江 軍 楊 瑩 楊景美 羅列林

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是臨床心內(nèi)科常見綜合征之一，主要是由各種心臟器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的心功能不全，心臟會進入失代償期，最終演變成心力衰竭[1]。CHF常規(guī)療法效果不理想，其進展過程與各種炎性因子作用、心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌刺激以及異常心肌能量代謝密切相關(guān)，各醫(yī)療機構(gòu)目前正在不斷研究新的治療方法[2]。2016年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)CHF診療指南推薦使用腎素血管緊張素受體(ARB)/內(nèi)啡肽酶抑制劑(ARNI)改善射血分數(shù)，減輕心力衰竭患者病情，而沙庫巴曲纈沙坦鈉是此類藥物的代表[3]。大量臨床研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉不僅可降脂，還具有抗炎、改善心肌重構(gòu)等功效，受到臨床醫(yī)師的關(guān)注;而中藥芪參益氣滴丸治療CHF的臨床療效也顯著，但兩者聯(lián)合用藥治療CHF的報道較少[4]。本研究納入CHF患者，旨在分析沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合芪參益氣滴丸治療CHF患者的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

1.2 治療方法

所有患者給予合理休息及低鈉飲食，并服用血管擴張藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、正性肌力藥物(洋地黃類)等有效藥物治療(部分患者給予小劑量β受體拮抗劑)，對照組在此基礎(chǔ)上給予沙庫巴曲纈沙坦鈉(諾欣妥，瑞士諾華Novartis Pharma Stein AG，規(guī)格50mg，國藥準(zhǔn)字H20170344)50mg/次，2次/天，連續(xù)治療3個月。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加服芪參益氣滴丸(天士力醫(yī)藥集團股份有限公司，規(guī)格：每袋裝0.52g，每38丸重1g；國藥準(zhǔn)字Z20113048)2—3丸/次，3次/天，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)和方法

以上患者均于治療前及治療3個月后進行體檢、臨床生命體征(心率、血壓)、心電圖等常規(guī)檢查，并分析兩組患者心功能療效(按照NYHA分級)、心動圖參數(shù)及B型利鈉肽前體(pro-BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)指標(biāo)水平。

1.3.1心功能指標(biāo)測量：采用GE Vivid E9型彩超超聲心動圖，頻率2.0-4.0MHz，由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師分析并重復(fù)測量3次取平均值：包括左心室舒張末期和收縮末期血容量(EDV、ESV)、射血分數(shù)(EF)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)。

1.3.2pro-BNP、CRP水平檢測：采集兩組患者清晨空腹肘靜脈血3ml，肝素抗凝，3 000r/min離心10min，采用電化學(xué)發(fā)光儀(瑞士ROCHE公司，2010型)測定pro-BNP水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA，美國雷杜RT-6000酶標(biāo)儀)檢測CRP水平。

1.4 療效判斷[6]

治療3個月后，采用心功能療效NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)判斷各組療效。顯效：改善2級；有效：改善1級；無效：未改善?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能療效比較

觀察組心功能顯效率為64.29%，總有效率為92.86%，均高于對照組的47.62%和76.19% (均P<0.05)。見表1。

表1 兩組各42例患者心功能療效比較(n，%)

2.2 兩組患者治療前后生命體征比較

治療前，兩組患者的心率、血壓對比統(tǒng)計學(xué)差異(t均<0.692，P>0.05)；治療后，兩組患者無以上生命體征指標(biāo)較治療前明顯改善(t均>2.032，均P<0.05)，且觀察組以上生命體征指標(biāo)改善效果優(yōu)于對照組(t均>2.260，均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后生命體征比較均=42)

2.3 兩組患者治療前后心臟超聲參數(shù)變化比較

治療前，兩組患者心臟超聲ESV、EDV、CO、EF及SV各參數(shù)對比無統(tǒng)計學(xué)差異(t均<1.075，P>0.05)；治療后，兩組患者的以上超聲參數(shù)較治療前明顯改善(t均>3.112，均P<0.05)，且觀察組以上超聲參數(shù)指標(biāo)改善效果優(yōu)于對照組(t均>2.190，均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者療后心臟各參數(shù)變化比較均=42)

2.4 兩組患者治療前后CRP、pro-BNP水平變化比較

治療前，兩組患者CRP、pro-BNP水平對比無統(tǒng)計學(xué)差異(t均<0.403，P>0.05)；治療后，各指標(biāo)水平均較治療前降低(t均>12.723，P均<0.05)；且觀察組治療后以上指標(biāo)較對照組下降更明顯(t均>4.122，P均<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后CRP和pro-BNP水平比較均=42)

3 討 論

目前，我國老齡化情況愈加嚴重，各種心血管疾病發(fā)病率也越來越高，其中最突出的是CHF，為了提高該疾病的臨床治療效果，需盡早對患者病情進行判定。新近治療著重針對心力衰竭的機制——心肌重構(gòu)著手，防止和延緩其發(fā)展，從而降低CHF的死亡率和再住院率等遠期預(yù)后[7]。CHF的藥物治療對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的干預(yù)也由抑制轉(zhuǎn)向為調(diào)整。近年來血管擴張藥物、β-受體拮抗劑、正性肌力藥物、利尿劑等常規(guī)藥物在治療CHF方面取得較大突破。目前，以上藥物體系主要通過作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)/腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)，顯著抑制心室重構(gòu)及心肌纖維化，進而改善CHF患者的預(yù)后[7-8]。由于西藥毒副作用無法避免，同時西藥治療存在局限性及治療費用較高等問題，而中藥、中成藥這些方面的優(yōu)點較為突出，日益受到關(guān)注[9]。

