關(guān)吉麗

【摘 要】目的：探討宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的臨床表現(xiàn)、早期診斷、治療方法及預(yù)后。方法：回顧浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2013年6月至2018年1月收治的臨床診斷為宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的40例病例進(jìn)行分析討論。結(jié)果：手術(shù)治療36例，期待治療4例。結(jié)論：宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的臨床表現(xiàn)可與異位妊娠類似，早期診斷缺乏特異性，陰道B超有助于早期診斷，診斷明確后需個體化選擇治療方案，腹腔鏡手術(shù)是有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠;異位妊娠;腹腔鏡

【中圖分類號】R714.22【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2018）03--01

宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（heterotopic pregnanfcy，HP）是復(fù)合妊娠的一種。復(fù)合妊娠指同時發(fā)生2個或以上種植部位的妊娠，包括宮內(nèi)外復(fù)合妊娠、雙側(cè)輸卵管同時妊娠、輸卵管合并卵巢妊娠等，其中以宮內(nèi)外復(fù)合妊娠最為常見。HP中最為常見類型為宮內(nèi)合并輸卵管妊娠，約占88%，少見類型包括宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠、卵巢妊娠、殘角子宮妊娠、腹腔妊娠等。HP在自然妊娠中非常罕見，其發(fā)生率為1/7 000～1/30 000[1]。隨著促排卵治療技術(shù)和輔助生殖技術(shù)越來越多的應(yīng)用，HP的發(fā)生率有不斷上升的趨勢[2]。HP的早期診斷和及時治療，對提高宮內(nèi)繼續(xù)妊娠，降低患者大出血風(fēng)險有重大意義?；仡?013年6月至2018年1月本院收治的40例HP病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月至2018年1月本院共收治HP患者40例，其中自然妊娠2例，采用體外受精一胚胎移植技術(shù)受孕30例。采用促排卵治療受孕8例;38例B超檢查均可見宮內(nèi)孕活胎。手術(shù)治療36例，期待治療4例。手術(shù)治療36例中術(shù)中所見及術(shù)后病理證實宮內(nèi)孕合并輸卵管妊娠30例，合并宮角妊娠6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 40例患者中，同時出現(xiàn)腹痛及陰道流血癥狀8例，僅腹痛癥狀9例，僅陰道流血癥狀13例，無明顯不適主訴僅檢查發(fā)現(xiàn)異常10例.40例患者B超檢查附件區(qū)或?qū)m角處均見不質(zhì)回聲包塊，大小范圍1.1-9.1cm，其中見胚芽及心搏11例，盆腔積液20例，大小范圍1.0-7.0cm。

1.3 治療方法

40例患者中手術(shù)治療36例，根據(jù)患者的異位妊娠包塊大小，生命體征情況等，采取個體化治療方案，其中腹腔鏡手術(shù)24例，經(jīng)腹手術(shù)7例，經(jīng)陰道異位妊娠減滅術(shù)+局部MTX注射術(shù)5例。腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期均予黃體酮保胎治療，均采用全麻，術(shù)中小心操作避免刺激子宮，行患側(cè)輸卵管切除或患側(cè)宮角切除術(shù)，術(shù)中出血平均15ml。經(jīng)腹手術(shù)采用硬膜外麻醉，也行患側(cè)輸卵管切除或患側(cè)宮角切除術(shù)，術(shù)中出血平均30ml。經(jīng)陰道異位妊娠減滅術(shù)+局部MTX注射術(shù)是穿刺針經(jīng)超聲引導(dǎo)下進(jìn)入附件區(qū)不均質(zhì)包塊胚囊位置，對準(zhǔn)胚胎心搏部位穿刺，負(fù)壓吸引，注入12.5mg/mlMTX1.0ml，B超檢查該胚囊內(nèi)胎兒組織未見心博。手術(shù)患者術(shù)后7天內(nèi)均復(fù)查B超，確認(rèn)宮內(nèi)妊娠情況。

2 結(jié)果

24例行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除或患側(cè)宮角切除術(shù)中，其中9例妊娠至足月，平產(chǎn)分娩或行剖官產(chǎn)分娩，其新生兒狀況良好;其中12例腹腔鏡術(shù)后出院前復(fù)查B超宮腔內(nèi)妊娠活胎，未遵醫(yī)囑再次復(fù)查失訪;其中2例住院期間流產(chǎn)，行清宮術(shù);另1例孕中期三維B超檢查提示胎兒畸形予引產(chǎn)。7例經(jīng)腹手術(shù)行患側(cè)輸卵管切除或患側(cè)宮角切除術(shù)，其中3例妊娠至足月，平產(chǎn)/行剖官產(chǎn)術(shù)，其新生兒狀況良好;其中2例出院前復(fù)查B超宮腔內(nèi)妊娠活胎，未遵醫(yī)囑再次復(fù)查失訪;其中2例住院期間流產(chǎn)，行清宮術(shù)。經(jīng)陰道異位妊娠減滅術(shù)+局部MTX注射術(shù)5例中，1例平產(chǎn)分娩，新生兒狀況良好;4例術(shù)后出院前復(fù)查B超宮腔內(nèi)妊娠活胎，未遵醫(yī)囑再次復(fù)查失訪。

3 討論

隨著輔助生育技術(shù)的不斷應(yīng)用，異位妊娠的發(fā)病率升高，復(fù)合妊娠、HP的發(fā)生率都隨之升高，本院為婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，有獨立的輔助生殖中心，在2013.6-2018.1共接診診斷為異位妊娠6876例，其中診斷為HP 40例，占比例為0.58%。HP臨床表現(xiàn)具有多樣性與復(fù)雜性[3]，部分患者與普通異位妊娠相似，部分患者無明顯臨床表現(xiàn)。HP的血HCG和P通常較高，所以容易忽略合并異位妊娠可能。在實際臨床工作中，有以下因素的需要警惕HP的存在：（1）輔助生殖技術(shù)后妊娠;（2）在人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)進(jìn)行診刮后HCG持續(xù)不降或升高;（3）在自然妊娠后出現(xiàn)不止1個黃體;（4）在異位妊娠的癥狀和體征明確存在時。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的診斷由于胚胎移植后卵巢的變化或者患者本身輸卵管卵巢積水等因素，超聲診斷難度增加。HP治療方式的選擇首要取決于宮內(nèi)妊娠情況以及患者保留宮內(nèi)妊娠的意愿。手術(shù)的重難點在于能否安全清除宮外妊娠組織并保留宮內(nèi)妊娠以及手術(shù)對宮內(nèi)妊娠的安全性。目前，腹腔鏡是診斷和治療HP的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡損傷小恢復(fù)快，是首選，但是麻醉藥的使用有爭議。經(jīng)陰道異位妊娠減滅術(shù)+局部MTX注射術(shù)有時不能徹底清除且存在宮內(nèi)胎兒畸形風(fēng)險[4];期待治療由于合并宮內(nèi)妊娠，血HCG、P不能如實反應(yīng)病灶的變化，而超聲診斷有時落后于血HCG的變化，有病灶破裂風(fēng)險。

本研究為回顧性分析存在一定局限性，且部分資料缺失，無法進(jìn)一步隨訪。目前研究樣本量少，在以后的研究中，將擴(kuò)大樣本量，設(shè)計多中心前瞻性隊列研究，更好的指導(dǎo)臨床。

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