杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院(310016) 王玥月 李宇陽 秦上人 孔圓峰 郁希陽 郭克強(qiáng)

【提 要】 目的 對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平進(jìn)行評價(jià)，為引導(dǎo)基層醫(yī)療資源科學(xué)配置和布局提供參考依據(jù)。方法 基于衛(wèi)生資源集聚度的評價(jià)方法，分析我國各地區(qū)基層衛(wèi)生資源集聚度，包括機(jī)構(gòu)、床位和衛(wèi)生人員。結(jié)果 從土地面積角度分析集聚度，我國人口密集、均值地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、床位以及衛(wèi)生人員集聚度普遍大于1，而人口稀疏地區(qū)小于1，地理可及性較差；從人口角度分析集聚度，針對機(jī)構(gòu)數(shù)與床位數(shù)，人口密集地區(qū)如江蘇、廣東、浙江的配置均不足，人口均值地區(qū)的海南、寧夏、黑龍江與人口集聚度比值小于1。針對衛(wèi)生人員，人口密集地區(qū)除鄉(xiāng)村醫(yī)生外，基本可以滿足人口需求，人口均值地區(qū)除個(gè)別省份，如黑龍江、寧夏等，大多數(shù)地區(qū)均可滿足人口需求。人口稀疏地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本能滿足人口需求，但是衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士則出現(xiàn)不足的現(xiàn)象。結(jié)論 我國區(qū)域間基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不平衡依然突出，需因地制宜優(yōu)化配置。密集地區(qū)與稀疏地區(qū)利用“互聯(lián)網(wǎng)+”共享醫(yī)療資源，稀疏地區(qū)建立合理補(bǔ)償機(jī)制，吸引衛(wèi)生人才，密集地區(qū)優(yōu)化政策環(huán)境，鼓勵社會辦醫(yī)。

衛(wèi)生資源配置是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是保證衛(wèi)生系統(tǒng)績效達(dá)標(biāo)的重要條件，其配置公平性作為衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的前提，直接關(guān)系到人民群眾的健康利益[1]?！皬?qiáng)基層”一直是我國醫(yī)改工作的重點(diǎn)，基層衛(wèi)生資源合理配置是實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵。本研究將基于集聚度的概念對各省的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行評價(jià)，分析各地居民基層就醫(yī)的可及性和公平性。

資料來源與方法

1.數(shù)據(jù)來源

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒標(biāo)準(zhǔn)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所。衛(wèi)生技術(shù)人員包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和注冊護(hù)士等衛(wèi)生專業(yè)人員，醫(yī)生為取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，護(hù)士為注冊護(hù)士。人口分布和地理面積的數(shù)據(jù)來源為2013-2017年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，基層公立醫(yī)院總數(shù)與床位數(shù)以及各類衛(wèi)生人員數(shù)量來源均為2013-2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2.研究對象

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源屬于衛(wèi)生物力資源，代表著主要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)輸出任務(wù)；床位資源是審核評級過程中常用的硬性指標(biāo)，主要體現(xiàn)了醫(yī)療資源的輻射范圍；衛(wèi)生人力資源作為衛(wèi)生資源配置和衛(wèi)生服務(wù)供給的重要紐帶，關(guān)系到效率和公平的平衡[2]。本次研究對象，包括基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士。

3.研究方法

(1)集聚度

集聚表示一定地域內(nèi)某種生產(chǎn)要素相對于更大區(qū)域范圍內(nèi)該生產(chǎn)要素的集中程度[3]。衛(wèi)生資源集聚度(health resource agglomeration degree，HRAD)反映某一地域內(nèi)以占全國 1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量的比例(%)，計(jì)算公式如下：

HARDi是某省i的衛(wèi)生資源集聚度，HRi是某省i的衛(wèi)生資源量，Ai是某省i的土地面積，An是全國土地面積，Pn是全國總?cè)丝凇?/p>

基于集聚度的概念評價(jià)衛(wèi)生資源配置公平性時(shí)，我們認(rèn)為：

①當(dāng)衛(wèi)生資源集聚度大于1，即i省在占全國 1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量占全國的比重大于1%，表明衛(wèi)生資源按地理配置公平性較高。

②當(dāng)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值接近于1時(shí)，即i省在占全國 1%的人口中的實(shí)際擁有的衛(wèi)生資源比重與人口比重比值接近于1時(shí)，表明該地區(qū)集聚的衛(wèi)生資源基本滿足集聚的人口的就醫(yī)需求，居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的可及性較好。若比值大于1，表明該地區(qū)的衛(wèi)生資源相較于地區(qū)集聚的人口過剩，若比值小于1，則表明資源不足。

人口集聚度(population agglomeration degree，PAD)作為反映一個(gè)地區(qū)相對于全國的人口集聚程度的指標(biāo)，在本次研究里表示的是某省占全國 1%的國土面積上集聚的全國人口的比重[4]，其計(jì)算公式如下：

