杭州師范大學醫(yī)學院 (310036) 李 楊 劉 暢

2009年國家開始了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，明確了政府在多元衛(wèi)生籌資機制中的主導地位，中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重[1]。政府衛(wèi)生投入的不斷增加，助推了衛(wèi)生體制改革和健康中國建設取得新的成效，但與衛(wèi)生投入的快速增長相比，機制建設、機制改革的步伐進展緩慢[2]，如何把投入的資源轉(zhuǎn)化為具有成本效果的服務實現(xiàn)效率和績效的提高成為了當前政府衛(wèi)生投入過程中的主要挑戰(zhàn)。為此，本文嘗試在DEA-Tobit兩階段模型分析框架下，利用浙江省11地市相關面板數(shù)據(jù)來檢驗浙江省醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，并對效率的影響因素進行探究，旨在深入了解浙江省醫(yī)療衛(wèi)生支出效率及存在的問題，為進一步提高效率水平提供參考和依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源與指標選取

(1)資料來源。本研究所有數(shù)據(jù)均來源于《浙江統(tǒng)計年鑒》、《浙江衛(wèi)生年鑒》及浙江省各地方統(tǒng)計局網(wǎng)站。

(2)DEA評價指標選取。本研究主要以醫(yī)療衛(wèi)生投入與產(chǎn)出比率作為支出效率的評價對象，評價指標的選取主要從投入和產(chǎn)出兩個維度選取。投入指標方面，由于本研究重點關注醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，僅選取醫(yī)療衛(wèi)生支出作為唯一投入指標。產(chǎn)出指標方面，依據(jù)《財政學》中對“財政支出效率”的定義，財政支出效率分為資源配置效率和公共物品的生產(chǎn)效率，故本研究從這兩個方面進行指標選取。資源配置指標選取為床位數(shù)和衛(wèi)技人員數(shù)，代表提供公共衛(wèi)生服務的基礎。生產(chǎn)效率指標選取為總診療人次數(shù)、出院人數(shù)，代表公共衛(wèi)生服務能力。

(3)影響因素指標選取。通過文獻研究，依據(jù)科學性、全面性、可操作性原則選取人均GDP作為經(jīng)濟因素，記為pgdp；老齡化撫養(yǎng)系數(shù)、城鎮(zhèn)率、人口密度作為社會因素，分別記為old、urban、pop；財政收入分權、財政支出分權、“縣級公立醫(yī)院改革”、“分級診療制度”作為制度政策因素，分別記為fdrev、fdexp、hospital、grade。

2.研究方法

(1)數(shù)據(jù)包絡分析方法。數(shù)據(jù)包絡分析方法(data envelopment analysis，簡記DEA)是以凸性分析和線性規(guī)劃作為測量工具的非參數(shù)估計方法，主要用來測算多投入多產(chǎn)出的決策單元相對效率。DEA值在[0，1]之間，效率值越大，決策單元技術效率越高[3]，CCR模型和BCC模型為DEA分析中常用的兩種模型，其分別假設規(guī)模報酬不變和規(guī)模報酬可變，測算決策單元整體有效性。其中BCC模型將綜合技術效率分解為純技術效率和規(guī)模效率[4]，實現(xiàn)了對決策單元技術有效性的進一步評價。由于本研究更加關注在醫(yī)療衛(wèi)生支出不變的情況下如何獲得最大產(chǎn)出，故選擇以產(chǎn)出導向BCC模型測算浙江省醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術效率、純技術效率和規(guī)模效率。

(2)Tobit回歸模型。Tobit模型又稱為受限因變量模型，由于醫(yī)療衛(wèi)生支出效率值介于[0，1]，均為受限數(shù)值，若此時采用最小二乘法對模型進行回歸估計，估計結(jié)果將會有很大偏差，適合采用受限因變量回歸分析Tobit模型進行估計[5]。以第一階段DEA模型得出的綜合技術效率作為待考察因變量(TE)，本研究模型基本假定如下：

TEit=β0+β1gradeit+β2hospitalit+β3fdrevit+β4fdexpit+β5pgdpit+β6oldit+β7popit+β8urbanit+εit

其中TEit限定取值范圍為[0，1]；i表示不同的橫截面?zhèn)€體，t表示所觀測的不同年份；β0為常數(shù)項，βj(j=1,2,…,8)為待估計系數(shù)；εit為回歸方程殘差項。

實證結(jié)果分析

1.時間維度效率分析

樣本期間浙江省醫(yī)療衛(wèi)生支出效率均值為0.7814，各年份醫(yī)療衛(wèi)生支出效率均小于1，偏離了最優(yōu)前沿面。從綜合技術效率分解來看，純技術效率均值0.889要高于規(guī)模效率均值0.886，表明樣本期間純技術效率對整體效率提升的貢獻較大?？v向來看，樣本期間浙江省衛(wèi)生支出效率整體上呈現(xiàn)下降態(tài)勢，雖然2012年出現(xiàn)了小幅上漲，但2010年以來醫(yī)療衛(wèi)生支出效率狀況總體上趨于惡化。從綜合技術效率分解來看，規(guī)模效率下降是制約整體效率水平提升的重要原因。

