苗鑫蕾 張 翔 孟 群，3△

長(zhǎng)期以來(lái)，期望壽命(life expectancy，LE)是評(píng)價(jià)人群健康狀況的傳統(tǒng)指標(biāo)，而由于期望壽命只能反映出人們的生命長(zhǎng)度而不能反映出人群健康的生命質(zhì)量[1]，因此為了能夠反映出人群的生命質(zhì)量，提出了健康期望壽命(healthy life expectancy,HLE)的概念，也稱(chēng)為健康調(diào)整期望壽命(healthy adjusted life expectancy,HALE)。

沙利文法(Sullivan method)是目前國(guó)際上流行的計(jì)算健康期望壽命的方法之一。1971年，沙利文在美國(guó)健康教育和福利部的一份報(bào)告中提到無(wú)失能期望壽命，他使用自己的方法計(jì)算出扣除失能的期望壽命，因此使用Sullivan Health Expectancy一詞作為對(duì)健康期望壽命計(jì)算方法的介紹，簡(jiǎn)稱(chēng)沙利文法[2]。迄今為止，全球至少37個(gè)國(guó)家采用該方法計(jì)算健康指標(biāo)。沙利文法所需要的資料主要為特定年齡下的健康人口和非健康狀態(tài)的流行率，以及特定年齡別的死亡數(shù)據(jù)[3]。由于健康和非健康狀態(tài)的患病率較小，因此建議最好為五年(有時(shí)為十年)的年齡間隔。

沙利文法計(jì)算的總體思想是在壽命表的基礎(chǔ)上，用健康的總?cè)四陻?shù)比上健康的總?cè)藬?shù)，最后得到健康的總年數(shù)，即健康期望壽命。計(jì)算公式為：

健康部分的核算

1.健康的定義

1948年，WHO成立時(shí)在《憲章》中對(duì)健康定義為“不僅僅是沒(méi)有疾病或虛弱現(xiàn)象，而是一種心理、生理和社會(huì)上的完好狀態(tài)。”這個(gè)概念從生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)三維模式闡述了一種現(xiàn)代健康觀[4]。隨后，社會(huì)醫(yī)學(xué)的興起，人們對(duì)于健康的認(rèn)識(shí)從個(gè)體擴(kuò)大到了群體對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)性[5]。因此，健康是一個(gè)多維度的概念，它融合了疾病、殘疾、心理障礙、行為障礙等多方面內(nèi)容。健康的核算可以通過(guò)直接核算健康部分(如：自評(píng)健康期望壽命)或者計(jì)算出非健康部分(如：活動(dòng)限制、殘疾估計(jì)、疾病負(fù)擔(dān)等)后間接計(jì)算健康部分。

2.健康部分的計(jì)算

自評(píng)健康(self-reported health)是個(gè)體對(duì)于自身健康狀況的主觀評(píng)價(jià)。相比其他測(cè)量健康的方法，自評(píng)健康雖然存在主觀心理因素的偏倚，但相對(duì)客觀方法的測(cè)量，個(gè)人對(duì)于自己的身體狀況、疾病負(fù)擔(dān)的認(rèn)知以及生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)更為關(guān)鍵[6]。齊亞強(qiáng)利用中國(guó)流動(dòng)與健康調(diào)查(the survey of internal migration and health in China，IMHC)數(shù)據(jù)，分析了自評(píng)健康的信度和效度，研究表明自評(píng)健康雖然僅僅是一項(xiàng)單一的主觀性指標(biāo)，但仍然具有較好的信度和效度[7]。自評(píng)健康在調(diào)查問(wèn)卷中通常設(shè)計(jì)如下“您能評(píng)價(jià)一下您的健康狀況嗎？”。對(duì)于回答目前分為兩種：第一種是使用英語(yǔ)語(yǔ)種國(guó)家回答為“很好、較好、好、一般和差”；第二種是世界衛(wèi)生組織和歐盟國(guó)家回答為“很好、好、一般、差、很差”。對(duì)兩種回答的差異處理，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(organization for economic co-operation and development，OECD)進(jìn)行了處理轉(zhuǎn)換[8]。

3.非健康部分的計(jì)算

(1)活動(dòng)限制

活動(dòng)限制(activity limitation)是指人類(lèi)對(duì)于基本活動(dòng)行為能力的損害，包括脆弱、功能性的殘疾等[9]。

