以讓醫(yī)院管理者比較全面的了解醫(yī)院現(xiàn)狀，同時(shí)也可以為醫(yī)院質(zhì)量不斷提升提供決策依據(jù)。由于反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)種類(lèi)繁多，如果采用單項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析不夠全面很難以做出客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)，如果采用單種評(píng)價(jià)方法進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)難以避免判斷的主觀性，如何科學(xué)合理的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，尋求可以針對(duì)多指標(biāo)進(jìn)行客觀性評(píng)價(jià)的綜合評(píng)價(jià)方法成為醫(yī)院管理者的一項(xiàng)難題[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)研究者在比較國(guó)內(nèi)外醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)模型的基礎(chǔ)上，在制定適合國(guó)情醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的研究方面取得了一定的成果[2]，但并沒(méi)有最終形成一個(gè)統(tǒng)一的體系可以合理有效的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。本文采用主成分分析法[3]和優(yōu)劣距離法(熵權(quán)TOPSIS法)[4]結(jié)合秩和比(RSR)法[5]對(duì)某醫(yī)院2008-2017年的主要醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)，客觀反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和整體醫(yī)療服務(wù)水平，為決策者合理分析醫(yī)療質(zhì)量并從中找到存在問(wèn)題和改進(jìn)方法提供科學(xué)有力的依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

數(shù)據(jù)取自某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2008-2017年年度統(tǒng)計(jì)工作報(bào)表，數(shù)據(jù)真實(shí)可信。本次評(píng)價(jià)指標(biāo)體系結(jié)合衛(wèi)生部三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則由代表性較好的8項(xiàng)指標(biāo)組成，包括：出院人數(shù)(X1)、病床使用率(X2)、平均住院日(X3)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(X4)、出入院診斷符合率(X5)、手術(shù)前后診斷符合率(X6)、治愈好轉(zhuǎn)率(X7)、危重病人搶救成功率(X8)，見(jiàn)表1。

表1 某醫(yī)院2008-2017年醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.方法

(1)主成分分析進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)

①對(duì)于低優(yōu)絕對(duì)指標(biāo)利用采用倒數(shù)法(即100/X)，低優(yōu)相對(duì)數(shù)指標(biāo)采用差數(shù)法(即1-X)進(jìn)行指標(biāo)的同趨勢(shì)化處理。

②主成分以特征值為標(biāo)準(zhǔn)選取，按照特征根λ≥1，累積貢獻(xiàn)率達(dá)到85%的標(biāo)準(zhǔn)確定主成分個(gè)數(shù)，根據(jù)分析結(jié)果總結(jié)綜合主成分表達(dá)式，并得出綜合主成分分值最終進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。

(2)熵權(quán)TOPSIS進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)

①指標(biāo)同趨勢(shì)化及歸一化處理

對(duì)于低優(yōu)絕對(duì)指標(biāo)利用采用倒數(shù)法(即100/X)，低優(yōu)相對(duì)數(shù)指標(biāo)采用差數(shù)法(即1-X)進(jìn)行指標(biāo)的同趨勢(shì)化處理，按照公式進(jìn)行歸一化處理。假設(shè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為m年的n個(gè)指標(biāo)，i=(1,2,3,……,m),j=(1,2,3,……,n)。

②確定熵值Hj和熵權(quán)值Wj

③確定指標(biāo)最優(yōu)方案Z+和最劣方案Z-

Z+=(maxZi1，maxZi1，maxZi1，…，maxZim)

Z-=(minZi1，minZi1，minZi1，…，minZim)

3.秩和比法進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)

(1)編秩次 對(duì)指標(biāo)進(jìn)行秩次的排序，計(jì)算頻數(shù)、累計(jì)頻數(shù)、平均秩次以及向下累積頻率(R-/n)值，查閱《百分比與概率單位對(duì)照表》確定所對(duì)應(yīng)的概率單位值Probit[6]。

(2)回歸分析 以累計(jì)頻數(shù)對(duì)應(yīng)的概率單位Probit值為自變量，確定后的變量值為因變量，建立回歸方程RSR=a+bProbit，并進(jìn)行相關(guān)性分析。