2.地區(qū)維度效率分析

從表1～2可以看出，綜合技術效率方面，各地區(qū)存在較大差異，樣本期間沒有一個地市綜合技術效率值保持不變，即沒有地市一直為DEA有效，所有地市的效率值都存在一定的波動。綜合技術效率較低的地區(qū)為舟山和麗水，綜合技術效率均值僅為0.45和0.55。純技術效率方面，樣本期間分別有32個地市純技術效率值為1，占總觀測單元的48%，純技術效率相對偏低的地市主要為寧波和麗水，純技術效率均值分別為0.73和0.57。規(guī)模效率方面，樣本期間分別有18個地市規(guī)模效率值為1，占總觀測單元的27%，舟山規(guī)模效率相對偏低，規(guī)模效率均值為0.45。在規(guī)模收益方面，樣本期間大多數(shù)地市規(guī)模報酬為遞減，說明在多數(shù)情況下這些地市醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模制約了收益水平的提高，通過合理的減少支出，縮減支出規(guī)模以及優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)可以達到衛(wèi)生規(guī)模收益提升。而湖州、衢州、舟山的醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模報酬基本為遞增，說明這些地區(qū)處于醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模收益增加階段，醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模偏低，增加醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)?？梢垣@得更高的效率。

表1 2010-2012年浙江省11地市醫(yī)療衛(wèi)生支出效率情況

表2 2013-2015年浙江省11地市醫(yī)療衛(wèi)生支出效率情況

3.地市類型分析

結(jié)合DEA的效率得分，為進一步考察各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的投入與效率狀況，按照醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合技術效率均值和各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模水平，將各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率均值發(fā)展狀態(tài)劃分為四種類型，即Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。以綜合技術效率均值0.7作為坐標橫軸“效率高低”的臨界值，以除杭州、寧波(兩地區(qū)支出規(guī)模過高)以外的其他地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模均值21億元作為縱坐標“支出高低”的臨界值，結(jié)果如圖1所示。

Ⅰ型：投入低且效率低，衢州、舟山、麗水屬于該類型，經(jīng)濟發(fā)展水平靠后以及地理位置較偏是該類型地區(qū)的主要特征，但造成效率低的原因卻存在差異。衢州和舟山主要是支出規(guī)模不足限制了規(guī)模收益的提高，而麗水則是由于純技術效率偏低，導致整體效率降低。Ⅱ型：高投入但效率低，寧波屬于該類型，較高的經(jīng)濟發(fā)展水平促進了高水平醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模的實現(xiàn)，但高投入并沒有帶來高效率。樣本期間寧波純技術效率均值為0.735，且呈下降趨勢，說明在配置醫(yī)療衛(wèi)生投入和提供醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品時沒有能夠提供符合當?shù)鼐用裥枰墓卜铡＂笮停焊咄度肭腋咝?，杭州、溫州、紹興、金華、臺州屬于該類型，這些地區(qū)既具備了良好的經(jīng)濟條件和豐富的醫(yī)療資源優(yōu)勢，又具備管理和制度創(chuàng)新的能力，為醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提升提供了強勁引擎。Ⅳ型：低投入但高效率，嘉興、湖州屬于該類型，緊鄰“滬寧杭”的地理稟賦是兩地區(qū)顯著的特點和優(yōu)勢，先進地區(qū)的技術和管理理念得以率先學習并運用于具體的實踐，樣本期間兩地純技術效率基本為1，說明衛(wèi)生資金實現(xiàn)了最優(yōu)配置，整體效率的保持和提高要重點放在醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模效率上。

圖1 基于支出和效率分布的地市類型

4.基于Tobit模型的影響因素分析

表3列出了2010-2015年浙江省醫(yī)療衛(wèi)生支出效率影響因素的Tobit模型回歸分析結(jié)果，根據(jù)模型估計結(jié)果，分析如下：

表3 浙江省醫(yī)療衛(wèi)生支出效率影響因素Tobit回歸分析結(jié)果

注：***、**、*分別表示在1%、5%、10%水平上顯著。

(1)經(jīng)濟因素方面。人均GDP對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生了負向影響，表明經(jīng)濟的發(fā)展并沒有帶來醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高，即經(jīng)濟增長與醫(yī)療衛(wèi)生支出效率存在非同向變動關系。經(jīng)濟的增長帶來的是衛(wèi)生資金的豐盈，使政府更有力的保障醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品的提供，而浙江省經(jīng)濟與效率這種非同向變動關系從側(cè)面反映出當前存在資金績效管理的深度和廣度不足的問題，造成了資金低效無效、損失浪費，最終導致經(jīng)濟增長對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率正向效應被抑制。