日常生活自理能力指數(shù)分為廣義自理能力指數(shù)和基本活動(dòng)自理能力指數(shù)。廣義的日常生活自理能力指數(shù)(index of independence in instrumental activities of daily living，IADLs)由Lawton提出，包括自己購(gòu)買(mǎi)所需物品、運(yùn)行管理自己的資金、自行飲食行走等指標(biāo)。基本活動(dòng)自理能力指數(shù)(index of independence in activities of daily living，ADLs)由Katz等人于1963年提出，它包括吃飯、穿衣、行走、等指標(biāo)，問(wèn)題的回答分為“否，一點(diǎn)，有些，很多，不能”。二者均是對(duì)老年個(gè)體自理能力的測(cè)量[10]，是用來(lái)核算健康期望壽命中非健康部分的良好指標(biāo)。

全球活動(dòng)限制指數(shù)(the global activity limitation indicator，GALI)主要發(fā)展和應(yīng)用于歐洲國(guó)家。健康生命年(healthy life years，HLY)自2005年起一直被歐洲國(guó)家作為歐洲戰(zhàn)略政策制定的重要指標(biāo)，而全球活動(dòng)限制指數(shù)是測(cè)量健康生命年中非健康部分的指標(biāo)，GALI是通過(guò)自報(bào)獲得，一個(gè)人被問(wèn)到“在過(guò)去六個(gè)月內(nèi)，在人們經(jīng)?；顒?dòng)中遇到的健康問(wèn)題中您在多大程度上受到限制？”回答為三種：不限，中等限制和嚴(yán)重限制。全球活動(dòng)限制指數(shù)作為一項(xiàng)新的單項(xiàng)殘疾措施，旨在持續(xù)監(jiān)測(cè)人口健康狀況[11]。

(2)殘疾統(tǒng)計(jì)

①世界衛(wèi)生組織對(duì)殘疾的定義 國(guó)際殘損、殘疾和殘障分類(lèi)(international classification of impairments，disabilities and handicaps，ICIDH)1980年首次以英文發(fā)表，殘疾、殘損各分為9部分，殘障分為7部分[12]?？捎脷埣?、殘障等指標(biāo)計(jì)算出非健康部分，以此來(lái)核算健康部分。

②華盛頓殘疾統(tǒng)計(jì)團(tuán)隊(duì)對(duì)殘疾的定義 2001年，由100多個(gè)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、非政府機(jī)構(gòu)人員以及殘疾組織代表自愿組成華盛頓殘疾統(tǒng)計(jì)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的國(guó)際功能，殘疾和健康分類(lèi)(the international classification of functioning，disability and health，ICF)為殘疾概念化提供框架，華盛頓小組制定并通過(guò)了一套適用于國(guó)家普查的六個(gè)與殘疾有關(guān)的問(wèn)題來(lái)核算非健康部分，問(wèn)題涉及六個(gè)功能領(lǐng)域或基本行動(dòng)：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、步行、認(rèn)知、自我照顧和溝通，詳見(jiàn)表1。每個(gè)問(wèn)題有四個(gè)響應(yīng)類(lèi)別：(1)沒(méi)有困難，(2)有些困難，(3)有很多困難，(4)根本不能做到。嚴(yán)重性等級(jí)用于響應(yīng)類(lèi)別以捕獲從輕微到嚴(yán)重的全方位功能[13]。

表1 與殘病有關(guān)的六個(gè)健康問(wèn)題

③全球疾病負(fù)擔(dān) 全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of diseases，GBD)是20世紀(jì)90年代初由世界銀行委托的研究疾病健康的項(xiàng)目，1994年產(chǎn)出GBD 1990健康報(bào)告。GBD 1990年報(bào)告估計(jì)了107種疾病，系統(tǒng)衡量了全球的健康問(wèn)題。從1990年至今，GBD已經(jīng)陸續(xù)對(duì)疾病健康的相關(guān)文章發(fā)表至柳葉刀雜志。GBD 2016年報(bào)告了1990年至2016年期間195個(gè)國(guó)家和地區(qū)，333種疾病和傷害的性別死亡率、死因死亡率和非致命疾病負(fù)擔(dān)，以獲得傷殘調(diào)整生命年(disability-adjusted life year，DALY)和HALE[14]。GBD提出的DALY，是通過(guò)計(jì)算每個(gè)地點(diǎn)、年齡、性別和年份的生命損失年份(years of life lost，YLL)和殘疾損失年份(years lost due to disability，YLD)所得。YLL即人口群體中因?yàn)樵缙谒劳龆鴮?dǎo)致?lián)p失的年份，YLD即因?yàn)榧膊』蚣膊夯瘜?dǎo)致?lián)p失的年份，殘疾權(quán)重是從0～1反映殘疾嚴(yán)重程度的加權(quán)因子，用患病率乘以殘疾的加權(quán)因子即得到殘疾損失的年份，進(jìn)而來(lái)核算殘疾調(diào)整期望壽命(disability-adjusted life expectancy，DALE)。與此同時(shí)，用年齡特定的死亡率和人均殘疾生活年數(shù)可估計(jì)健康期望壽命。DALE也是健康期望的一種，屬于健康調(diào)整的期望壽命。

