胡彥 李嵐 劉彤 黃文珍

(武漢市第五醫(yī)院產(chǎn)科， 湖北 武漢 430050)

近年，隨著人們生活方式的改變以及生活水平的提高，我國糖尿病病發(fā)率正逐年增加，而妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)由于對孕婦圍產(chǎn)期以及母嬰產(chǎn)生不良影響，故世界衛(wèi)生組織在1979年將其列為一個獨(dú)立的糖尿病類型[1]。GDM是指處于妊娠期的孕婦首次發(fā)生或者出現(xiàn)一定程度的糖代謝異常，是臨床上較為常見的一種妊娠期并發(fā)癥。GDM臨床上分為孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，其中妊娠期糖尿病約占80%，是患者在妊娠前只是存在潛在的糖代謝異?；蛘咛悄土空?，病癥在妊娠期出現(xiàn)；而糖尿病合并妊娠約占20%，是指孕前即有糖尿病者[2]。調(diào)查顯示，GDM的發(fā)病率存在一定程度的種族間差異，其中其在美國居民中的發(fā)病率約占7%左右，在中國由于篩選界值以及診斷方法的不同，其發(fā)病率在11%～15%左右[3]。研究[4-5]顯示，GDM的發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗存在一定的相關(guān)性，而餐后血糖以及空腹血糖是其主要的診斷指標(biāo)，兩種血糖的機(jī)制存在一定的差異，其中餐后血糖是反映患者的飲食作用，而空腹血糖是機(jī)體內(nèi)部胰島素的功能性情況。故我們探討妊娠糖尿病(GDM)高危孕婦75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(75 g OGTT)不同時點(diǎn)的血糖異常與其體重增長及圍生結(jié)局的關(guān)系，為妊娠糖尿病高危孕婦的健康分娩提供臨床參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2014年12月至2017年12月收治的245例妊娠糖尿病高危孕婦患者的臨床資料，在患者孕24～28周時給予其75 g OGTT實(shí)驗(yàn)，之后檢查其空腹、服用糖水后1h以及服用糖水后2 h 3個時點(diǎn)的血糖，正常值分別為<5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，根據(jù)其血糖異常時點(diǎn)的數(shù)量，其中1項(xiàng)異常血糖為GDMⅠ組，89例，2項(xiàng)異常血糖為GDMⅡ組96例，3項(xiàng)異常血糖為GDMⅢ組，60例，所有患者均符合妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，三組患者在年齡、孕周、糖尿病家族史以及產(chǎn)婦類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷及血糖控制標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)資料[6]

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)20～50歲之間者；(3)單胎妊娠患者；(4)患者及家屬同意，并簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎患者，有不良孕產(chǎn)史；(2)合并有心肝腎功能不全者；(3)通過人工受精或促排卵妊娠；(4)合并有甲狀腺、高血壓等相關(guān)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；(5)合并有結(jié)締組織病以及多囊卵巢綜合征病史者；(6)有吸煙酗酒等不良嗜好者；(7)有相關(guān)藥物服用史者；(8)依從性差，中途退出者。

1.3方法 (1)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定調(diào)查問卷對患者的一般資料進(jìn)行調(diào)查，其中體重指數(shù)(BMI)= 體重(kg)/身高2(m2)；(2)空腹血糖：于患者治療前后，抽取患者5 mL的空腹(至少8 h)靜脈血，離心分離，得血清，待測。采用日本的日立7600生化儀對其空腹血糖含量、餐后1 h血糖和餐后2 h血糖進(jìn)行檢測，相關(guān)葡萄糖試劑由四川邁克生物公司提供；(3)血清胰島素測定：運(yùn)用羅氏e601電化學(xué)發(fā)光免疫測定儀，并采用相配套的胰島素測定試劑盒，通過化學(xué)發(fā)光免疫夾心法對血清胰島素水平進(jìn)行測定。(4)胰島素抵抗[7]：采用穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)進(jìn)行評價(jià)，HOMA-IR=空腹胰島素(mIU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5。(5)孕期增重標(biāo)準(zhǔn)：參考2009年美國醫(yī)學(xué)會制定的相關(guān)孕期增重標(biāo)準(zhǔn)，低體質(zhì)量孕婦孕26周推薦增重6.8～10.5 kg，正常孕婦孕26周推薦增重7～9.5 kg，超重孕婦孕26周推薦增重4～7.2 kg，肥胖孕婦孕26周推薦增重2.8～5.5 kg。

2 結(jié) 果

2.1三組產(chǎn)婦血糖以及胰島素水平比較 按照GDM Ⅰ組、GDM Ⅱ組、GDM Ⅲ的順序，患者的空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、胰島素以及HOMA-IR水平逐漸升高，三組患者組間兩兩比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組產(chǎn)婦血糖以及胰島素水平比較

2.2三組產(chǎn)婦體質(zhì)量增長比較 按照GDM Ⅰ組、GDM Ⅱ組、GDM Ⅲ的順序，患者的孕前BMI水平逐漸升高，而26周時增重逐漸降低，三組患者組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組產(chǎn)婦體重增長比較