沙庫巴曲纈沙坦鈉作為血管緊張素受體及腦啡肽酶抑制劑，不僅保留血管緊張素Ⅱ拮抗劑抑制(RAAS)系統(tǒng)的作用，還可發(fā)揮內(nèi)啡肽抑制劑(ARNI)的效果[10]。沙庫巴曲纈沙坦鈉可以降低心血管死亡率和CHF住院的風(fēng)險，同時也可與其它CHF治療藥物合用，在維持機體血壓穩(wěn)定、水鹽平衡中起到重要作用[11]。沙庫巴曲纈沙坦鈉的成分包括纈沙坦(ARB類藥物)及腦啡肽酶(Neprilysin，NEP)抑制劑的前體AHU377，而阻斷NEP可抑制醛固酮的活性，進而發(fā)揮抑制RAAS系統(tǒng)的作用[10, 12]。沙庫巴曲纈沙坦鈉創(chuàng)新性的將血管緊張素受體(纈沙坦)及腦啡肽酶抑制劑(沙庫巴曲)在分子水平進行等摩爾化合，提高生物利用度，改善其藥代動力學(xué)[11,12]。研究結(jié)果表明，與依那普利比較，沙庫巴曲纈沙坦鈉能明顯降低CHF患者心血管死亡風(fēng)險及因CHF住院率，全因病死率亦顯著降低[13]。Voors等[14]研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉較纈沙坦能夠更為顯著降低患者體內(nèi)NT-proBNP水平，并且能夠改善左心房容積和心功能分級。在針對原發(fā)性高血壓患者應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉的長期安全性、耐受性及有效性的研究結(jié)果表明，采用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療后，患者的平均靜坐收縮壓和平均靜坐舒張壓與基線血壓相比均有顯著下降[11]。

王星等[15]觀察結(jié)果顯示，采用芪參益氣滴丸治療CHF患者，其臨床療效較好，患者血清NT-BNP、hs-CRP、cTnI水平明顯降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者心功能的顯效率及總有效率均高于對照組，這也表明在西藥基礎(chǔ)上輔助芪參益氣滴丸的藥物作用療效明顯。這可能歸因于芪參益氣滴丸主要成分為黃芪、丹參、三七、降香等，益氣養(yǎng)心藥黃芪具有益氣固表、行血生肌，為君藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示，黃芪有效成分黃芪皂苷可增強冠狀動脈血流量，較強的正性肌力，進而改善心肌缺血癥狀[16]。pro-BNP可反映左室收縮舒張功能及瓣膜功能等，分布于心室內(nèi)，是診斷心衰靈敏性較高標(biāo)志物，其水平超過450ng/ml時，判定患者CHF的準(zhǔn)確度可高達96%[17]。本研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合芪參益氣滴丸治療CHF患者CRP、pro-BNP水平下降幅度遠大于西藥沙庫巴曲纈沙坦鈉，進一步表明兩藥聯(lián)合治療對患者的心功能的改善作用。另外，近年來研究表明pro-BNP水平與心衰的嚴重程度、EDV、ESV、NYHA分級呈正相關(guān)，與SV、CO、EF呈負相關(guān)，故其水平早期異常便可指導(dǎo)患者治療[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，兩組患者心臟超聲ESV、EDV均明顯下降，且觀察組患者下降更加顯著，而CO、EF及SV各參數(shù)均明顯上升。這表明聯(lián)合中藥芪參益氣滴丸作用突出，進一步改善心肌ATP供能，保護血管內(nèi)皮細胞，擴張冠脈血管，增加血流量，改善血液流變學(xué)狀態(tài)，減輕了心肌毒性作用，改善左心室功能，保護心臟[19]。所有患者的臨床指標(biāo)均得到明顯改善，但觀察組患者的整體效果更優(yōu)。中藥方中丹參、三七具有活血化瘀通脈，共為臣藥，同時降香為佐使藥；丹參中有效成分有丹參酮、丹參多酚酸等，三七中有效成分有三七皂苷，而降香有效成分為降香揮發(fā)油，三者結(jié)合，共奏益氣活血祛瘀，擴張冠狀動脈，改善內(nèi)皮功能，發(fā)揮抗心肌缺氧缺血的作用[16，17]。經(jīng)多項藥理、藥效學(xué)研究表明，芪參益氣滴丸可擴張冠脈血管并增加其血流量從而改善血液流變學(xué)狀態(tài)，同時還具有降血脂、抑制脂質(zhì)過氧化、清除自由基、抗血小板聚集等多重作用，最終改善左心室功能，防治心肌缺血氧，達到保護心肌的功效[20，21]。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)合芪參益氣滴丸治療CHF患者可有效改善心功能與臨床生命體征，降低pro-BNP及CRP水平，預(yù)后良好。本研究補充學(xué)習(xí)了兩組患者治療前后的心率、血壓等生命體征指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)以上指標(biāo)與患者病情息息相關(guān)，也可作為補充性驗證患者CHF的嚴重程度做一前瞻性預(yù)估病情，為后續(xù)診斷提供保障。