(2)社會因素方面。老齡化撫養(yǎng)系數(shù)對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生了顯著的負向影響，老齡化撫養(yǎng)系數(shù)每增加1個單位，醫(yī)療衛(wèi)生支出效率就會下降0.266，老齡化撫養(yǎng)系數(shù)越大意味著養(yǎng)老領域醫(yī)療保障負擔越重，擠占了部分醫(yī)療衛(wèi)生資金，從而導致醫(yī)療衛(wèi)生支出效率出現(xiàn)下降。人口密度對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生負向影響，這一結(jié)果與大多數(shù)學者得出的高人口密度有助于政府降低人均管理和監(jiān)督成本，提升政府公共支出效率的結(jié)論不一致。究其原因，可能與流動人口醫(yī)療衛(wèi)生保障體系不完善有關，近幾年浙江省流動人口的快速增長提高了區(qū)域人口密度，而流動人口的醫(yī)療衛(wèi)生保障尚不健全，再加上流動人口大部分為農(nóng)民戶口的轉(zhuǎn)移，他們的就醫(yī)方式、衛(wèi)生政策、就醫(yī)習慣等相對滯后，導致醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的降低。

(3)制度政策方面。衛(wèi)生改革政策因素中“分級診療制度”和“縣級公立醫(yī)院改革”對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生了正向影響，反映出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在提高醫(yī)療衛(wèi)生支出效率中發(fā)揮了一定的積極作用。以“分級診療制度”實施中“雙下沉，兩提升”措施為例，在基層衛(wèi)生服務能力得到提升的條件下，更多的常見病、多發(fā)病實現(xiàn)基層首診，具有高成本效益的基層衛(wèi)生資源得以充分利用，醫(yī)療衛(wèi)生支出產(chǎn)出效率自然會得到提升。財政分權制度因素對衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生了顯著影響，其中財政收入分權對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生正向影響，表明地方政府擁有更多的財政收入權力時，地方政府自有資金的增加，有利于產(chǎn)生規(guī)模效應帶動效率提升。財政支出分權對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生負向影響，說明地方政府可能對于醫(yī)療衛(wèi)生支出這種非生產(chǎn)性支出關注度偏低，造成投入與產(chǎn)出不匹配，降低了醫(yī)療衛(wèi)生支出效率。

結(jié)論與建議

本文在DEA-Tobit兩階段分析框架下對2010-2015年浙江省醫(yī)療衛(wèi)生支出效率進行了核算分析。首先從時間維度分析得出浙江省醫(yī)療衛(wèi)生支出效率雖然總體較高但呈現(xiàn)下降趨勢，規(guī)模效率對總體效率影響較大，應重點關注規(guī)模效率的提升。其次從地區(qū)維度分析得出所有地區(qū)均沒有達到完全有效，且醫(yī)療衛(wèi)生支出效率存在明顯地區(qū)差異，多數(shù)地區(qū)規(guī)模報酬為遞減狀態(tài)，對于大多數(shù)地區(qū)來說，應重點關注規(guī)模和集聚效應的培養(yǎng)，而寧波和麗水則亟需提升資金的管理水平。最后在第一階段基礎上引入外生因素，主要考察“衛(wèi)生體制改革”、財政分權制度對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響，發(fā)現(xiàn)“衛(wèi)生體制改革”對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生了積極影響，不同分權指標對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率產(chǎn)生了不同的激勵效果，收入分權有利于醫(yī)療衛(wèi)生支出效率改善，而支出分權則阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生支出效率提高。

基于以上結(jié)論，本文就醫(yī)療衛(wèi)生支出效率提高提出以下建議：

從自身投入產(chǎn)出角度看：一方面，注重純技術效率即醫(yī)療衛(wèi)生資金管理水平的提升，樣本期間純技術效率對整體效率提升貢獻較大，應將這種貢獻不斷放大，從而達到提高整體效率的目的。另一方面，發(fā)揮衛(wèi)生支出規(guī)模經(jīng)濟效應，從實證結(jié)果可知，大多數(shù)地區(qū)規(guī)模報酬為遞減，也有地區(qū)規(guī)模報酬為遞增，所以浙江省應動態(tài)調(diào)整衛(wèi)生支出規(guī)模，力求發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟對整體效率的提升作用。

從外部影響因素角度看：第一，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立結(jié)構(gòu)優(yōu)化、運行高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，尤其注重健全基層衛(wèi)生服務體系。第二，辯證調(diào)控財政分權程度，根據(jù)影響因素屬性采取不同的調(diào)控措施，根據(jù)實證結(jié)果應適度擴大下級政府財政收入權利，同時適當加強財政支出集權，將醫(yī)療衛(wèi)生支出責任由較低政府層級向較高政府層級轉(zhuǎn)移。第三，注重外部因素對醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響，實證結(jié)果中經(jīng)濟因素和社會因素均對醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)生顯著影響，針對這一結(jié)果，應盡量規(guī)避減弱負向因素影響，積極集聚擴大正向因素影響。