2.3三組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較 對三組患者的妊娠結(jié)局資料行卡方檢驗(yàn)，其中三組患者產(chǎn)后出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而子癇前期、胎膜早破以及宮腔感染差異不顯著差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

2.4三組產(chǎn)婦新生兒情況比較 對三組患者的產(chǎn)婦新生兒資料行卡方檢驗(yàn)，其中新生兒低血糖、新生兒黃疽以及新生兒窒息差異不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而巨大兒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組產(chǎn)婦新生兒情況比較[例(%)]

2.5患者血糖水平與體重增長及圍生結(jié)局的相關(guān)性 采用Spearman方法對患者血糖水平與體重增長及圍生結(jié)局之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，血糖水平與患者產(chǎn)后出血、巨大兒以及26周時增重呈現(xiàn)正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 患者血糖水平與體重增長及圍生結(jié)局的相關(guān)性

3 討 論

對于肥胖患者，由于其血液中含有大量的游離脂肪酸，可對胰島細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，增強(qiáng)對胰島素的分泌，胰島素水平升高，形成高胰島素血癥。而生理性胰島素抵抗主要與機(jī)體內(nèi)的皮質(zhì)激素、女性激素以及人胎盤激素等有關(guān)，是胎兒以及母體生理需要的一種胰島素抵抗[8-10]。肥胖與妊娠兩種因素共同作用，導(dǎo)致患者糖代謝發(fā)生異常。

與非妊娠期相比，正?；颊叩难谴x主要表現(xiàn)為餐后血糖相對較高，而清晨血糖較低，這是由于機(jī)體處于妊娠期時，由于胎兒和母體的生理需要會產(chǎn)生會存在諸多的胰島素低抗因素，降低機(jī)體對于胰島素的敏感性，胰島素發(fā)生分解，對其產(chǎn)生拮抗作用，降低其活性。另外在孕酮等多種激素的作用下，患者胃腸道的張力降低，平滑肌發(fā)生一定程度的松弛，食物在腸道以及胃排空的時間增加，盡管機(jī)體會產(chǎn)生相關(guān)調(diào)節(jié)，使胰島素發(fā)生代償性的分泌增加，對血糖水平有一定的控制作用，但是當(dāng)其進(jìn)食以后，會出現(xiàn)峰值偏高，同時恢復(fù)至正常水平的時間相應(yīng)延長[11]。再者，由于胎兒生長的需要，孕婦腎臟的血流量相對增加，此時葡萄糖在腎小管中的再吸收率不變，則會造成部分孕婦出現(xiàn)尿糖檢測為陽性，而空腹時，胰島素對葡萄糖的作用力加強(qiáng)，進(jìn)而形成空腹血糖相對的降低[12]。對于GDM患者血糖以及胰島素水平相對較高，而持續(xù)性的高血糖環(huán)境會導(dǎo)致體內(nèi)發(fā)生復(fù)雜的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而造成患者管腔狹窄、小血管內(nèi)皮增厚以及血管內(nèi)皮受損等障礙，容易誘發(fā)妊娠高血壓、胎膜早破、產(chǎn)后出血、羊水過多以及內(nèi)分泌紊亂等相關(guān)的不良妊娠結(jié)局，也可能會造成新生兒窒息、巨大兒以及早產(chǎn)等不良結(jié)局的發(fā)生[13]。文中顯示血糖水平與患者產(chǎn)后出血、巨大兒以及26周時增重呈現(xiàn)正相關(guān)，這是由于GDM患者血糖水平升高，造成胰島素代償性增加，引起高胰島素血癥的形成，從而增強(qiáng)胎兒的代謝，抑制胎兒肺表面活性物質(zhì)的分泌和釋放、增加機(jī)體的耗氧量，從而對肺部的成熟發(fā)育產(chǎn)生較大的影響，胎兒宮內(nèi)氧含量降低，增加新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率，嚴(yán)重時危及生命[14]；孕婦的高血糖環(huán)境，也會導(dǎo)致胎兒體內(nèi)產(chǎn)生的胰島素含量增加，在高含量的胰島素和血糖的作用下，使機(jī)體脂肪、蛋白質(zhì)以及糖原的合成增加，而糖原會進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為脂肪，并大量沉積于胎兒的組織器官中，造成巨大兒的形成。故在臨床工作中，對于肥胖以及超重的孕婦應(yīng)囑咐其適當(dāng)減重，并要時常監(jiān)測自己的血糖水平。進(jìn)行75 g OGTT試驗(yàn)，3項(xiàng)異常者，應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉，制定健康食譜，必要時可以使用胰島素加以控制血糖水平，并增加孕檢頻率；1項(xiàng)或者2項(xiàng)異常時，應(yīng)給予同等的關(guān)注，控制孕婦正常的血糖水平，對GDM患者進(jìn)行分層管理，提高防范意識，降低圍生不良結(jié)局的發(fā)生率[15]。

綜上所述，妊娠糖尿病高危孕婦血糖異常時點(diǎn)越多，血糖、胰島素水平升高，胰島素抵抗增強(qiáng)，其體重增長以及圍生不良結(jié)局的發(fā)生率也相對升高，且血糖水平與產(chǎn)婦的體重增長以及圍生不良結(jié)局呈現(xiàn)正相關(guān)。