王建青

痤瘡是常見的損容性皮膚病，中醫(yī)稱為“粉刺”。好發(fā)于顏面、胸背等皮脂腺分泌旺盛的部位，以粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫為主要臨床表現(xiàn)[1]。粉刺型痤瘡是以粉刺為主要表現(xiàn)，可分為黑頭粉刺和白頭粉刺，臨床多見于青少年及痤瘡初發(fā)的患者，也可見于成年患者。粉刺按病情分類屬于輕度[2]，但缺乏有效藥物治療，歐洲版痤瘡治療指南在粉刺性痤瘡?fù)庵畏桨钢锌杖绷艘痪€推薦，說明其治療困難[3]。部分粉刺層出不窮，甚至逐漸密集成片，或合并脂溢性皮炎，遷延難愈，形成難治性粉刺。筆者體會，難治性粉刺甚至較結(jié)節(jié)、囊腫更不易治療，但經(jīng)過合理的辨證論治也能明顯縮短療程，現(xiàn)將難治性粉刺辨證論治總結(jié)如下。

1 辨證要點

1.1 皮損辨證

1.1.1 首辨陰陽相對于丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等皮損，粉刺難消難發(fā)，性質(zhì)屬陰。根據(jù)粉刺數(shù)量、分布、色澤、兼夾其它皮損以及底色、病程等綜合辨證，粉刺可再分陰陽。通常粉刺少量，孤立散發(fā)，色澤鮮亮，有外發(fā)趨勢，兼夾少量紅丘疹、膿皰，病程短，為陽證。白頭粉刺較黑頭粉刺易于自行消退，為陽證。若粉刺較多，甚或密集成片，色澤暗褐，久久難發(fā)，兼有暗紅結(jié)節(jié)，病程長，為陰證。底色即粉刺附著處的面色，底色的陰陽屬性對粉刺性痤瘡的辨證尤為重要。底色清亮為陽證，底色暗沉或暗紅，“油膩污濁”若未潔面(即合并脂溢性皮炎)為陰證。如未得到有效治療或痤瘡誘發(fā)加重因素不減，灰暗底色逐漸由眉間、鼻翼兩側(cè)向額面部漫延，重者僅露眼瞼和唇周為正常膚色。陽證者，易斂、易消，易發(fā)為丘疹、膿皰，易愈，療程短。陰證者，難消、難斂、難發(fā)、難愈，療程長。

1.1.2 其次辨部位首先痤瘡主要發(fā)生于頭面部位，頭為諸陽之會，手足陽經(jīng)交會于頭面，陽氣弗郁，郁乃痤。其次顏面部痤瘡的發(fā)生、分布也有規(guī)律可循，如青少年初發(fā)粉刺時多在額、眉間、顳側(cè)；年齡較大，反復(fù)發(fā)作的多在面頰、頜下、口周散發(fā)。此外，粉刺分布不同部位，反應(yīng)相對應(yīng)臟腑有郁熱，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤”[4]，故可參考熱病先赤部位進行五臟辨證，即粉刺生在左面頰，為肝膽郁熱，生在右面頰為肺經(jīng)郁熱，以此類推。另外也可根據(jù)粉刺所在經(jīng)絡(luò)部位，按所過經(jīng)絡(luò)對應(yīng)臟腑辨證。如側(cè)面部粉刺，多與膽經(jīng)郁熱有關(guān)；環(huán)口周粉刺，多與陽明經(jīng)(胃、大腸)及沖脈凝滯相關(guān)。

1.2 整體辨證粉刺患者根據(jù)發(fā)病年齡、體型、飲食、二便、舌脈等綜合辨證，辨發(fā)病特點，辨患者體質(zhì)。青少年發(fā)病多與肝氣升發(fā)太過，或君相火旺有關(guān)，青年學生多見于平素貪涼飲冷，嗜食辛辣，肥甘厚味，晚睡早起，多思傷脾，導致脾胃失調(diào)，運化乏力，土不生金，水濕凝滯；青年后粉刺多為脾腎失調(diào)，或陰虛化熱，或寒濕凝滯，致使郁滯生痤。肥胖者多陽虛，易生痰濕；消瘦者多陰虛，易生虛熱。飲食偏嗜生冷、便秘溲赤者，多為濕熱；飲食畏寒涼、小便清長便溏者，多為寒濕不化，郁滯肌膚。

粉刺的局部辨證是重點，宜細宜祥；整體辨證是方向，宜清宜明。以上粉刺辨證方法不應(yīng)拘泥，應(yīng)相互結(jié)合靈活應(yīng)用，辨證的核心仍是“郁乃痤”，把握此要點，尋找郁在哪里，如何解郁，可執(zhí)簡馭繁[5]。

