李竑 鄭敘鋒 高潔 陳振宇 黃怡祖

(1.廣東醫(yī)學(xué)院 廣東 湛江 524003；2.瓊海市人民醫(yī)院心胸外科，海南 瓊海 571400)

B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一種神經(jīng)肽類激素，具有排鈉、利尿、擴(kuò)張血管、延緩心肌重構(gòu)等多種作用，與心血管疾病密切相關(guān)，是預(yù)測心血管事件及相關(guān)死亡的重要標(biāo)志物[1]。眾多研究[2-3]表明，BNP在心力衰竭、缺血性心肌病、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)等心血管疾病診斷、治療反應(yīng)及預(yù)后評(píng)估中有重要意義，能夠反映疾病發(fā)展進(jìn)程，其作為一種可靠的生物標(biāo)志物在心血管內(nèi)科領(lǐng)域有著廣泛應(yīng)用。然而，目前關(guān)于BNP在心臟外科手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估的報(bào)道極為少見。本研究旨在探討術(shù)前BNP對(duì)風(fēng)濕性心臟病(rheumatic heart disease，RHD)患者手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，以期為臨床風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后早期評(píng)估提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年6月至2017年6月在我院行瓣膜置換術(shù)的RHD患者60例，其中男34例，女26例；年齡38～78歲，平均(53.29±14.53)歲；術(shù)前美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York heart academy，NYHA)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)9例；手術(shù)類型：單純二尖瓣置換術(shù)25例，單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)20例，二者聯(lián)合15例；所有患者均排除心絞痛、冠心病、擴(kuò)張型心肌病等其他可致心衰的疾病。另選取同期我院健康體檢者30例為對(duì)照組，男15例，女15例；年齡35～75歲，平均(52.21±8.86)歲；兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 (1)BNP檢測：所有患者均分別于術(shù)前及術(shù)后6 h、24 h、48 h等時(shí)間點(diǎn)采集外周靜脈血2 mL，對(duì)照組于體檢時(shí)采集1次外周靜脈血，離心(3 000 r/min)留取上層血清，置于-4 ℃環(huán)境下儲(chǔ)存?zhèn)溆?。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清BNP水平，儀器由上海復(fù)旦張江有限公司提供，整個(gè)檢測操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。(2)臨床資料收集：收集所有患者臨床資料，主要包括性別、年齡、診斷、NYHA心功能分級(jí)、術(shù)前心臟超聲指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心輸出量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)]及術(shù)后多巴胺使用時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、主動(dòng)脈球囊反博(intra-Aortic Balloon Pumping，IABP)使用情況、是否有新發(fā)心律失常、是否有術(shù)后重要器官功能障礙、總住院時(shí)間、30 d內(nèi)生存情況等。定義多巴胺使用時(shí)間>3 d、呼吸機(jī)輔助時(shí)間>24 h、使用BAP、新發(fā)心律失常、術(shù)后重要器官功能障礙、總住院時(shí)間>20 d、30 d死亡為短期內(nèi)不良事件。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后血清BNP水平變化 與對(duì)照組比較，病例組術(shù)前血清BNP水平明顯升高[(232.72±71.25) pg/mL vs(33.87±5.64) pg/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在病例組，與術(shù)前相比，術(shù)后6 h血清BNP水平顯著升高至(292.58±65.87)，術(shù)后24 h達(dá)峰值，為(717.28±100.58) pg/mL ，然后顯著下降，但術(shù)后48 h仍處于較高水平，為(341.55±82.36) pg/mL。各時(shí)間點(diǎn)見間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 Pearson相關(guān)性分析顯示，血清BNP水平，術(shù)前與術(shù)后6 h、24 h、48 h均呈正相關(guān)(r=0.541、0.569、0.513，P<0.05)。

2.2術(shù)前血清BNP水平與心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，術(shù)前血清水平與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.05)，與LVEF、CO、CI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前血清BNP水平與心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3術(shù)前血清BNP與圍術(shù)期指標(biāo)的關(guān)系 血清BNP水平在術(shù)前多巴胺使用時(shí)間≤3 d與>3 d、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間≤24 h與>24 h、有與無新發(fā)心律失常、是否使用IABP、有與無術(shù)后重要器官功能障礙、總住院時(shí)間≤20 d與>20 d、死亡與非死亡組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前血清BNP與圍術(shù)期指標(biāo)的關(guān)系