PADi是某省i的人口集聚度，Pi是某省i的人口數(shù)量，Ai是某地區(qū)i的土地面積，An是全國土地面積，Pn是全國總?cè)丝凇?/p>

結(jié)果與分析

1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集聚度和床位集聚度分析

為了結(jié)果更加直觀明了便于比較，根據(jù)劉睿文等人[4]提出的觀點(diǎn)，將各地區(qū)按照人口集聚度的不同分為人口密集地區(qū)(PAD>2)、人口均值地區(qū)(0.5

人口密集地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與床位數(shù)集聚度均大于1，說明在我國人口密集地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與床位的配置公平性較高。人口均值地區(qū)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的集聚度除了寧夏、云南、黑龍江，其他地區(qū)集聚度均大于1，配置公平性總體良好；床位數(shù)集聚度除了吉林、寧夏、云南、黑龍江，其他地區(qū)集聚度均大于1。所有人口稀疏地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集聚度和床位集聚度均小于1，可見這些地區(qū)居民基層就醫(yī)公平性差。

2.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、床位集聚度與人口集聚度比較分析

從整體上來看，人口密集地區(qū)較其他兩個(gè)地區(qū)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位的集聚度與人口集聚度差距是最大的。其中江蘇省、廣東省、浙江省與安徽省機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位均不能達(dá)到人口分布的要求；而河北省的機(jī)構(gòu)數(shù)量與湖南省、湖北省的床位數(shù)量則超出了人口分布的要求。

人口均值地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位與人口集聚度差別不是很大，說明均值地區(qū)大多數(shù)地區(qū)按人口分配基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位，公平性基本可以實(shí)現(xiàn)。海南省與黑龍江省，機(jī)構(gòu)數(shù)與床位數(shù)均不足，山西省機(jī)構(gòu)數(shù)略微過剩。

人口稀疏地區(qū)，機(jī)構(gòu)和床位與人口集聚度都較為接近，說明按人口分布配置機(jī)構(gòu)數(shù)與床位基本可以實(shí)現(xiàn)，但由于機(jī)構(gòu)集聚度和床位集聚度均小于1，所以即使機(jī)構(gòu)集聚度與床位集聚度大于人口集聚度，這些地區(qū)居民基層就醫(yī)的公平性依舊較差。

表1 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量與床位集聚度分析

3.衛(wèi)生人力資源集聚度分析

如圖1～4所示，衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士集聚度分析結(jié)果較為相似，人口密集地區(qū)公平性較好，人口均值地區(qū)除寧夏、云南、黑龍江三個(gè)省份公平性較差，其余地區(qū)的衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師與護(hù)士的配置公平性均較好，人口稀疏地區(qū)的衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士配置公平性均較差，并且與上述兩個(gè)地區(qū)差距較大。

根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生集聚度分析結(jié)果，鄉(xiāng)村醫(yī)生配置呈現(xiàn)不公平的地區(qū)要多于衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。人口密集地區(qū)的浙江省公平性較差，人口均值地區(qū)海南、吉林、寧夏、云南、黑龍江和人口稀疏地區(qū)所有地區(qū)集聚度均小于1，公平性較差。

圖1 各地區(qū)衛(wèi)技人員集聚度及其與人口集聚度比值

圖2 各地區(qū)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集聚度及其與人口集聚度比值

圖3 各地區(qū)注冊護(hù)士集聚度及其與人口集聚度比值

圖4 各地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生集聚度及其與人口集聚度比值

4.衛(wèi)生人力與人口集聚度比較分析

將各類衛(wèi)生人員集聚度除以當(dāng)?shù)厝丝诩鄱?，即可反映該類型人員配置是否能夠滿足當(dāng)?shù)厝丝谛l(wèi)生服務(wù)需求。根據(jù)圖1～4所示，大多數(shù)人口密集地區(qū)衛(wèi)技人員、醫(yī)生、護(hù)士均可滿足當(dāng)?shù)厝丝谛枰?，甚至出現(xiàn)過剩的現(xiàn)象，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生卻出現(xiàn)配置不足的現(xiàn)象，比如江蘇省、浙江省、廣東省等。人口均值地區(qū)除黑龍江、寧夏、云南地區(qū)的衛(wèi)技人員與鄉(xiāng)村醫(yī)生配置不足，其余大多數(shù)地區(qū)均可滿足人口需求。人口稀疏地區(qū)的青海和西藏，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與護(hù)士配置無法滿足人口需要，但鄉(xiāng)村醫(yī)生出現(xiàn)過剩跡象。