2 論治要點

2.1 郁者發(fā)之粉刺整體屬陰，由氣血凝于肌膚，陽氣弗郁，郁滯成痤。木郁達之，火郁發(fā)之，故治療宜發(fā)之散之。根據(jù)皮損屬性、部位及綜合辨證，決定外發(fā)的力度，在證候的動態(tài)變化中，恰當平衡發(fā)與消的關(guān)系，如粉刺多，丘疹、膿皰少，辨證屬陰證者，粉刺分布于額，宜“其高者，引而越之”，故多發(fā)少消，“辛、甘、淡發(fā)散為陽”，發(fā)以辛藥，方用麻黃連翹赤小豆湯；如粉刺雖多，參雜炎性丘疹、膿皰也不少，辨證屬陰中之陽，以辛涼發(fā)散之，用桑菊飲，熱多更用銀翹散。如兼有便秘、溲赤等里熱證，可選辛夷清肺飲。發(fā)的結(jié)果，或氣血調(diào)和，郁滯自解，粉刺消退；或粉刺外發(fā)為丘疹、膿皰，此種情況，皮損由陰轉(zhuǎn)陽，再以消解之法使之消退。但應(yīng)注意緩緩發(fā)之，使粉刺平穩(wěn)消退，不可升發(fā)太過，否則火借風勢，嚴重時丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰外涌，甚至成為膿腫，易留下瘢痕。

2.2 堅者消之粉刺堅實，堅者消之，治療宜消之化之。此消是與發(fā)相對而言，非獨指“八法”中之消法，包括和解、消散、清下等法。如粉刺分布于顳頰，辨證屬陰，多屬肝脾不和，可用柴胡桂枝干姜湯、四逆散、逍遙散等和解消散；辨證屬陽，多為肝膽郁熱，氣血凝滯，可用柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡清肝湯清解郁熱。粉刺分布于面中(鼻及周圍)，多屬肺脾不和，辨屬陰證者，多為脾濕不化上凝于肺，可用苓桂術(shù)甘湯、參苓白術(shù)散等溫化之；辨屬陽證者，多為肺脾積熱，可用桑菊飲、枇杷清肺飲清解之。如粉刺分布于頦，“其下者，引而竭之”，宜六味地黃丸(湯)，陰證者加煅龍骨、煅牡蠣，陽證者加黃柏。消解之法只為解郁消痤，但應(yīng)注意，不可過用苦寒，苦寒易冰伏陽氣，使郁滯更甚，粉刺內(nèi)陷或爆發(fā)。

2.3 重視養(yǎng)護脾胃粉刺的形成，是皮脂在面部的凝聚，與脾胃的運化有密切關(guān)系，故肥甘厚膩、辛辣助濕生熱之品易使其加重。同樣，有礙脾胃運化的寒涼生冷也容易使其形成。治療時，大便溏稀者慎用苦寒消導之品，縱是脾胃厚實者，因粉刺治療周期較長，也要控制苦寒藥的使用量和時間。若出現(xiàn)胃腸納食不化、痞滿撐脹或自覺胃寒、喜熱飲食等脾胃虛寒證，或面色暗沉，眼瞼發(fā)青、變暗等寒凝經(jīng)脈時，及時停藥或更換藥物，添加健脾護胃藥如蒼術(shù)、神曲、生姜、大棗等。

3 驗案舉隅

3.1李某，男，15歲。就診日期，2018年7月22日。主訴：頭面背粉刺2年?，F(xiàn)病史：李某母親描述，初起額頭發(fā)黑，起小粉刺，后順著鼻背向下延伸，遍布鼻夾兩側(cè)，現(xiàn)頦下也見少量粉刺，用硫磺皂清洗無效，曾在美容院清痘2次，因痛不可忍未再繼續(xù)。既往健康，大便2～3天一行，舌紅苔薄，脈滑。?？茩z查：沿額、鼻夾、頦正中線周圍暗褐斑，其上散在黑頭粉刺，間有少量膿皰、丘疹，鼻以上皮疹較多。中醫(yī)診斷：粉刺，辨證屬肺氣郁閉，經(jīng)絡(luò)阻塞。治應(yīng)宣肺消痤。方用辛夷清肺飲加減：辛夷6 g，枇杷葉10 g，麥冬10 g，生石膏30 g，知母10 g，梔子10 g，黃芩10 g，百合10 g，天花粉10 g，升麻6 g。7劑，水煎分早晚飯后服。外用阿達帕林凝膠，每晚1次，囑咐如有皮膚干燥，2日用一次。8月16日，患者李某及母親帶另外一名女孩來看粉刺，反饋因暑假回老家，就醫(yī)不便，上方共服21劑，皮疹大部分消退，后予院內(nèi)制劑銀苓解毒膠囊繼續(xù)鞏固2周。

