黃冬悅，胡正強，竺婷婷，于 凡△

(四川大學華西第二醫(yī)院：1.檢驗科;2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川成都 610041)

人體寄生蟲學是一門研究與醫(yī)學有關的寄生蟲及其與宿主關系的學科[1]。臨床檢驗科的寄生蟲學實習帶教是幫助醫(yī)學檢驗學生將掌握的人體寄生蟲學理論知識拓展到臨床實踐的橋梁，是保證和提高醫(yī)學檢驗人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本文旨在通過本科室參加國家衛(wèi)計委臨檢中心的寄生蟲學室間質(zhì)評以及美國病理家學會( CAP)的能力驗證計劃(PT)中收獲和總結的經(jīng)驗教訓，結合在人體寄生蟲學實習帶教中存在的問題進行分析和探討，現(xiàn)總結如下。

1 人體寄生蟲學傳統(tǒng)實習帶教模式存在的不足

1.1實習帶教師資力量的不足 目前相當一部分醫(yī)學院的實習基地并非教學醫(yī)院，而且大多數(shù)檢驗科的帶習教師并非固定在體液檢測崗位，本身就對人體寄生蟲學專業(yè)知識掌握不夠充分和全面。此外，帶習教師的亞專業(yè)不同，有些沒有接受過教學方法理論的學習，教學實踐經(jīng)驗嚴重缺乏，實習帶教中給學生的講解不足，照搬書本內(nèi)容，講解枯燥乏味，部分內(nèi)容學生在學校的學習中已經(jīng)學習過，但卻未能有效的將書本內(nèi)容擴展到臨床應用，造成理論與實際脫節(jié)，嚴重影響實習效果。

1.2傳統(tǒng)寄生蟲實習中標本不足 寄生蟲形態(tài)學檢驗是臨床寄生蟲病診斷的基礎，是最經(jīng)典、最直接、最有效、最經(jīng)濟的疾病診斷和鑒別診斷手段，有時甚至是診斷疾病的“金標準”，但同時寄生蟲學檢驗也非常依賴顯微鏡下對標本的觀察。這種依賴于標本的形態(tài)學檢驗，對標本的收集要求較高，其局限性也十分明顯。而一般的檢驗科對陽性標本的保存不夠完善，自身也未建立起寄生蟲的圖庫[2]，實習教師往往是恰好遇見有寄生蟲的標本才給學生進行講解，講解之后標本就處理掉不再保存，這就會導致有些學生在整個實習期結束了都可能未曾見過寄生蟲。在實習帶教期間發(fā)現(xiàn)：如果讓學生獨立在顯微鏡下觀察，往往無法很好的對標本含有的雜質(zhì)進行排除，由于寄生蟲本身結構的復雜和多樣性，學生在校期間更多學習的是寄生蟲文字方面的描述，對相似形態(tài)蟲卵的鑒別也不盡如人意，形成“只認識文字，不認識蟲子”的糟糕局面。這些是在臨床工作中可能出現(xiàn)的問題，暴露了實習學生在人體寄生蟲學臨床實踐技能方面掌握得還很不足[3]。

1.3實習單位生物安全防護的不足 寄生蟲對人體的危害包括其作為病原體引起的寄生蟲病以及作為疾病的傳播媒介兩方面，所以對寄生蟲檢測的條件提出了要求，必須為二級生物安全實驗室。一些實習單位在資質(zhì)上達不到要求，在實習帶教中對學生的生物安全防護、應用指導不足，學生在進入醫(yī)療工作環(huán)境后對生物安全實驗室的認識也不充分，反而可能導致實習生被感染寄生蟲病。針對這些問題，也為了讓學生在實習的有限時間內(nèi)更好的掌握人體寄生蟲的要點，本科室不斷完善實習帶教中的不足，培養(yǎng)學生獨立的寄生蟲分析與鑒別能力[4]，這是作為實習教學醫(yī)院應該思考并加以改進的方面。

2 人體寄生蟲實習帶教的改進對策

2.1增加帶習的師資力量 作為教學醫(yī)院，本科室一向重視臨床教學，主要負責寄生蟲檢測的體液室建立了由副高以上職稱的資深工作人員帶頭，涵蓋中級、初級技師的人才梯隊，定期對衛(wèi)生健康委員會(簡稱衛(wèi)健委)臨檢中心以及CAP回報的結果進行討論學習，總結寄生蟲形態(tài)結構的要點、難點，并對帶習教師參照ISO15189以及CAP相關要求進行嚴格的考核。每一位教師以小講課的形式對輪轉到體液室的實習學生有針對性的講解，互相交流，達到真正實習的目的。本科室不光常年接收醫(yī)學檢驗專業(yè)學生實習，同時也會“走出去”，每年派出中青年教師到學校參與教學，把臨床實習帶教中的遇到的問題和病例，學到的新方法帶到學校去，讓在校學生了解臨床的發(fā)展以及需要的人才，本科室的教師隊伍也得到提高和鍛煉，實現(xiàn)教學與臨床良好的結合。