討 論

以往的許多研究常用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)評價(jià)我國衛(wèi)生資源分布的公平性，但是這兩種測算方法存在不確定性和不全面性等缺點(diǎn)[7]。集聚度的測評方法相當(dāng)于洛倫茲曲線和泰爾指數(shù)的綜合評價(jià)，其特點(diǎn)是可以同時(shí)考慮人口分布和地理規(guī)模對衛(wèi)生資源配置公平性的影響，并且將區(qū)域的不公平性進(jìn)行分解，用數(shù)字表達(dá)，計(jì)算簡便易于理解，結(jié)果清晰明了。根據(jù)集聚度研究結(jié)果可知，我國區(qū)域間基層衛(wèi)生資源配置不平衡、不公平問題依舊存在。人口配置公平性優(yōu)于按地理面積配置，這與楊展[8]運(yùn)用基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)對我國基層衛(wèi)生資源配置進(jìn)行研究的結(jié)果相似。

根據(jù)集聚度結(jié)果顯示，人口密集地區(qū)，所有基層衛(wèi)生資源地理公平性均較高。但是基于人口的資源配置，江蘇、廣東、浙江均出現(xiàn)不足跡象。這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、人口密集，資源配置已基本能滿足地理需求，但是相較于人口配置依舊不足。因此基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)應(yīng)在提高服務(wù)效率，而不是一味地增加資源數(shù)量的投入。人口均值地區(qū)，基層衛(wèi)生資源的公平性隨著人口集聚度的降低而遞減，在人口集聚度相對較低的寧夏、云南、黑龍江地區(qū)，出現(xiàn)了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人員配置地理公平性與人口可及性均較低的現(xiàn)象。寧夏、云南由于地形復(fù)雜而人口較少，從而導(dǎo)致基層衛(wèi)生資源可及性較差。而黑龍江地區(qū)近年來由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境與薪資待遇等問題，青年人才外流嚴(yán)重，老齡化進(jìn)程加快[9]，實(shí)則對基層衛(wèi)生資源的需求更高，更需要國家建立積極的補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動[10]。在人口稀疏地區(qū)，除西藏和青海，其余地區(qū)按人口分布資源配置基本滿足需求，但是地理可及性較差。人口稀疏地區(qū)地域遼闊、交通不便限制了居民對基層醫(yī)療服務(wù)的利用。盡管國家和地方政府投入較多資金，建立相應(yīng)的人才戰(zhàn)略，但還是不能避免這些地區(qū)缺乏綜合配置措施，就業(yè)環(huán)境差、晉升空間小，人員流失大。因此為了避免不必要的投入造成公共資源的浪費(fèi)，在配置衛(wèi)生資源時(shí)需充分了解人口分布情況，剔除無人分布地區(qū)，從而對衛(wèi)生資源做出更為精準(zhǔn)的配置。

對比基層機(jī)構(gòu)床位與人員的集聚度研究結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)我國基層物力資源配置公平性優(yōu)于人力資源配置。物力資源配置可運(yùn)用政治和經(jīng)濟(jì)手段在短時(shí)間內(nèi)得到提升，然而優(yōu)化基層衛(wèi)生人力資源的配置是長期、復(fù)雜和系統(tǒng)的工程，而提高落后地區(qū)的衛(wèi)生人力資源的公平性更是重點(diǎn)和難點(diǎn)[11]。盡管我國采取了一系列人才政策，但是健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出[8]。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生集聚度研究可知，我國的人口稀疏地區(qū)，尤其是青海和西藏地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)多于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的數(shù)量。因此針對這些地方的特殊性，政府除加大衛(wèi)生資源投入外，需進(jìn)一步優(yōu)化當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。目前我國的鄉(xiāng)村醫(yī)生多為技術(shù)落后，學(xué)歷較低的人群，鄉(xiāng)村醫(yī)院診療設(shè)備簡陋陳舊，難以滿足廣大農(nóng)民群眾的基本衛(wèi)生服務(wù)需求，鄉(xiāng)村醫(yī)生雖不能被稱為“全科醫(yī)生”，但是他們服務(wù)對象不分性別、年紀(jì)，服務(wù)內(nèi)容不分科別，服務(wù)模式與全科醫(yī)生如出一轍[9]。目前國家也采取了一些有力措施全面提高鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平，如推進(jìn)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，同時(shí)深入實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)、農(nóng)村基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等措施，進(jìn)一步提高人口稀疏地區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)的利用度。

綜上所述，我國區(qū)域間基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不平衡依然突出，需因地制宜優(yōu)化配置。密集地區(qū)與稀疏地區(qū)利用“互聯(lián)網(wǎng)+”共享醫(yī)療資源，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的互聯(lián)互通，優(yōu)化有限的醫(yī)療資源配置。稀疏地區(qū)建立合理補(bǔ)償機(jī)制，吸引衛(wèi)生人才。密集地區(qū)優(yōu)化政策環(huán)境，鼓勵社會辦醫(yī)。