健康期望壽命的分類(lèi)

健康期望壽命可以按照是否賦予權(quán)重的計(jì)算分為兩類(lèi)：第一類(lèi)是核算某狀態(tài)下的健康期望壽命即健康狀態(tài)期望壽命(health state expectancy，HSE)，第二類(lèi)是經(jīng)過(guò)權(quán)重因子加權(quán)后核算出來(lái)的健康期望壽命即健康調(diào)整期望壽命(health adjusted life expectancy，HALE)，詳見(jiàn)表2。健康狀態(tài)期望壽命是根據(jù)國(guó)家疾病分類(lèi)、國(guó)家殘疾殘障分類(lèi)下計(jì)算的各狀態(tài)期望壽命，如無(wú)失能期望壽命、無(wú)疾病期望壽命如去慢病期望壽命、無(wú)殘疾期望壽命以及自評(píng)健康期望壽命。DALE明確的是某一水平健康的權(quán)重，HALE和DALE以更細(xì)的權(quán)重劃分解釋人群健康[15]。

兩種健康期望壽命之間也存在一定聯(lián)系，健康調(diào)整期望壽命等于各個(gè)健康狀態(tài)下的期望壽命乘以各自的加權(quán)因子，即：

HALE=HSE1+HSE2×w1+…+HSEn×wn

其中，HSE1是完全健康狀態(tài)下的期望壽命，HSEn是各種狀態(tài)下的期望壽命，wn是相對(duì)各狀態(tài)下期望壽命的介入0～1之間的的加權(quán)因子。

表2 健康期望壽命的測(cè)量

沙利文法計(jì)算健康期望壽命

沙利文法計(jì)算健康期望壽命的關(guān)鍵在于將非健康部分的比例添加進(jìn)壽命表中。其中，非健康部分的比例包括疾病死亡率、損失率(比如傷殘率、失能率等)。采用軟件編程進(jìn)行編制健康期望壽命表，SAS命令如下：

DATA “”/*輸入數(shù)據(jù)來(lái)源*/；

INPUT x PxDxRxi ax；

order number =_n_；

%LET lastgrp=85；

CARDS；

*/此處依次輸入x PxDxRxi ax數(shù)據(jù)*/

；

DATA life；

RETAIN lx100000 Dx0；

SET “”/*輸入數(shù)據(jù)來(lái)源*/；

FORMAT mx8.6 qx8.6；

mx=Dx/Px；

IF x=0 THEN qx=Dx/Px；

ELSE IF x NE &lastgrp

THEN qx=i*mx/(1+(i-a0)*mx)；

ELSE qx=1；

dx=lx*qx；

IF x=0 THEN Lx=l1+a0*d0；

ELSE IF x NE &lastgrp THEN Lx=0.5*i*(lx+lx+i)；

ELSE Lx=lx/mx

OUTPUT；

PROC SORT；

BY DESCENDING order number；

DATA life1；

SET life；

RETAIN Tx0 h 0；Tx=Tx+1；ex=Tx/lx；

hx=Lx*(1-rx)

Hx=Hx+hx；Ex=hx/lx；

DLE=ex-Ex；

OUTPUT；

PROC SORT；

BY order number；

PROC PRINY；

FORMAT lxDxLxhx6.0 TxHx7.0 exExDLE 5.2；

VAR x mxqxlxDxLxtxexrxhxHxExDLE；

RUN；

其中，x為年齡組，i為組距，Px為年齡組人口數(shù)，Dx為年齡組實(shí)際死亡數(shù)，dx為年齡組理論死亡數(shù)，Rx為年齡組患病率/損失率，i為組距，a0為平均存活年數(shù)，lx為尚存人數(shù)，mx為年齡組死亡率，qx為年齡組死亡概率，Lx為生存人年數(shù)，Tx為生存總?cè)四陻?shù)，ex期望壽命，hx為健康生存人年數(shù)，Hx為累計(jì)健康生存人年數(shù)，Ex為健康期望壽命，DLE為rx依賴(lài)下期望壽命。

作為一項(xiàng)綜合測(cè)量人群健康的指標(biāo)，健康期望壽命的測(cè)算方法一直在改進(jìn)和探索中。如今人們不僅在意生命的長(zhǎng)度，更加關(guān)注的是生命的質(zhì)量。健康期望壽命的不斷發(fā)展不僅對(duì)人群健康測(cè)量有重大意義，也會(huì)對(duì)相關(guān)政策制定如老齡化問(wèn)題、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展問(wèn)題有一定指導(dǎo)作用。