2.2提高人體寄生蟲的檢測水平 通過參加國家衛(wèi)健委臨檢中心的寄生蟲學室間質(zhì)評，以及參加CAP的能力驗證計劃，帶習教師發(fā)現(xiàn)了自己在寄生蟲檢測方面的不足，并不斷加以改進[5]。在一次CAP的寄生蟲PT標本中，本科室漏檢過藍氏賈第鞭毛蟲包囊。為了避免再次出現(xiàn)漏檢的情況，本科室不僅購買了最新的寄生蟲形態(tài)學圖譜加強人員的學習，還將普通的光學顯微鏡更換為清晰度更高并可通過軟件截圖的照相顯微鏡。為了提高寄生蟲的陽性檢出率，還查閱文獻，在實驗室現(xiàn)有的條件下，除了生理鹽水直接涂片以外，還進行濃縮涂片，例如清水沉淀集卵法；對高度懷疑寄生蟲感染的還進行涂片染色，例如對藍氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體進行瑞氏染色，對藍氏賈第鞭毛蟲包囊進行碘染色[6]，建立自身的寄生蟲圖庫。筆者將這些改進措施寫進本科室的標準操作程序(SOP)，形成制度化操作，指導帶習教師持續(xù)改進。衛(wèi)健委臨檢中心下發(fā)的寄生蟲圖片，主要針對國內(nèi)常見的寄生蟲進行考核且只有圖片并無文字描述，反映的國際化的寄生蟲病種不全面。而CAP下發(fā)的寄生蟲PT標本則不同，每1例標本都有對應的病例，病例中包含的信息大致包括標本的來源，受感染者的基本狀況，感染后的臨床癥狀等，這也讓帶習教師從另一個角度對寄生蟲感染的國際變化趨勢有所了解，在遇到難以分辨的寄生蟲時，通過病例分析，能夠幫助帶習教師更多的考慮一些少見寄生蟲的感染，對少見、難見和較易混淆的寄生蟲的鑒別有重要的意義。例如，經(jīng)過匯總以往本科室參加的CAP的寄生蟲能力驗證計劃，發(fā)現(xiàn)闊節(jié)裂頭絳蟲卵出現(xiàn)的概率較高，由闊節(jié)裂頭絳蟲寄生于人體小腸引起的疾病，多見于亞寒帶及溫帶的湖泊水域，歐洲、北美和亞洲的一些國家，如日本、朝鮮以及菲律賓就有流行，我國東北也有少數(shù)的病例報道?？紤]到寄生蟲的PT標本是經(jīng)由美國的CAP總部制作后，通過快遞郵寄給參加該項目的各實驗室，可見在北美由闊節(jié)裂頭絳蟲所引發(fā)的感染可能較為常見。通過參加CAP寄生蟲能力驗證計劃，發(fā)現(xiàn)自身的不足，同時制定出培訓計劃，讓本科室檢驗人員寄生蟲形態(tài)的檢測能力持續(xù)獲得提升，為更好地指導學生實習打下堅實的基礎。

2.3增強學生獨立的寄生蟲檢測水平 寄生蟲實習帶教最終的目的是能讓學生將來在進入臨床工作中能夠獨立的完成檢測工作，并能對檢測報告做出解釋。在實習期間除了對學生進行寄生蟲的講解，還很重視對學生進行考試。帶習教師把過去衛(wèi)健委臨檢中心下發(fā)的圖片對學生進行考核，對考核結果進行評價，將學生錯誤的、易產(chǎn)生困惑的寄生蟲收集起來進行講解討論，增加記憶。由于本科室被批準為四川省醫(yī)學檢驗?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地，為培訓更好地培訓人體寄生蟲檢測人才，本科室總結參加CAP的寄生蟲能力驗證計劃獲得的經(jīng)驗，為了使學生掌握在實際工作中可能出現(xiàn)的問題[7]，比如，如何在含有雜質(zhì)的標本中尋找蟲卵，遇見形態(tài)上相似的蟲卵如何鑒別，發(fā)現(xiàn)少見難見的蟲卵時如何鑒定，帶習教師讓學生自己尋找標本中的寄生蟲，最后由帶習教師進行統(tǒng)一的講解指導。學生通過這些考核不僅能充分調(diào)動自主學習的意識，還使得學生在理論知識掌握、技能實踐上都得到了極大的提高[8]。

3 結 語

隨著我國國際影響力和地位的不斷提高，國際之間人員的交流會越加頻繁，出現(xiàn)在CAP的PT試驗中的寄生蟲被感染的概率也隨之增高。近幾年江蘇省和山東省輸入性瘧原蟲發(fā)病人數(shù)呈明顯上升趨勢，其中惡性瘧病例占絕大多數(shù)[9-10]；湖南等地回國人員中感染埃及和曼氏血吸蟲病的病例增多[11]；2009年2月云南省蘭坪縣旋毛蟲病爆發(fā)流行，2014年9月江蘇省發(fā)現(xiàn)我國首例輸入性非洲錐蟲病；福建及北京也發(fā)生過因食用福壽螺集體感染廣州糞類圓線蟲病的公共衛(wèi)生事件[12]。除此之外，現(xiàn)在家庭飼養(yǎng)寵物的增多，有些人畜共患寄生蟲病感染也有增多的趨勢。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，衛(wèi)生醫(yī)療水平的提高，人們對寄生蟲的重視程度逐漸下降，但是寄生蟲病依然嚴重威脅人類的健康。在目前全自動糞便分析儀等自動化儀器在臨床工作中被普遍使用，在提高工作效率的同時，也提高了檢驗結果的精密度和準確度，但與之相反的是，隨著自動化程度的提高，檢驗人員的寄生蟲形態(tài)學的辨識能力卻呈現(xiàn)下降的趨勢。臨床實習作為人體寄生蟲學習中的重要的一環(huán)，讓學生在實習期間掌握寄生蟲的形態(tài)學也顯得尤為重要。帶習教師應不斷總結經(jīng)驗，結合自身的優(yōu)勢和臨床的需要，開展一套行之有效的人體寄生蟲實習帶教的方法，不斷提高醫(yī)療教學水平，為培養(yǎng)能適應現(xiàn)代化社會的實用型醫(yī)學檢驗專業(yè)人才而努力[13]。