2.4術(shù)前血清BNP對(duì)術(shù)后不良事件預(yù)測價(jià)值 采用ROC曲線分析術(shù)前血清BNP對(duì)術(shù)后不良事件的預(yù)測能力，結(jié)果顯示，曲線下面積為0.741，最佳臨界值為235.80 pg/mL，敏感度為62.3%，特異度為87.4%。

3 討 論

盡管RHD外科治療技術(shù)近年來取得較大發(fā)展，但其仍有較高致殘率、病死率，提高圍術(shù)期處理水平是改善患者預(yù)后之關(guān)鍵。尋找一種簡便因子預(yù)測術(shù)后不良事件發(fā)生至關(guān)重要。BNP是由心室肌細(xì)胞分泌的多肽類物質(zhì)，近年被廣泛應(yīng)用于心力衰竭、ACS等心臟疾病的輔助診斷中[4-5]。然而，目前關(guān)于RHD患者圍術(shù)期動(dòng)BNP態(tài)變化的研究仍較少見，術(shù)前BNP對(duì)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估亦鮮有報(bào)道。

本研究觀察了RHD患者圍術(shù)期血清BNP水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期血清BNP隨著時(shí)間進(jìn)行呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，術(shù)后血清BNP均較術(shù)前明顯增高，術(shù)后24 h，術(shù)后48 h出現(xiàn)降低，變化趨勢結(jié)果與其他研究報(bào)道[6]一致。筆者認(rèn)為可能與體外循環(huán)、心臟停跳、手術(shù)創(chuàng)傷等因素有關(guān)，但其具體機(jī)制有待深入研究。眾多研究證實(shí)，BNP與心衰密切關(guān)聯(lián)，其水平隨著心衰嚴(yán)重程度加重而升高[7]。有研究[8]表明，冠心病患者術(shù)前BNP水平與心功能指標(biāo)呈顯著相關(guān)，BNP能夠很好反映患者心功能狀況。簡勁峰等[9]研究顯示，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)前BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)。學(xué)者[11]研究表明，心臟瓣膜手術(shù)患者圍術(shù)期血漿BNP水平能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者心功能狀況。本研究Pearson相關(guān)性分析顯示，術(shù)前血清水平與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)，與LVEF、CO、CI呈負(fù)相關(guān)，即心功能越差，血清BNP水平越高，與上述報(bào)道類似，提示術(shù)前血清BNP檢測可作為心臟超聲檢查的重要補(bǔ)充，可成為評(píng)估RHD患者心功能狀況的直觀指標(biāo)，為手術(shù)時(shí)間選擇提供指導(dǎo)。BNP作為心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)目前仍處于研究階段。眾多研究希望證明術(shù)前BNP檢測能夠成為一種簡便、有效的RHD外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段，但證據(jù)略顯不足。有研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)前BNP水平與術(shù)后2年死亡率有明顯相關(guān)性[12]。另有研究顯示，心臟手術(shù)患者術(shù)前BNP水平>385 ng/L，往往預(yù)示著術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高[13]。學(xué)者[14]研究提示，瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前血清BNP水平與術(shù)后急性腎損傷發(fā)生密切相關(guān)，可作為危險(xiǎn)分層預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后多巴胺使用時(shí)間>3 d、呼吸機(jī)輔助時(shí)間>24 h、有新發(fā)心律失常、使用IABP、有術(shù)后重要器官功能障礙、總住院時(shí)間>20 d、死亡患者血清BNP水平分別較術(shù)后多巴胺使用時(shí)間≤3 d、呼吸機(jī)輔助時(shí)間≤24 h、無新發(fā)心律失常、未使用IABP、無術(shù)后重要器官功能障礙、總住院時(shí)間≤20 d、存活者明顯增高。提示術(shù)前血清BNP水平越高，其術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后更差，對(duì)術(shù)后管理要求更為嚴(yán)格，故對(duì)針對(duì)術(shù)前高水平血清BNP患者，臨床要做好加強(qiáng)管理的準(zhǔn)備。進(jìn)一步采用ROC曲線分析了術(shù)前血清BNP對(duì)術(shù)后不良事件的預(yù)測能力，結(jié)果顯示，曲線下面積為0.741，最佳臨界值為235.80pg/ml，敏感度為62.3%，特異度為87.4%。因此，本研究表明術(shù)前血清BNP對(duì)RHD患者手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后有較好預(yù)測能力。

綜上所述，術(shù)前血清BNP檢測可作為心臟超聲檢查的重要補(bǔ)充，其對(duì)RHD患者手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的預(yù)測價(jià)值值得肯定。