(3)優(yōu)劣分級(jí) 根據(jù)《百分比與概率單位對(duì)照表》與《合理分檔數(shù)表》將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣分布分成差、良、優(yōu)三個(gè)等級(jí)。

結(jié) 果

1.主成分分析的應(yīng)用與結(jié)果

采用主成分分析法對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合性的評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)分析可以得到評(píng)價(jià)指標(biāo)的特征值、貢獻(xiàn)率、累計(jì)貢獻(xiàn)率，根據(jù)特征根和累計(jì)貢獻(xiàn)率確定主成分個(gè)數(shù)，并推導(dǎo)主成分模型表達(dá)式。結(jié)果顯示：特征根λ≥1的值有3個(gè)，累計(jì)貢獻(xiàn)率為85.142%，故提取3個(gè)主成分。第一主成分主要和出院人數(shù)(X1)、平均住院日(X3)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(X4)和治愈好轉(zhuǎn)率(X7)相關(guān)，第二主成分主要和病床使用率(X2)相關(guān)，第三主成分主要和手術(shù)前后診斷符合率(X6)相關(guān)。

表2 醫(yī)院2008-2007年醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)測(cè)評(píng)結(jié)果歸一化矩陣值

表3 主成分分析結(jié)果

利用特征值與標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)得出三個(gè)主成分的評(píng)價(jià)值，以每個(gè)主成分所對(duì)應(yīng)的特征值在所提取主成分總的特征值之和中所占的百分比作為權(quán)重，推導(dǎo)出主成分加權(quán)綜合模型表達(dá)式，計(jì)算各主成分值并排序，根據(jù)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果可以看出，某醫(yī)院從2008年至今醫(yī)療質(zhì)量在不斷提升，其中2014年醫(yī)療質(zhì)量最好，其次是2013年和2017年，2015年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有所波動(dòng)，見(jiàn)表4。

Z1=0.49Z1+0.09Z2+0.41Z3+0.40Z4+0.10Z5-0.20Z6+0.46Z7-0.40Z8

Z2=-0.09Z1+0.70Z2-0.05Z3+0.39Z4+0.47Z5+0.12Z6-0.10Z7+0.32Z8

Z3=0.13Z1+0.02Z2-0.32Z3-0.09Z4+0.12Z5+0.82Z6+0.27Z7-0.33Z8

Z綜合=0.587×Z1+0.265×Z2+0.147×Z3

2.熵權(quán)TOPSIS法的應(yīng)用與結(jié)果

根據(jù)熵權(quán)TOPSIS法的步驟要求首先利用倒數(shù)法將低優(yōu)指標(biāo)平均住院日(X3)轉(zhuǎn)換為高優(yōu)指標(biāo)，使所有指標(biāo)同趨勢(shì)化，并對(duì)同趨勢(shì)化的指標(biāo)進(jìn)行歸一化處理，見(jiàn)表5。

表4 某醫(yī)院2008-2017年醫(yī)療質(zhì)量各年主成分值表及排序

表5 某醫(yī)院2008-2017年醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)測(cè)評(píng)結(jié)果歸一化值

Z+=(0.3864，0.3539，0.3329，0.3377，0.3170，0.3165，0,3241，0.3313)

Z-=(0.2028，0.2809，0.2920，0.2727，0.3145，0.3147，0.3063，0.3024)

表6 某醫(yī)院2008-2017年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與最優(yōu)方案接近程度值及排序

3.兩種方法的綜合評(píng)價(jià)及秩和比法(RSR)

兩種評(píng)價(jià)方法的結(jié)果在經(jīng)某些細(xì)節(jié)上有一定的差異，對(duì)于兩種評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。結(jié)果顯示主成分分析法和熵權(quán)TOPSIS法排名之間的相關(guān)系數(shù)r=0.697，P=0.025，可以認(rèn)為兩種方法評(píng)價(jià)結(jié)果間具有一致性和相關(guān)性，從總體上看醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量呈不斷上升的趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩種綜合評(píng)價(jià)分析醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果排序圖