按：辛夷清肺飲出自《外科正宗》，治療肺熱郁滯之鼻痔(鼻息肉)，經(jīng)臨床試驗，治療肺熱郁滯之粉刺亦效佳，方中辛夷、升麻辛散解郁，枇杷葉、生石膏、知母、黃芩、梔子清肺、胃、三焦熱，麥冬、百合、天花粉滋陰散結(jié)。

3.2趙某某，女，17歲。就診日期：2019年3月6日。主訴：面部粉刺2年?，F(xiàn)病史：開始僅額頭少量粉刺，后逐漸累及鼻根、面頰，間斷院服用消痤丸、丹參酮膠囊及中藥等，外用藥不詳，并刷果酸兩次，治療期間皮疹略有緩解，后逐漸加重，并輕微干燥瘙癢。伴口臭，白帶量多，平素多食則飽脹難消，大便不成形，每日1～2次。既往健康。舌淡紅苔薄白，脈弦滑。專科檢查：額、鼻周、面頰皮膚暗褐油膩，其上較密集白頭粉刺，少量黑頭粉刺，間有少數(shù)暗紅丘疹及膿皰，背部少量暗紅丘疹。中醫(yī)診斷：粉刺，證屬肺脾不和，水濕不化。治療應(yīng)運脾祛濕，理肺消痤。方用參苓白術(shù)散加減：丹參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炒扁豆20 g，炒山藥10 g，陳皮10 g，防風10 g，生薏苡仁20 g，杏仁10 g，枇杷葉10 g，桑白皮10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，分早晚飯前服。外用克林霉素甲硝唑搽劑，早晚各1次；背部膀胱經(jīng)部位粉刺、丘疹選擇4～6處挑治后拔罐15 min，每周1次。一周后復(fù)診，粉刺有所減少，額面部油膩暗褐明顯緩解，口臭、白帶異常均減輕。此后曾加連翹，茵陳等藥，共服藥30余劑，癥狀明顯改善，改服院內(nèi)制劑二術(shù)除濕膠囊鞏固治療。方中丹參易黨參，因黨參甘溫易助生濕熱，丹參養(yǎng)血行血，消癥散積。茯苓、白術(shù)、扁豆、山藥、陳皮、薏苡仁健脾除濕，防風、杏仁通宣理肺，枇杷葉、桑白皮清肺消痤。背部膀胱經(jīng)粉刺挑治拔罐，給郁熱以出路，引而越之。治療一月皮疹基本消退，顏面光澤如初。

3.3肖某，女，24歲。就診日期：2019年2月16日。主訴：面頸部反復(fù)起粉刺半年?，F(xiàn)病史：患者為北京某高校在讀研究生，半年前因熬夜、飲食辛辣面部起痘，后在北京某醫(yī)院服“泰爾絲”，外用夫西地酸及功效性護膚品等1個半月，面部痘疹逐漸消退。近3個月來，頜下、頸部反復(fù)起粉刺，月經(jīng)期間加重，部分成紅丘疹，疼癢不適，月經(jīng)后稍有緩解。繼續(xù)用前藥1個月，效果不明顯，遂停。平素惡冷飲食，二便調(diào)。既往有痛經(jīng)病史，嚴重時伴惡心嘔吐。本次月經(jīng)將至。舌淡，苔白水滑，脈沉弦。?？茩z查：頜下、頸兩側(cè)散發(fā)微粉刺、白頭粉刺，間有少量膿皰、丘疹。中醫(yī)診斷：粉刺，證屬肝脾不調(diào)，經(jīng)脈郁滯；治療應(yīng)調(diào)和肝脾，活血通經(jīng)。方用小柴胡湯和桂枝茯苓丸加減：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參10 g，桂枝6 g，茯苓10 g，桃仁10 g，白芍10 g，連翹10 g，甘草6 g。7劑，水煎分早晚服，月經(jīng)期間加生姜3片，大棗3枚作引，經(jīng)后去姜棗。外用玫蘆消痤膏，每日3次。2019年2月23日復(fù)診，服藥后本次月經(jīng)痛經(jīng)明顯緩解，頜下粉刺雖加重但較既往同期緩解。患者手足厥冷，口腔異味。舌淡白，苔薄白，脈滑。此為厥陰證之陽氣內(nèi)郁，化生濕熱，治療應(yīng)通陽解郁，清熱除濕，方用四逆散合桂枝茯苓丸加味：柴胡10 g，枳實10 g，白芍10 g，桂枝6 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，梔子10 g，車前子15 g，甘草6 g。7劑，水煎分早晚服。另清粉刺配合石膏倒模一次。2019年3月2日三診，粉刺明顯減輕，少量新發(fā)。上方加連翹10 g，繼服2周，皮疹消退，剩暗紅痘痕，月經(jīng)將至，曾有痛經(jīng)。舌淡苔白，脈滑。治療宜疏肝和胃，化瘀消斑。方用逍遙散加梔子、桂枝、桃仁、紅花收尾。