根據(jù)以上兩種綜合評(píng)價(jià)方法所得到的綜合總分以及相對(duì)接近程度值進(jìn)行RSR分析，列出不同組段的頻數(shù)、累計(jì)頻數(shù)，并進(jìn)行編秩，計(jì)算出向下累積頻率(R-/n)和《百分?jǐn)?shù)與概率單位對(duì)照表》確定所對(duì)應(yīng)的概率單位值Probit，見(jiàn)表7。

表7 兩種評(píng)價(jià)方法醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的 RSR 分布情況

*：按(1-1/4n)×100%校正

累積頻率所對(duì)應(yīng)的概率單位值Probit作為自變量，Z綜合和Ci值為因變量，建立回歸方程模型，兩種方法結(jié)果經(jīng)相關(guān)和回歸分析，提示主成分分析和加權(quán)TOPSIS法都具有較高線性相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.940，r=0.912，建立回歸方程結(jié)果表明所求的線性回歸方程具有顯著性。以相應(yīng)的Probit值代入回歸方程推算所對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)值，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)家田鳳調(diào)教授提供的分檔標(biāo)準(zhǔn)將某醫(yī)院2008-2017年醫(yī)療質(zhì)量分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)。方差分析結(jié)果顯示分別為：F=18.437，P=0.002，F(xiàn)=23.981，P=0.001，提示三組級(jí)別之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明分級(jí)處理較為合理。結(jié)果顯示：2016-2017年綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量相對(duì)較好，2010-2015年醫(yī)療質(zhì)量處于中等水平，其中2014年和2015年的醫(yī)療質(zhì)量有較大幅度波動(dòng)，而2008-2009年醫(yī)療質(zhì)量則相對(duì)較差，見(jiàn)表8。

Z綜合=-7.239+1.393Probit，F(xiàn)=60.641,P<0.001；

Ci=-0.637+0.230Probit，F(xiàn)=39.609,P<0.001

表8 醫(yī)院2008-2017年醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)的RSR分檔情況

討 論

綜合評(píng)價(jià)方法在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，其中主成分分析法根據(jù)自身數(shù)據(jù)特點(diǎn)計(jì)算出主成分及主成分的方差貢獻(xiàn)率，綜合評(píng)價(jià)過(guò)程中權(quán)重采用了主成分的總體方差貢獻(xiàn)率作為權(quán)重，消除了主觀因素的影響，所得到的結(jié)果可信度較高[7]；熵權(quán)TOPSIS 法是在傳統(tǒng)TOPSIS法的基礎(chǔ)上增加熵權(quán)的概念，在歸一化處理后數(shù)據(jù)矩陣中找出最優(yōu)方案和最劣方案，然后通過(guò)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案和最劣之間的距離，求出評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案和相對(duì)接近度，并以此作為評(píng)價(jià)依據(jù)，是在有限方案多目標(biāo)決策分析過(guò)程中較為常用的一種決策方法，具有指標(biāo)無(wú)量綱化、應(yīng)用靈活、計(jì)算簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[8]；秩和比法是以非參數(shù)法為基礎(chǔ)融合參數(shù)分析的方法，綜合多項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)信息，評(píng)價(jià)適用于按照分類(lèi)排序。由于單一評(píng)價(jià)方法有其自身的局限性，不同的評(píng)價(jià)方法的分析角度往往不同[9]，為了提高評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性和公正性，可以考慮把幾種方法有機(jī)結(jié)合以取長(zhǎng)補(bǔ)短。本研究通過(guò)主成分分析法和熵權(quán)TOPSIS法結(jié)合RSR法對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：2008-2017年該醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量總體呈上升趨勢(shì),說(shuō)明醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量在不斷提高，其中2016-2017年綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量相對(duì)較好，2010-2015年醫(yī)療質(zhì)量處于中等水平，而2008-2009年醫(yī)療質(zhì)量則相對(duì)較差，其中2014年和2015年的醫(yī)療質(zhì)量有較大幅度波動(dòng)，說(shuō)明醫(yī)療質(zhì)量水平具有動(dòng)態(tài)性，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況會(huì)有所改變。

本研究旨在對(duì)醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方法進(jìn)行探討，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)該采用多種評(píng)價(jià)方法聯(lián)合應(yīng)用，可以提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，為管理部門(mén)制定改善措施和規(guī)劃發(fā)展提供有效理論依據(jù)。